Epidemia da coronavirus / COVID-19: protezione delle vie aeree - intubazione endotracheale

COVID-19 / Coronavirus Outbreak: Protecting The Airway – Endotracheal Intubation

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Coronavirus / COVID-19 Procedures

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COVID-19 / Coronavirus Outbreak: Protecting The Airway – Endotracheal Intubation

6.5: COVID-19 / Coronavirus Outbreak: Donning Personal Protective Equipment Before Entering A Patient Room

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09:28 min

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April 29, 2023

Overview

In tempi di pandemia, il personale medico sta diventando una risorsa chiave nella lotta contro l’infezione. Per ottenere le migliori cure mediche, le tecniche e le procedure pertinenti devono essere insegnate al personale medico per ridurre il rischio di infezione. I pazienti COVID hanno spesso bisogno di ventilazione meccanica a causa dell’insufficienza respiratoria progrediente, quindi un’intubazione endotracheale diventa una procedura critica nella gestione di questi pazienti. Questa procedura ha un aumentato rischio di infezione a causa della formazione di aerosol e del lavoro con le vie aeree non protette. La sicurezza del paziente non deve essere trascurata e devono essere evitate complicazioni come l’ipossiemia e l’aspirazione. Allo stesso tempo, la protezione personale dalle infezioni è della massima importanza perché le risorse umane in una crisi pandemica devono essere preservate. Questo video mostra la procedura di intubazione endotracheale tenendo conto della protezione dalle infezioni personali.

Procedure

Gli obiettivi chiave di questo protocollo sono la riduzione della formazione di aerosol e l’induzione rapida della sequenza.

Ci sono diverse raccomandazioni critiche per questo protocollo: tenere una soglia bassa per l’intubazione precoce, utilizzare la video laringoscopia in prima linea, evitare l’ossigenoterapia ad alto flusso per ridurre la formazione di aerosol, avere il minor numero possibile di personale nella stanza e utilizzare liste di controllo per la preparazione e la procedura.

Preparare i materiali necessari al di fuori della stanza del paziente.
Offri una panoramica al team.
Equipaggiamento protettivo individuale Donn (camice, berretto, occhiali, guanti) e attrezzatura aggiuntiva per lavorare con le vie aeree aperte: maschera FFP3 / N-95, visiera e un secondo paio di guanti.
Collegare i doppi filtri al ventilatore e controllare i punti di connessione dei tubi del ventilatore.
Informare il paziente sulla procedura in sospeso e ottenere il consenso.
Ottenere il monitoraggio emodinamico (ECG, SpO2, NBP).
Ottimizzare la posizione del paziente e i requisiti di intubazione elevando la parte superiore del corpo.
Testare l’unità di aspirazione.
Test di accesso venoso (minimo 2).
FERMA l’intero team: segui un principio di 10 secondi per 10 minuti (discutere problemi, opinioni, fatti, piani) e una lista di controllo del processo.
Interrompere l’apporto di ossigeno (lasciare la cannula nasale O₂ in posizione) e rimuovere la maschera di protezione del paziente.
Posizionare la maschera respiratoria e stringerla con entrambe le mani.
Avviare_l’apporto di ossigeno attraverso la cannula nasale O 2 a 3 litri/min.
Iniziare la pre-ossigenazione con FiO₂ 1.0 con il ventilatore (CPAP senza supporto di pressione, PEEP 5 mbar) per 3-5 minuti.
Controllare l’emodinamica e preparare i vasopressori per l’ipotensione.
Somministrare rapidamente anestetici e rilassanti muscolari e attendere almeno 45 secondi. Questo viene fatto per ottenere buone condizioni di intubazione e per garantire che il paziente non tossire durante l’intubazione.
Interrompere l’apporto di ossigeno attraverso la cannula nasale, quindi arrestare il ventilatore.
Rimuovere la maschera respiratoria e posizionarla in modo sicuro accanto al paziente.
Eseguire l’intubazione endotracheale utilizzando la video laringoscopia per evitare di avvicinarsi troppo alle vie aeree non protette. Blocca il bracciale non appena il tubo è in posizione.
Collegare il ventilatore con l’unità di aspirazione chiusa integrata.
Controllare i siti di connessione dei tubi del ventilatore.
Avviare il ventilatore.
Verificare il corretto posizionamento del tubo con capnografia e auscultazione.
Rimuovere la cannula nasale O₂
Fissare il tubo endotracheale.
Rimuovere un paio di guanti esterni.
Inserire il sondino nasogastrico.

