Name: Precisione emodinamica nellunità di terapia intensiva neonatale mediante ecocardiografia neonatale mirata (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-01-27T12:45:00.000+00:00
Duration: 9 min 31 s
Description: Impara l'ecocardiografia neonatale mirata per valutare l'emodinamica cardiaca nei neonati prematuri. Questo metodo consente analisi quantitative e decisioni cliniche personalizzate nelle terapie intensive neonatali.

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Il contenuto è di esclusiva responsabilità degli autori e non rappresenta necessariamente il punto di vista ufficiale del National Institutes of Health. M.M. è supportato dal National Institute on Minority Health and Health Disparities del National Institutes of Health con il numero di premio R25MD011564.
Le risorse per le cifre, i valori di riferimento e le raccomandazioni per l'allenamento sono state adattate da Ruoss et al.30, dal manuale didattico TnECHO47, dal Centro di ricerca sull'emodinamica neonatale (NHRC)48 e dall'applicazione dell'ecocardiografia neonatale mirata49.

Gli autori non hanno nulla da rivelare e nessun conflitto di interessi.

L'assistenza guidata da TnECHO è stata adottata in molte unità di terapia intensiva neonatale in aggiunta alla valutazione clinica dell'instabilità emodinamica nei neonati da parte dei neonatologi4. I programmi di formazione accreditati sono stati sviluppati in conformità con l'ASE3 del 2011 con particolare attenzione a un approccio alla formazione basato sulle competenze. La vulnerabilità unica del sistema cardiovascolare immaturo e la complessità dell'adattamento cardiova...

