Epidemia da coronavirus / COVID-19: come eseguire una broncoscopia
In tempi di pandemia, il personale medico sta diventando una risorsa chiave nella lotta contro l'infezione. Per ottenere le migliori cure mediche, le…
Le indicazioni per eseguire una broncoscopia devono essere molto rigorose, cioè per aspirare secrezioni, atelettasia aperta o in situazioni di vie aeree bloccate. Non deve essere usato come procedura di routine nei pazienti COVID-19 per scopi diagnostici o per raccogliere campioni.
- Tutti i materiali devono essere preparati e testati prima di entrare nella stanza del paziente.
- Indossare indumenti protettivi personali (camice, berretto, occhiali, guanti) e attrezzatura aggiuntiva per lavorare con le vie aeree aperte: maschera FFP3 / N-95, visiera, secondo paio di guanti.
- Se possibile, spiegare il processo al paziente e ottenere il loro consenso.
- Controllare il monitoraggio emodinamico e attivare il QRS-Sound del monitor.
- Pre-ossigenato con FiO2 1.0.
- Adattare i parametri del ventilatore per la procedura (ad es. ventilazione controllata dal volume), comprese le impostazioni di allarme.
- Controllare l'unità di aspirazione e collegare un connettore a punta di dito.
- Posizionare il monitor per broncoscopia sul comodino opposto per garantire una visione diretta verso il monitor.
- Indossa camici e guanti sterili e posiziona una copertura sterile sul paziente. La procedura deve essere eseguita nel modo più asettico possibile per evitare un'infezione polmonare batterica.
- Preparare i materiali necessari e posizionarli sull'area sterile. Preparare il broncoscopio, collegare il tubo di aspirazione al broncoscopio con una trappola di secrezione tra di loro e riempire tre siringhe da 20 ml con lo 0,9% di NaCl sopra il minispike.
- Indurre o approfondire l'anestesia e considerare il rilassamento muscolare.
- FERMA l'intera squadra: segui un principio di 10 secondi per 10 minuti (discutere problemi, opinioni, fatti, piano).
- Inserire un bloccante per morsi con doppi guanti e rimuovere il paio di guanti esterni dopo l'inserimento.
- Applicare lubrificante e agente antiappannamento al broncoscopio.
- Arrestare il ventilatore e tenere il tubo endotracheale in posizione da un assistente.
- Passare a un pezzo angolare per broncoscopia e inserire il broncoscopio nel pezzo angolare e nel tubo di respirazione.
- Avviare la ventilazione.
- Far avanzare il broncoscopio mentre si orienta verso gli anelli di supporto tracheali e ispezionare entrambi i polmoni uno per uno. Si dovrebbe prestare attenzione alla vulnerabilità di contatto della mucosa, delle secrezioni e del sangue. Se necessario, le secrezioni possono essere mobilitate e aspirate per ottimizzare la vista.
- Per eseguire un lavaggio bronchiale, inserire 10 ml di NaCl allo 0,9% nel tratto respiratorio profondo e aspirare il lavaggio in una trappola di secrezione per ulteriori diagnosi. La trappola di secrezione deve essere sigillata e scambiata se sono necessarie più sonde.
- Al termine dell'esame, arrestare il ventilatore.
- Rimuovere il broncoscopio e riattaccare l'unità di aspirazione chiusa.
- Controllare il collegamento dei tubi del ventilatore prima di iniziare la ventilazione.
- Avviare la ventilazione, eseguire una manovra di reclutamento per ridurre l'atelettasia e regolare le impostazioni del ventilatore.
- Eseguire un'ecografia polmonare o una radiografia del torace per escludere complicazioni come gli pneumotorace.
- Smaltire i materiali e preparare i raccoglitori di campioni per il trasferimento in laboratorio per ulteriori diagnosi.
L'indicazione per la broncoscopia nei pazienti COVID-19 deve essere rigorosamente definita e deve essere eseguita solo in caso, ad esempio, di aspirazioni, atelettasia o trasferimento delle vie aeree, non di routine per scopi diagnostici.
Riduci al minimo il team al solo personale essenziale. Normalmente, questo sarebbe composto da un esaminatore e due assistenti. Tutte le attrezzature necessarie devono essere preparate all'esterno della stanza del paziente. Con i pazienti infetti deve essere utilizzato un broncoscopio monouso e un monitor appropriato.
Entra nella stanza del paziente indossando dispositivi di protezione individuale. Ciò include una maschera FFP3, occhiali e visiera protettivi e guanti raddoppiati. Ottenere il consenso del paziente spiegando la procedura intrapresa.