In caso di vie aeree inaspettatamente difficili, i dispositivi sopraglottici delle vie aeree sono preferiti alla ventilazione della maschera a causa del minor rischio di formazione di aerosol. Tutto il materiale necessario necessario per una via aerea difficile deve essere collocato al di fuori dell’area contaminata e deve essere garantito un rapido accesso a un assistente aggiuntivo.

Carissimi colleghi. Gli obiettivi dell’intubazione precoce nei pazienti COVID-19 con insufficienza respiratoria sono sia di prevenire l’aerosolizzazione dei fluidi del tratto respiratorio sia di evitare l’intubazione in condizioni di emergenza.

Deve essere mantenuta una soglia bassa per l’intubazione precoce dei pazienti COVID-19 e deve essere utilizzata un’induzione a sequenza rapida modificata con intubazione videolaringoscopica. La terapia di ventilazione ad alto flusso o non invasiva deve essere evitata e, se non possibile, utilizzata per il più breve periodo di tempo.

Anche l’intubazione in fibra ottica dovrebbe essere evitata a causa del rischio di aerosolizzazione. Tutte le attrezzature necessarie per l’intubazione vengono preparate al di fuori della stanza del paziente.

La squadra dovrebbe essere mantenuta al numero minimo di personale necessario per eseguire la procedura. In genere, questo consisterebbe in un medico intubante, un medico con supervisione
che gestisce anche il sistema cardiovascolare, un infermiere o un assistente del reparto operativo per azionare il ventilatore e un secondo infermiere o professionista del reparto operativo per applicare gli agenti anestetici e fornire attrezzature per l’intubazione.

Inoltre, ci dovrebbe essere un corridore assegnato ad aspettare fuori dalla stanza. Nel caso in cui siano necessarie attrezzature o materiali aggiuntivi, una lista di controllo dell’intubazione, che è fatta su misura da ogni ospedale in base alle loro risorse, sarà ora eseguita dal secondo medico e sarà chiaramente comunicata al team.

Il carrello delle vie aeree è posizionato all’esterno della stanza in modo che tutte le potenziali e necessarie attrezzature per le vie aeree siano rapidamente disponibili. Ciò include i dispositivi delle vie aeree sopraglottiche, come le vie aeree a maschera laringea e le vie aeree tracheali a doppio lume esofageo. Anche il team di tracheostomia EMT su chiamata dovrebbe essere contattabile e il numero di telefono noto.

Vengono testate le porte di collegamento del ventilatore preparato. È collegato un filtro HME
tra il pezzo a Y e la maschera respiratoria. Il paziente viene informato della procedura di anestesia e intubazione al fine di ottenere il consenso informato.

Il monitoraggio completo dei segni vitali deve essere effettuato e il tono ECG attivato. L’ambiente di lavoro deve essere ottimizzato. Assicurati che ci sia abbastanza spazio intorno al letto. Il cuscino viene rimosso e il paziente posizionato in posizione frontale. Il sistema di aspirazione deve essere completamente
funzionale con il catetere di aspirazione attaccato e nel raggiungere la distanza del medico intubante. Il paziente deve avere un minimo di due cannule endovenose, che vengono testate prima dell’intubazione.

Prima di iniziare la procedura, il team deve seguire un principio di 10 secondi per 10 minuti in cui i fatti, la pianificazione procedurale, le potenziali complicazioni e i ruoli del team sono chiariti e le domande in sospeso possono essere risolte. Il secondo medico legge e garantisce inoltre che le raccomandazioni nella lista di controllo della protezione delle vie aeree nei pazienti COVID-19 siano sufficientemente completate. La procedura può iniziare una volta chiarito tutto.

L’apporto di ossigeno alla cannula nasale è disattivato. La maschera protettiva del paziente è stata quindi rimossa. La maschera respiratoria viene posizionata e tenuta direttamente sulla bocca e sul naso del paziente con una tecnica C-grip. Non appena la maschera è ermetica, l’ossigeno viene fornito attraverso la cannula nasale ad una portata di 3 litri al minuto. Il ventilatore è impostato su una modalità CPAP senza supporto di pressione e con un PEEP di 5 e FI02 di 1. Il paziente deve essere pre-ossigenato per un totale di tre-cinque minuti.

Nel frattempo, lo stato cardiovascolare del paziente viene monitorato e, se necessario, viene avviata la terapia con catecolamine. Ora, i cinque minuti sono finiti. Nel contesto di una rapida induzione di sequenza, tutti gli agenti anestetici vengono applicati rapidamente. Lo scopo è quello di raggiungere uno stato di anestesia rapido e profondo senza suscitare un riflesso della tosse o singhiozzo. Ci sarà una pausa di 45 secondi dopo l’applicazione di rilassanti muscolari.

