6: Epidemia da coronavirus / COVID-19: come eseguire il posizionamento prono completo nei pazienti con COVID

1. Preparare i materiali necessari per il posizionamento prono, compresi pezzi di schiuma grandi e piccoli. Utilizzare quattro grandi quadrati di schiuma per assemblare due grandi rotoli di schiuma. Un grande rotolo di schiuma deve essere posizionato sotto la parete toracica anteriore e il secondo è posto sotto il bacino. Circa sette pezzi più piccoli vengono utilizzati per sostenere le mani, le ginocchia e la testa. Ogni pezzo viene tagliato in base alle dimensioni. Quando si assemblano i rotoli, è importante fissarli il più vicino possibile ai bordi, senza compromettere la struttura. Usando un bisturi, dovresti anche fare ritagli aggiuntivi per il seno nelle pazienti di sesso femminile. In alternativa, è possibile utilizzare cuscini e coperte.
2. Il posizionamento prono deve essere effettuato con dispositivi di protezione individuale completi, inclusa una maschera protettiva FFP3, in quanto vi è un alto rischio di disconnessione del circuito respiratorio. I dispositivi di protezione individuale devono essere indossati al di fuori della stanza del paziente.
3. Assemblare una squadra di quattro persone:
   • Un assistente alla testa per fissare la colonna vertebrale C, il tubo endotracheale e i cateteri centrali.
   • Un secondo assistente posizionato dal ventilatore. Sono responsabili dei rotoli di schiuma e dovrebbero anche mantenere una panoramica dei parametri vitali del paziente.
   • Un terzo assistente posizionato dal busto e accanto ai perfusori endovenosi.
   • Un quarto assistente posizionato al bacino e alle gambe, a distanza di raggiungere i farmaci iniettabili per via endovenosa.
   • Un quinto assistente è facoltativo. Di solito sono richiesti in pazienti trattati con ECMO o ECLS o pazienti adiposi.
   
   NOTA BENE: Ai fini della chiarezza in questo video, e nonostante la sua necessità in contesti di vita reale, non viene mostrato un sistema di aspirazione chiuso.
4. Quindi, preparare il paziente. Fissare il tubo endotracheale in modo tale da evitare lo sviluppo di ulcere da decubito e il verificarsi di estubazione accidentale. Fissare il tubo gastrico e controllarlo per evitare qualsiasi lussazione. Applicare la protezione degli occhi, come l'unguento per gli occhi di dexpantenolo. Aspirare eventuali secrezioni nella cavità oro- e naso-faringea.
5. Preossigenare il paziente con un FiO₂ di 1.0.
6. Se necessario, approfondire l'anestesia con l'uso di rilassanti muscolari.
7. Monitorare lo stato emodinamico del paziente e ottimizzare se necessario.
8. Ottimizza le condizioni rimuovendo il cuscino del paziente e posandolo in piano.
9. Quando si tenta qualsiasi forma di posizionamento prono, il paziente viene in genere girato nella direzione del ventilatore. In questo caso, in direzione sinistra.
10. Allentare i tubi del circuito respiratorio e posarli sulle braccia del primo assistente. Questo assistente coordinerà e comunicherà anche la manipolazione del paziente a tutto il team.
11. Spostare il paziente sul bordo del letto opposto al ventilatore, in questo caso verso destra.
12. Scollegare e allontanare il cavo di monitoraggio e la linea arteriosa. Se l'unità di telemetria è posizionata sul lato opposto del letto al ventilatore, i cavi possono essere lasciati attaccati. Non dimenticare di rimuovere gli elettrodi ECG.
13. Raddrizzare il braccio del paziente più vicino al ventilatore e, con i palmi rivolti verso il corpo, metterlo a contatto con i glutei.
14. Rotolare il paziente su questo braccio.
15. Avere l'assistente sul lato del ventilatore per rendere disponibili i due rotoli di schiuma. Allontanare il paziente dal ventilatore e posizionare i rotoli di schiuma in linea con le spalle e il bacino. È importante che il paziente non sia posato sul telaio del letto per evitare piaghe da defici e lesioni.
16. Portare il paziente in una posizione laterale di 90° rivolta verso il ventilatore.
17. Una volta controllati tutti i tubi e i cavi, il paziente può essere completamente prono posizionato. Controllare la posizione del paziente e, se necessario, fare in modo che gli assistenti su entrambi i lati del paziente ottimizzino il posizionamento. Il primo assistente deve rimanere alla testa del paziente in ogni momento per proteggere la colonna vertebrale C, il tubo endotracheale e i cateteri centrali.
18. Attaccare i nuovi elettrodi ECG sul paziente e collegare e collegare tutti i dispositivi di monitoraggio pertinenti.
19. Ruota leggermente la testa e posizionala, facendo attenzione a garantire che le orecchie, il naso e le carotidi siano liberi e senza pressione. I pezzi più piccoli di schiuma possono essere utilizzati e regolati per aiutare con il posizionamento individuale del paziente.
20. Posare le braccia accanto al corpo e tamponare eventuali cannule venose.
21. Sostieni la parte inferiore delle gambe su un grande cuscino e posiziona le ginocchia sulla schiuma. Si noti che il corretto posizionamento del seno e dei genitali è particolarmente importante.
22. Infine, rivedere la posizione endotracheale attraverso l'auscultazione con lo stetoscopio assegnato.
23. A seconda dei risultati clinici, il paziente può rimanere in questa posizione fino a 24 ore.