Tutti i segni vitali devono essere monitorati in modo continuo e appropriato. L'altoparlante del tracciato ECG deve essere acceso. Il paziente sarà preossigenato con un FI02 di 1,0. Ciò dovrebbe essere effettuato anche nei pazienti sottoposti a trattamento di ossigenazione extracorporea a membrana.
Le impostazioni del ventilatore devono ora essere adattate. In genere, viene selezionata una modalità di ventilazione a volume controllato con allarmi e limiti di pressione appropriati. Il catetere di aspirazione deve essere acceso e la punta del dito chiusa.
Il monitor del videobroncoscopio deve essere posizionato direttamente di fronte e di fronte all'esaminatore. La broncoscopia viene eseguita in condizioni asettiche o igieniche. Devono essere stesi un paio di guanti sterili e un camice sterile. In queste circostanze eccezionali, la zona sterile deve essere preparata direttamente sul paziente anestetizzato. Infine, tutte le apparecchiature sterili devono essere collocate nella zona sterile.
Il broncoscopio monouso sarà ora pronto per l'uso. Questo, a sua volta, è collegato a il monitor da un assistente. Il catetere di aspirazione è collegato al raccoglitore del campione e, a sua volta, alla porta di aspirazione del broncoscopio.
Infine, il sistema viene testato. Tre siringhe di lavaggio da 20 millilitri devono essere riempite con 0,9 percentuale di cloruro di sodio in condizioni sterili e posato lateralmente. Subito dopo, il paziente verrà messo in uno stato anestetico più profondo, compreso il blocco neuromuscolare.
Prima di iniziare la procedura, il team seguirà un principio di 10 secondi per 10 minuti, in base al quale i fatti, la pianificazione procedurale, le potenziali complicazioni e i ruoli del team possono essere chiariti. e le domande in sospeso possono trovare risposta. La procedura può iniziare una volta chiarito tutto.
Un assistente, mentre indossa due paia di guanti, posiziona il blocco del morso. Un pezzo laterale del blocco del morso viene tagliato per prevenire la lussazione del tubo endotracheale. Il primo paio di guanti viene quindi rimosso e smaltito. L'antiappannamento viene spruzzato sulla punta del broncoscopio e il lubrificante idrosolubile sul tubo di inserimento del broncoscopio.
La funzione del ventilatore viene messa in pausa per iniziare la broncoscopia. Questo è chiaramente verbale ha comunicato con il team. Il sistema di aspirazione chiuso viene staccato e sostituito con una valvola broncoscopica adattata. Il piccolo lembo di copertura della valvola broncoscopica adattata è ora aperto.
Un assistente tiene il tubo endotracheale in orientamento rispetto alla linea mediana del paziente. Questo deve essere conservato per l'intera procedura. Il broncoscopio viene inserito attraverso la valvola broncoscopica aperta adattata nel tubo endotracheale. Qui, è avanzato ulteriormente.
Il tubo endotracheale viene lavato e viene mobilizzato con la secrezione e successivamente aspirato. Il broncoscopio può ora essere ulteriormente avanzato dopo l'eliminazione di qualsiasi secrezione. Una volta visualizzata la carena, è possibile ottenere l'orientamento del broncoscopio rispetto alla cartilagine tracheale, come si vede in questo video.
Qui possiamo vedere che il polmone destro ha un accumulo di secrezione. Questo deve essere lavato e aspirato prima che il polmone possa essere ulteriormente esaminato. Ora, il passaggio è gratuito. La carena può essere vista e il polmone destro può essere esaminato. Possiamo orientare facilmente l'immagine del broncoscopio, ancora una volta, rispetto alla cartilagine tracheale posizionata anteriormente.
Passo dopo passo, esaminiamo il lobo superiore destro a ramificazione precoce, il lobo medio destro e il lobo inferiore destro. Devono essere valutati lo stato visivo della mucosa, la sua vulnerabilità, eventuali secrezioni e/o sanguinamenti. La mucosa è spesso molto fragile nei pazienti COVID-19. Il pus è prevedibile, soprattutto in caso di una superinfezione da batteri.
Quando necessario, può essere effettuato un lavaggio broncoalveolare profondo con 10 millilitri di cloruro di sodio allo 0,9%. È necessario eseguire un ritardo di 30 secondi prima di eseguire l'aspirazione intermittente con brevi intervalli fino a quando il raccoglitore del campione non viene riempito con 10 millilitri di aspirato.