L’apporto di ossigeno sulla cannula nasale viene interrotto. Tuttavia, la cannula nasale viene lasciata al suo posto. Anche il ventilatore è in pausa. La maschera respiratoria viene appesa di lato o posta in una capsula renale accanto alla testa del paziente e tenuta dall’assistente posizionato vicino al ventilatore.
L’intubazione sarà ora tentata attraverso la videolaringoscopia e con un tubo endotracheale con un bougie pre-posizionato all’interno. È importante mantenere la massima distanza possibile tra il medico intubante e il paziente.

Dopo la rimozione del bougie, il bracciale del tubo endotracheale deve essere bloccato rapidamente per prevenire l’aerosolizzazione. L’assistente stacca la maschera respiratoria dal circuito respiratorio e la inserisce, a sua volta, in un piatto renale. Un sistema di aspirazione chiuso è collegato al circuito respiratorio e una volta eliminate eventuali perdite, la ventilazione può essere continuata.

La posizione del tubo è confermata attraverso la capnografia e l’auscultazione. La contaminazione può essere
minimizzato avendo uno stetoscopio dedicato per ogni paziente, che viene lasciato dal letto del paziente. Ora, la cannula nasale viene tagliata e rimossa. Il tubo endotracheale viene quindi fissato. Il primo paio di guanti viene rimosso e smaltito.

Ora, un sondino nasogastrico dovrebbe essere inserito e la sua posizione controllata e quindi fissata. Secondo le procedure, gli algoritmi delle vie aeree difficili sono ben consolidati e sono rilevanti anche nei pazienti COVID-19. Il carrello delle vie aeree o di emergenza è pre-preparato con tutte le attrezzature potenzialmente necessarie e viene posizionato all’esterno della stanza del paziente.

Un corridore assegnato viene messo a disposizione per passare qualsiasi attrezzatura alla squadra intubata. Le vie aeree sopraglottiche, come un tubo laringeo, dovrebbero essere utilizzate all’inizio dell’algoritmo. Questo perché il potenziale di perdita o aerosolizzazione delle goccioline del tratto respiratorio è inferiore rispetto alla ventilazione della maschera a sacco attraverso una normale maschera respiratoria. Se è necessario un secondo tentativo di intubazione, è possibile applicare la pressione cricotiroidea. Se un ulteriore
è richiesto un tentativo, quindi il secondo medico del team può eseguirlo.

La considerazione precoce della necessità di personale aggiuntivo o di assistenza tecnica è importante in quanto indossare dispositivi di protezione individuale richiede molto tempo. Se è necessaria una via aerea chirurgica, come una tracheotomia di emergenza, i colleghi EMT devono essere informati tempestivamente. L’estubazione deve essere effettuata da un team di due individui con dispositivi di protezione individuale completi.

La prima persona si trova accanto al ventilatore. Il secondo allenta il nastro di fissaggio del tubo endotracheale e aziona il sistema di aspirazione chiuso. Il paziente viene ventilato con un FI02 di 1.0 prima dell’estubazione e con un PEEP di 5. Il ventilatore viene messo in standby immediatamente prima dell’estubazione. Il paziente deve quindi essere aspirato continuamente mentre il tubo endotracheale viene accuratamente rimosso.

Il sistema respiratorio non può in nessun punto essere scollegato. Sul paziente viene posizionata una maschera respiratoria aderente che copre la bocca e il naso e devono essere monitorati tutti i segni vitali con particolare attenzione alla funzione respiratoria.

Grazie.

Transcript

Dearest colleagues. The aims of early intubation in COVID-19 patients with respiratory failure are both to prevent aerosolization of respiratory tract fluids and avoid intubation under emergency conditions.

A low threshold for early intubation of COVID-19 patients should be held and a modified rapid sequence induction with videolaryngoscopic intubation utilized. High-flow or non-invasive ventilation therapy should be avoided, and if not possible, used for the shortest period of time.

Fiber optic intubation should also be avoided due to risk of aerosolization. All necessary equipment for intubation is prepared outside of the patient’s room.

The team should be kept to the minimal number of personnel required to carry out the procedure. Typically, this would consist of one intubating doctor, a doctor with oversight who also manages the cardiovascular system, a nurse or operating department assistant to operate the ventilator, and a second nurse or operating department practitioner to apply the anesthetic agents and supply intubation equipment.