Carissimi colleghi, la posizione prona è una parte fondamentale della terapia dell'ARDS, in quanto consente la ventilazione di un'area polmonare più ampia e, quindi, migliora lo scambio gassoso. Il posizionamento prono è una componente fondamentale della gestione dei pazienti COVID-19. Per la terapia di posizionamento prono sono necessari i seguenti materiali.

Sia i pezzi di schiuma grandi che quelli piccoli vengono utilizzati quando si posiziona prono un paziente. Usa quattro grandi quadrati di schiuma per assemblare due grandi rotoli di schiuma. Un ruolo viene utilizzato per essere posizionato sotto la parete toracica anteriore e il secondo viene posizionato sotto il bacino.

Circa sette pezzi più piccoli vengono utilizzati per sostenere le mani, le ginocchia e la testa. E ognuno viene tagliato in base alle dimensioni. Quando si assemblano i rotoli, è importante fissarli il più vicino possibile ai bordi senza compromettere la struttura.

Usando un bisturi, dovresti anche fare ulteriori ritagli per il seno nelle pazienti di sesso femminile. In alternativa si possono utilizzare cuscini e coperte. Il posizionamento prono deve essere effettuato con dispositivi di protezione individuale completi, compresa una maschera protettiva FFP3, poiché esiste un alto rischio di disconnessione del circuito respiratorio.

I dispositivi di protezione individuale saranno indossati all'esterno della stanza del paziente. Il team è composto da quattro persone. Un assistente alla testa per fissare la colonna vertebrale a C, il tubo endotracheale e i cateteri centrali.

Il secondo assistente è posizionato vicino al ventilatore. Sono responsabili dei rotoli di schiuma e dovrebbero anche mantenere una panoramica dei parametri vitali del paziente. Il terzo assistente è posizionato vicino al busto e accanto ai perfusivi endovenosi.

Il quarto assistente è posizionato sul bacino e sulle gambe ed è a portata di mano dei farmaci iniettabili per via endovenosa. Un quinto assistente è facoltativo. Di solito sono necessari nei pazienti trattati con ECMO o ECLS o nei pazienti adiposi.

Ai fini della chiarezza in questo video e nonostante la sua necessità in contesti di vita reale, non viene mostrato un sistema di aspirazione chiuso. Il paziente sarà ora preparato. Il tubo endotracheale è fissato in modo tale da evitare lo sviluppo di ulcere da decubito e anche l'estubazione accidentale.

Il sondino gastrico deve essere fissato e controllato per evitare lussazioni. Deve essere applicata una protezione per gli occhi. Questo può essere sotto forma di unguento per gli occhi al dexpantenolo.

Qualsiasi secrezione nella cavità orale o nasofaringea verrà aspirata. Il paziente sarà preossigenato con una FiO2 di 1,0. Se necessario, l'anestesia verrà approfondita, compreso l'uso di miorilassanti.

Lo stato emodinamico del paziente deve essere monitorato e, se necessario, ottimizzato. Le condizioni possono essere ottimizzate rimuovendo il cuscino del paziente e stendendolo sul letto. Quando si tenta qualsiasi forma di posizionamento prono, il paziente viene in genere girato nella direzione del ventilatore, in questo caso, in direzione sinistra.

I tubi del circuito respiratorio vengono allentati e posati sulle braccia del primo assistente. Questo assistente coordina e comunica anche la manipolazione del paziente a tutto il team. Il paziente viene spostato sul bordo del letto opposto al ventilatore, in questo caso verso destra.

Scollegare e allontanare il cavo di monitoraggio e la linea arteriosa. Se l'unità di telemetria è posizionata sul lato opposto del letto rispetto al ventilatore, i cavi possono essere lasciati attaccati a discrezione dell'utente. Ai fini di questo film, il camice del paziente non verrà rimosso.

Non dimenticare di rimuovere gli elettrodi ECG. Ora il braccio del paziente più vicino al ventilatore è raddrizzato. E con i palmi rivolti verso il corpo, vengono posti a contatto con i glutei.

Il paziente può, a sua volta, essere fatto rotolare su questo braccio. L'assistente sul lato del ventilatore mette a disposizione i due rotoli di schiuma. Ora il paziente viene allontanato dal ventilatore e i rotoli di schiuma vengono posizionati in linea con le spalle e il bacino.

È importante che il paziente non sia sdraiato sul telaio del letto, al fine di evitare piaghe da decubito e lesioni. Il paziente viene ora fatto rotolare in una posizione laterale di 90 gradi rivolta verso il ventilatore. Una volta controllati tutti i tubi e i cavi, il paziente può essere completamente posizionato in posizione prona.

La posizione del paziente viene controllata e, se necessario, ottimizzata dagli assistenti su entrambi i lati del paziente. Il primo assistente rimane sempre alla testa del paziente per proteggere la colonna vertebrale, il tubo endotracheale e i cateteri centrali. Applicare i nuovi elettrodi ECG al paziente e collegare e collegare tutti i dispositivi di monitoraggio pertinenti.

La testa è leggermente ruotata e posizionata. Tuttavia, è necessario prestare attenzione per garantire che le orecchie, il naso e le carotidi siano libere e senza pressione. I pezzi di schiuma più piccoli possono essere utilizzati e regolati per facilitare il posizionamento individuale del paziente.

Le braccia sono adagiate vicino al corpo e le eventuali cannule venose sono imbottite. La parte inferiore delle gambe è sostenuta da un grande cuscino e le ginocchia sono posizionate su schiuma. Il corretto posizionamento del seno e dei genitali è particolarmente importante.

Infine, rivedere la posizione del tubo endotracheale attraverso l'oscillazione con lo stetoscopio assegnato. A seconda dei risultati clinici, il paziente può rimanere in questa posizione per un massimo di 24 ore. Mille Grazie.