Qui, questo viene eseguito nel polmone destro. Vengono utilizzati rispettivamente il lavaggio da separare mediante lobi polmonari e raccoglitori di campioni separati. Durante la sostituzione dei raccoglitori di campioni, è importante ridurre al minimo l'aerosolizzazione dell'aspirato. I connettori vengono staccati inizialmente dal catetere di aspirazione, poi dal broncoscopio, e questi sono a loro volta collegati tra loro.
Nei pazienti COVID-19, dovrebbero essere acquisiti tre piuttosto che due raccoglitori di campioni per facilitare la diagnosi. Il polmone sinistro sarà ora esaminato, a partire dalla carena. Anche i lobi sinistri del polmone vengono esaminati in sequenza.
Ecco il lobo superiore e, infine, il lobo inferiore. Viene effettuato anche il lavaggio broncoalveolare. Per ottenere campioni per citologia, è possibile effettuare un terzo lavaggio. Infine, il broncoscopio deve essere reverso fuori dal polmone sinistro. A questo punto, come durante l'intera procedura, è importante monitorare la fragilità delle mucose attraverso il contatto. Questo si verifica spesso in casi virali infezioni da COVID-19.
Ora, il broncoscopio è invertito e la posizione del tubo endotracheale confermata. Il ventilatore viene messo in pausa per completare la procedura di broncoscopia. Il broncoscopio viene ora rimosso dal tubo endotracheale. La valvola broncoscopica adattata viene sostituita con un sistema di aspirazione chiuso. Tutti i collegamenti nel circuito di ventilazione devono essere controllati.
Infine, il ventilatore viene acceso e, se necessario, le impostazioni del ventilatore vengono adattate. I raccoglitori di campioni sono ora chiusi con un tappo bianco contrassegnato con adesivi di laboratorio e inseriti in un sacchetto contrassegnato per essere inviati, a loro volta, alla virologia e alla microbiologia. Il broncoscopio monouso e tutti i materiali rimanenti devono essere smaltiti.
Mille Grazie.
View the full transcript and gain access to JoVE Science Education videos
Q1: When should bronchoscopy be performed in COVID-19 patients?
Bronchoscopy indications in COVID-19 patients must be strictly limited to clinical necessity, such as aspirations, atelectasis, or airway relocation. It should not be performed routinely for diagnostic purposes alone. This restriction minimizes aerosol generation and reduces infection risk to medical staff while maintaining patient safety during respiratory care.
Q2: What personal protective equipment is required before entering a COVID-19 patient's room for bronchoscopy?
Healthcare providers must wear an FFP3 mask, protective glasses and visor, and doubled-up gloves when donning personal protective equipment before entering a patient room. This comprehensive protection is essential due to the high aerosol generation risk during bronchoscopy procedures in COVID-19 patients.
Q3: How should the team be organized for a COVID-19 bronchoscopy procedure?
The team should be minimized to essential personnel only, typically consisting of one examiner and two assistants. All required equipment must be prepared outside the patient's room before entry. This streamlined approach reduces unnecessary exposure and maintains procedural efficiency while limiting infection transmission risk.
Q4: What ventilator settings and pre-oxygenation protocol are used during COVID-19 bronchoscopy?
Patients are pre-oxygenated with an FiO2 of 1.0 before the procedure begins. Volume-controlled ventilation mode with appropriate alarms and pressure limits is selected. The ventilator is paused during bronchoscope insertion and removal. These settings optimize oxygenation while protecting the airway during the procedure.
Q5: Why are multiple specimen collectors used during COVID-19 bronchoscopy?
Three specimen collectors rather than two are obtained during COVID-19 bronchoscopy to aid diagnosis. Separate collectors are used for each lung lobe, and bronchoalveolar lavage is performed with 10 milliliters of 0.9% sodium chloride per site. This approach enables comprehensive diagnostic sampling while minimizing aerosolization during specimen collection exchanges.
Q6: What precautions should be taken when examining the airways in COVID-19 patients?
The mucous membrane in COVID-19 patients is often very fragile and vulnerable to bleeding. Pus is expected, especially with bacterial superinfection. Careful monitoring of mucous membrane fragility through gentle contact is essential throughout the procedure. Secretions must be lavaged and suctioned before advancing the bronchoscope to prevent tissue trauma.
Q7: How should specimen collectors and equipment be handled after bronchoscopy?
Specimen collectors are closed with white tops marked with laboratory stickers and placed in marked bags for virology and microbiology transport. The single-use bronchoscope and all remaining materials must be disposed of immediately. All ventilation circuit connections are checked before resuming ventilation to ensure system integrity.