Additionally, there should be a runner assigned to wait outside of the room. In case additional equipment or materials are needed, an intubation checklist, which is tailor-made by every hospital according to their resources will now be carried out by the second doctor and will be clearly communicated to the team.

The airway trolley is placed outside of the room so that all potential and necessary airway equipment is quickly available. This includes supraglottic airway devices, such as laryngeal mask airways and esophageal tracheal double-lumen airways. The on-call EMT tracheostomy team should also be contactable and the telephone number known.

The connecting ports of the prepared ventilator are tested. An HME filter is connected between the Y-piece and the respiratory mask. The patient is informed of the anesthesia and intubation procedure in order to attain informed consent.

Complete vital sign monitoring is to be carried out and the ECG tone switched on. The working environment must be optimized. Ensure enough space is around the bed. The pillow is removed, and the patient positioned in a head-up position. The suction system must be fully functional with the suction catheter attached and in reaching distance of the intubating doctor. The patient should have a minimal of two intravenous cannulas, which are tested prior to intubation.

Before beginning the procedure, the team must follow a 10 second for 10 minute principle where facts, procedural planning, potential complications, and team roles are clarified and outstanding questions can be answered. The second doctor also reads and ensures that the recommendations in the airway protection checklist in COVID-19 patients is sufficiently completed. The procedure may begin once everything is clarified.

The oxygen supply to the nasal cannula is turned off. The patient’s protective mask then removed. The respiratory mask is placed and held directly on the patient’s mouth and nose with a C-grip technique. As soon as the mask is airtight, oxygen is provided through the nasal cannula at a flow rate of 3 liters per minute. The ventilator is set to a CPAP mode without pressure support and with a PEEP of 5 and FI02 of 1. The patient should be pre-oxygenated for a total of three to five minutes.

Meanwhile, the patient’s cardiovascular state is monitored, and if required, catecholamine therapy initiated. Now, the five minutes are over. In the context of a rapid sequence induction, all anesthetic agents are rapidly applied. The purpose is to achieve a rapid and deep state of anesthesia without eliciting a cough reflex or hiccup. There will be a 45-second pause after the application of muscle relaxants.

The oxygen supply over the nasal cannula is stopped. However, the nasal cannula is left in place. The ventilator is also paused. The respiratory mask is either hung to the side or placed in a kidney dish next to the patient’s head and held by the assistant positioned near the ventilator. Intubation will now be attempted through videolaryngoscopy and with an endotracheal tube with a pre-positioned bougie within. It is important to maintain as much distance as possible between the intubating doctor and the patient.

After the removal of the bougie, the endotracheal tube cuff must be blocked quickly to prevent aerosolization. The assistant detaches the respiratory mask from the breathing circuit, and places this, in turn, in a kidney dish. A closed suction system is attached to the breathing circuit and once any leaks are eliminated, ventilation can be continued.

The tube position is confirmed through capnography and auscultation. Contamination can be minimized by having a dedicated stethoscope for each patient, which is left by the patient’s bed. Now, the nasal cannula are cut and removed. The endotracheal tube is then fixed. The first pair of gloves are removed and disposed of.

Now, a nasogastric tube should be inserted and its position checked and then fixed. Per the procedures, difficult airway algorithms are well established and are also relevant in COVID-19 patients. The airway or emergency trolley is pre-prepared with all potentially necessary equipment and is placed outside of the patient room.

An allocated runner is made available to pass any equipment on to the intubated team. Supraglottic airways, such as a laryngeal tube should be utilized early on in the algorithm. This is because the potential for leakage or aerosolization of respiratory tract droplets is lower than when compared to bag mask ventilation through a normal respiratory mask. If a second intubation attempt is required, then cricothyroid pressure can be applied. If a further attempt is required, then the second doctor from the team may carry this out.

Early consideration of the need for additional personnel or technical assistance is important as donning of personal protection equipment requires significant time. If a surgical airway is necessary, such as an emergency tracheotomy, then EMT colleagues must be informed early on. Extubation should be carried out by a team of two individuals with full personal protection equipment.

The first person stands next to the ventilator. The second loosens the endotracheal tube fixation tape and operates the closed suction system. The patient is ventilated with an FI02 of 1.0 prior to extubation and with a PEEP of 5. The ventilator is placed on standby immediately prior to extubation. The patient must then be continuously suctioned whilst the endotracheal tube is carefully removed.

The breathing system may not at any point be disconnected. A tight-fitting respiratory mask is placed on the patient covering the mouth and nose, and all vital signs with particular attention to the respiratory function must be monitored.

Thank you.

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COVID-19 Numero 159