L'ecocardiografia neonatale mirata (TnECHO) si riferisce all'uso dell'ecocardiografia al letto del paziente per valutare longitudinalmente la funzione miocardica, il flusso sanguigno sistemico e polmonare e gli shunt intracardiaci ed extracardiaci1. Quando TnECHO è integrato con i risultati clinici, può fornire informazioni vitali nella diagnosi, nella guida degli interventi terapeutici e nel monitoraggio dinamico della risposta ai trattamenti2. La TnECHO viene spesso eseguita da neonatologi qualificati in risposta a un quesito clinico specifico con l'obiettivo di acquisire informazioni emodinamiche che possano integrare e fornire approfondimenti fisiologici sullo stato clinico dei pazienti, con conseguente cura cardiovascolare precisa3. Negli ultimi 10-15 anni, i servizi TnECHO sono stati incorporati in diverse unità di terapia intensiva neonatale terziaria (TIN) in Australia, Nuova Zelanda, Europa e Nord America, in particolare nella gestione di casi complessi ad alta criticità 4,5,6,7,8. Ad oggi, ci sono otto centri negli Stati Uniti con professionisti qualificati che forniscono servizi TnECHO e un numero crescente di centri coinvolti nella ricerca sull'emodinamica neonatale. Inoltre, l'istituzione del gruppo di interesse speciale (SIG) per l'emodinamica neonatale e TnECHO presso l'American Society of Echocardiography (ASE) rafforza la collaborazione accademica con la cardiologia pediatrica e crea una forte piattaforma politica per un'ulteriore crescita nel campo9.
La formazione in emodinamica neonatale è progettata per garantire che le persone che hanno ricevuto la formazione possano ottenere un imaging di alto livello e fornire un processo decisionale cardiovascolare completo. Nel 2011 sono state pubblicate le raccomandazioni di formazione per TnECHO, approvate dalle organizzazioni professionali europee e nordamericane3. Attualmente, più di 50 neonatologi nordamericani hanno completato la formazione formale in TnECHO; Da notare che oltre il 50% dei medici emodinamici sono considerati leader accademici emergenti nel campo, il che è un vantaggio imprevisto ma molto necessario della formazione formale. La figura 1 riassume la formazione e l'accreditamento dell'emodinamica.
Gli elementi essenziali di un servizio TnECHO includono l'accesso a un apparecchio ecocardiografico dedicato. Ciò garantisce la disponibilità immediata per l'acquisizione delle immagini e consente il follow-up longitudinale (Figura 2 e Figura 3). Il database/archivio di immagini deve includere la capacità di fornire una riproduzione immediata senza degradazione del video, report standardizzati e archiviazione a lungo termine secondo le raccomandazioni della Commissione intersocietaria per l'accreditamento dei laboratori di ecocardiografia10. Un TnECHO standard include misurazioni chiave che consentono valutazioni complete della complessa fisiologia cardiovascolare durante il periodo neonatale. Ciò include la funzione ventricolare sinistra (LV), la funzione ventricolare destra (RV), lo shunt intracardiaco (shunt a livello atriale e shunt a livello duttale), gli effetti emodinamici del dotto arterioso pervio (PDA), la pressione sistolica ventricolare destra (RVSp)/pressione dell'arteria polmonare (PA), il flusso sanguigno sistemico e polmonare, la presenza di liquido pericardico, trombi e posizione della linea centrale. La Tabella 1 mostra i termini ecocardiografici comunemente utilizzati per acquisire alcuni dei dati per queste misurazioni. La valutazione può essere eseguita sia per le indicazioni sintomatiche che per quelle basate sulla malattia. Il file supplementare 1 e la tabella 2 delineano le valutazioni ecocardiografiche neonatali complete con le misurazioni raccomandate, l'interpretazione e gli intervalli di riferimento per i neonati a termine nei primi 7 giorni postnatali.
La valutazione della funzione sistolica ventricolare sinistra è una componente chiave in quanto aiuta a delineare l'eziologia e la gestione dell'instabilità emodinamica nei neonati in condizioni critiche. La valutazione quantitativa è raccomandata in quanto la valutazione qualitativa è soggetta a variabilità tra osservatori e intraosservatori11. Il calcolo della frazione di eiezione utilizzando un metodo multipiano come il biplano di Simpson o il metodo area-lunghezza è superiore alle stime M-mode, che possono non rilevare anomalie regionali del movimento della parete ed è impreciso in presenza di appiattimento del setto12. La disfunzione diastolica ventricolare sinistra è un concetto emergente nell'emodinamica neonatale. Tuttavia, i dati rimangono limitati13.
Una valutazione della funzione del ventricolo destro è fondamentale nella vita neonatale perché il ventricolo destro è il ventricolo dominante nella circolazione transitoria e molte malattie neonatali sono associate alla patologia del cuore destro. Per un motivo analogo, nella valutazione della funzione sistolica ventricolare sinistra, la valutazione soggettiva deve essere evitata14. Tuttavia, a causa della forma insolita del ventricolo destro, della superficie altamente trabecolata e della posizione avvolta attorno al ventricolo sinistro, la misurazione della funzione del ventricolo sinistro è più difficile. Ciononostante, sono stati studiati diversi parametri quantitativi affidabili e sono stati pubblicati dati normativi15,16. La variazione frazionaria dell'area (FAC) e l'escursione sistolica del piano anulare tricuspide (TAPSE) sono due delle misure quantitative raccomandate utilizzate17.
Lo shunt intracardiaco (livello atriale e duttale) è un altro aspetto importante della valutazione ecocardiografica neonatale completa. Nella maggior parte delle situazioni, le pressioni atriali sinistre sono più elevate rispetto alle pressioni atriali destre (RA), con conseguente shunt da sinistra a destra. Tuttavia, nel periodo neonatale, uno shunt bidirezionale può ancora essere normale. Elevate pressioni di riempimento sul lato destro, specialmente in associazione con l'ipertensione polmonare (PH), devono essere prese in considerazione quando c'è uno shunt da destra a sinistra a livello atriale, ma questo non deve essere usato in modo isolato dato che la variazione della compliance/pressione ventricolare può anche influenzare la pressione atriale in vari punti durante il ciclo cardiaco.
Una valutazione del dotto arterioso pervio (PDA) dovrebbe includere la determinazione della direzione dello shunt duttale e la misurazione dei gradienti di pressione duttale, che vengono utilizzati per aiutare nelle decisioni terapeutiche. Anche una valutazione dell'arcata è importante, soprattutto quando si prende in considerazione la legatura chirurgica del PDA. La direzione dello shunt PDA riflette la differenza tra la pressione aortica e quella PA, nonché la resistenza relativa della circolazione polmonare e sistemica. Un fattore utilizzato per giudicare il significato emodinamico è la presenza di flusso retrogrado olodiastolico nell'aorta toracica o addominale discendente18. La significatività emodinamica può essere ulteriormente valutata quantificando il grado di sovraccarico di volume mediante misurazioni complete19. Sono stati pubblicati sistemi di punteggio che valutano le conseguenze surrogate del carico di volume sul cuore e dell'ipoperfusione sistemica associata allo shunt PDA, come il punteggio PDA dell'Iowa (Tabella 3)19,20,21 Il punteggio PDA dell'Iowa è stato adottato clinicamente presso l'Università dell'Iowa per migliorare l'obiettività nel determinare il significato emodinamico di uno shunt PDA. Un punteggio superiore a 6 è indicativo di un dotto arterioso pervio emodinamicamente significativo (hsPDA)19.
Nella valutazione dell'emodinamica polmonare, il valore assoluto di RVSp è stimato dalla misurazione del gradiente di rigurgito tricuspidale (TR). Il Doppler a onda continua viene utilizzato per misurare la velocità massima di rigurgito della tricuspide attraverso la valvola tricuspide, indicata come velocità di picco del rigurgito tricuspide. Per il calcolo viene in genere utilizzata una pressione AR presunta di 5 mmHg. L'RVSp viene quindi calcolato utilizzando l'equazione di Bernoulli semplificata22:
RVSp = 4 × (velocità di picco del rigurgito tricuspidale [m/s])2 + pressione RA
Occasionalmente un'alternativa, il gradiente di pressione derivato dal Doppler attraverso un PDA, viene utilizzata per il calcolo delle pressioni PA (arteria polmonare)23. Tuttavia, un getto TR è presente solo in circa il 50% dei pazienti con PH cronico 24,25,26. In queste situazioni, misurazioni come l'indice di eccentricità telesistolica (sEI), che è una misura della circolarità del ventricolo sinistro, possono indicare la pressione relativa tra i ventricoli. Questa misurazione deve essere interpretata con cautela nei pazienti con ipertensione sistemica poiché la malattia lieve può passare inosservata a causa dell'elevata pressione telediastolica del ventricolo sinistro. La Figura 4 fornisce un esempio di algoritmo e linee guida complete per la valutazione dell'ecocardiografia neonatale per l'ipertensione polmonare.
Per la valutazione della gittata sistolica del ventricolo sinistro, viene misurato un tracciato Doppler a impulsi in una vista apicale a cinque camere a livello della valvola aortica per ottenere l'integrale tempo-velocità (TVI). Questo è combinato con una misurazione del diametro dell'anulus aortico nella vista parasternale sull'asse lungo. Per stimare la produzione di BT27 viene utilizzato un calcolo con la seguente formula:
Potenza LV (mL/min/kg) = (TVI [cm] × π x [D/2]2 [cm2] × frequenza cardiaca)/peso.
Tuttavia, in presenza di un PDA, la misurazione dell'uscita ventricolare sinistra non riflette il flusso sanguigno sistemico secondario allo shunt al livello3 del PDA. Il flusso diastolico agli organi periferici mediante interrogazione Doppler dell'arteria celiaca, dell'arteria mesenterica superiore e dell'arteria cerebrale media può dare un'indicazione di un furto sistemico da parte di un PDA, ma può, alternativamente, riflettere la resistenza dell'organo, con un flusso diastolico basso o assente osservato in un contesto di alta resistenza.
TnECHO può anche essere utilizzato per aiutare a rilevare la presenza di trombi intracardiaci, liquido pericardico e il suo significato emodinamico, guidare la pericardiocentesi, nonché assistere nel posizionamento di linee arteriose periferiche, cateteri centrali inseriti perifericamente e cateteri venosi ombelicali28. Qui, per mostrare l'approccio completo per ottenere TnECHO e le informazioni emodinamiche, descriviamo il protocollo di imaging e gli elementi di un servizio TnECHO (Figura 3).

<table><tbody><tr><td>DICOM VIEWER EP</td><td>GEHealthcare</td><td>H45581CC</td><td>DICOM Viewer on MediaQuesta opzione offre la possibilità di esportare le immagini DICOM, incluso un visualizzatore DICOM, su supporti di memorizzazione (USB, DVD), per un facile accesso alle immagini dei pazienti su computer offline.</td></tr><tr><td>2D Strain</td><td>GEHealthcare</td><td>H45561WF</td><td>Strumento di misurazione EF 2D automatizzato basato sull'algoritmo di tracciamento 2D-Speckle.</td></tr><tr><td>Solo software EchoPAC* v203</td><td>GEHealthcare</td><td>H8018PF</td><td></td></tr><tr><td>Pacchetto bundle avanzato EchoPAC*</td><td>GEHealthcare</td><td>H8018PG</td><td>Advanced QScan fornisce applicazioni di imaging parametrico dedicate per la visualizzazione quantitativa della deformazione regionale delle pareti.</td></tr><tr><td>Cavo ECG Care a 3 derivazioni Multi-Link neonato DIN, AHA (3,6 m/12 piedi)</td><td>GEHealthcare</td><td>H45571RD</td><td>Cavo ECG Care a 3 derivazioni Multi-Link neonato DIN, AHA (3,6 m/12 piedi) Utilizzato insieme agli elettrocateteri neonatali H45571RJ</td></tr><tr><td>H45591AG di lavoro</td><td></td><td>miocardico.</td><td>Il lavoro miocardico regola i risultati dell'AFI (sforzo) utilizzando la pressione arteriosa sistolica e diastolica misurata immediatamente prima dell'esame ecografico . L'utilizzo della funzione Myocardial Work consente di ottenere una curva di deformazione/pressione meno dipendente dal carico e un indice di efficienza del lavoro</td></tr><tr><td>Sonda phased array 12S-D</td><td>GEHealthcare</td><td>H45021RT</td><td></td></tr><tr><td>Sonda phased array 6S-D</td><td>GEHealthcare</td><td>H45021RR</td><td></td></tr><tr><td>Gel sterile per ultrasuoni</td><td>Parker labs</td><td>PM-010-0002D</td><td>Gel sterile per la trasmissione di ultrasuoni in acqua solubile in acqua</td></tr><tr><td> scaldabiberon</td><td>Parker Labs</td><td>SKU 83-20</td><td>scaldagel ad ultrasuoni per confezione singola di gel.</td></tr><tr><td>Adattatore</td><td></td> USB wireless <td>H45591HS</td><td>Adattatore USB esterno wireless di tipo G con cavo di prolunga e hardware per il montaggio sul pannello posteriore.</td></tr><tr><td>Pacchetto console Vivid* E90 v203</td><td>GEHealthcare</td><td>H8018EB</td><td>Vivid E90 con monitor OLED v203 Console</td></tr></tbody></table>

precisione emodinamica nell'unità di terapia intensiva neonatale mediante ecocardiografia neonatale mirata

Hemodynamic Precision in the Neonatal Intensive Care Unit using Targeted Neonatal Echocardiography

L'ecocardiografia neonatale mirata (TnECHO) si riferisce all'uso di una valutazione ecocardiografica completa e di dati fisiologici per ottenere informazioni accurate, affidabili e in tempo reale sull'emodinamica dello sviluppo nei neonati malati. La valutazione completa si basa su un approccio multiparametrico che supera i problemi di affidabilità delle singole misurazioni, consente il riconoscimento precoce della compromissione cardiovascolare e promuove una maggiore precisione diagnostica e una gestione tempestiva. La ricerca guidata da TnECHO ha portato a una migliore comprensione dei meccanismi della malattia e allo sviluppo di modelli predittivi per identificare le popolazioni a rischio. Queste informazioni possono quindi essere utilizzate per formulare un'impressione diagnostica e fornire una guida personalizzata per la selezione delle terapie cardiovascolari. TnECHO si basa sul modello di consulenza esperta in cui un neonatologo, con una formazione avanzata in emodinamica neonatale, esegue valutazioni TnECHO complete e standardizzate. La distinzione dall'ecografia point-of-care (POCUS), che fornisce valutazioni limitate e brevi una tantum, è importante. La formazione in emodinamica neonatale è un programma strutturato di 1 anno progettato per ottimizzare l'acquisizione delle immagini, l'analisi delle misurazioni e le conoscenze emodinamiche (fisiologia, farmacoterapia) per supportare il processo decisionale cardiovascolare. I neonatologi con esperienza emodinamica sono addestrati a riconoscere le deviazioni dall'anatomia normale e a riferire in modo appropriato i casi di possibili anomalie strutturali. Forniamo una descrizione dell'addestramento all'emodinamica neonatale, il protocollo di imaging standardizzato TnECHO e un esempio di risultati rappresentativi dell'eco in un dotto arterioso pervio emodinamicamente significativo.

I seguenti risultati rappresentativi delineano la valutazione di un dotto arterioso pervio emodinamicamente significativo (hsPDA) come esempio dell'uso di TnECHO in ambito clinico. Come accennato in precedenza, viene eseguita una valutazione completa con misurazioni multiple per giudicare il significato emodinamico. Il punteggio PDA dell'Iowa (Tabella 3) è uno dei sistemi di punteggio adottati nell'uso clinico in quanto aiuta a quantificare le conseguenze del carico volumetrico e dell'ipoperfusione siste...

Di seguito viene presentato un protocollo per eseguire un'ecocardiografia neonatale completa da parte di neonatologi qualificati nell'unità di terapia intensiva neonatale. Le persone formate forniscono valutazioni longitudinali della funzione cardiaca, emodinamica sistemica e polmonare in un ruolo consultivo. Il manoscritto descrive anche i requisiti per diventare uno specialista in emodinamica neonatale completamente addestrato.

Precisione emodinamica nell'unità di terapia intensiva neonatale mediante ecocardiografia neonatale mirata

Targeted neonatal echocardiography (TnECHO) refers to the use of comprehensive echocardiographic evaluation and physiologic data to obtain accurate, ...

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Impara l'ecocardiografia neonatale mirata per valutare l'emodinamica cardiaca nei neonati prematuri. Questo metodo consente analisi quantitative e decisioni cliniche personalizzate nelle terapie intensive neonatali.

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