Risoluzione dei problemi relativi all'acquisizione di immagini FoCUS: posizionamento del paziente, manipolazione del trasduttore e ottimizzazione delle immagini

L'ecografia cardiaca focalizzata consente ai medici di eseguire esami ecografici orientati ai problemi al letto del paziente per rispondere a domande cliniche in tempo reale. Il processo è rapido, pragmatico e ripetibile in ambito clinico. Le implicazioni di questo esame sono applicabili a tutto lo spettro della malattia critica perché fornisce informazioni per aiutare nella valutazione clinica della funzione cardiaca, dello stato dei fluidi e di altre caratteristiche emodinamiche.

A dimostrare questa procedura saranno i dottori Adam Gottula e Suhas Devangam, colleghi medici, e la dottoressa Jessica Koehler, medico di facoltà presso il mio istituto. Inizia mettendo il paziente in posizione supina. Se c'è difficoltà a ottenere l'immagine dell'asse lungo parasternale, posizionare il paziente sul lato sinistro ed estendere il braccio sopra la testa.

Posizionare il trasduttore ad un angolo obliquo tra il terzo e il quinto spazio intercostale della regione parasternale, con il marcatore del trasduttore che punta verso la spalla destra del paziente. Visualizza il ventricolo destro, il ventricolo sinistro, l'atrio sinistro, la valvola mitrale, il tratto di efflusso ventricolare sinistro, la valvola aortica e l'aorta toracica discendente. Quindi visualizzare l'apertura e la chiusura simultanee delle valvole mitrale e aortica per garantire che l'immagine non venga scorciata.

Ora inizia con una profondità iniziale di circa 15-20 centimetri e regola la profondità in modo che la punta della valvola mitrale sia al centro dell'immagine e l'aorta toracica discendente sia visibile. Regolare il guadagno per massimizzare la visibilità del miocardio e della valvola mitrale e spostare il focus della regione di interesse più focalizzato a una profondità della valvola mitrale. Per ottenere questa immagine, posizionare il paziente come precedentemente dimostrato o in posizione supina.

Posizionare il trasduttore di circa 90 gradi rispetto al trasduttore nell'asse lungo parasternale. Quindi inclinare il trasduttore fino a visualizzare i muscoli papillari medi per la valutazione della messa a fuoco. Inclinare il trasduttore verso la base del cuore.

Inizia con un'immagine più profonda per identificare qualsiasi versamento pleurico. Regolare la profondità per includere l'intera profondità del ventricolo sinistro e i centimetri diffusi oltre per garantire che un versamento pericardico sia completamente visualizzato. Regola il guadagno per massimizzare la visualizzazione del setto e dei muscoli papillari.

Successivamente, regolare la messa a fuoco sui muscoli papillari. Posizionare il paziente sul lato sinistro con il braccio sinistro esteso sopra la testa. Se è presente un artefatto significativo, far espirare il paziente e trattenere il respiro per ridurre al minimo l'artefatto polmonare.

Posizionare il trasduttore nel quarto e sesto spazio intercostale lungo la linea ausiliaria anteriore sinistra, con il marcatore del trasduttore puntato verso l'ascella sinistra. Spostare il trasduttore lateralmente, mediale o coccolato per ottenere una visione ottimale delle quattro camere apicali. Se necessario, sollevare il tessuto mammario per consentire l'accesso alla sonda.

Se l'apice ventricolare sinistro non è completamente visualizzato, spostare il trasduttore lateralmente orientando il trasduttore verso la spalla destra. Nel cuore normale, l'apice del ventricolo sinistro si trova nella parte superiore e centrale del settore, il ventricolo destro è triangolare e più piccolo e il miocardio dovrebbe essere uniforme dall'apice alle valvole ventricolari atrio. Ora cattura una vista apicale a quattro camere che include entrambi i ventricoli atriali, il setto interventricolare e le porzioni laterali degli anuli tricuspidi e mitralici.

La valvola aortica e il tratto di efflusso ventricolare sinistro dovrebbero essere presenti solo in una vista apicale a cinque camere. Per migliorare l'immagine delle valvole, far scorrere il trasduttore verso l'alto o verso il basso di una nervatura e inclinare la base del trasduttore verso il basso. Se la base del trasduttore è inclinata troppo verso il basso, apparirà una vista apicale a cinque camere, inclusa la valvola aortica, e il trasduttore deve essere inclinato verso l'alto per ottimizzare la vista apicale a quattro camere.

Ruotare la base del trasduttore verso la linea mediana del paziente per ottimizzare la posizione del setto interventricolare, che dovrebbe essere presente verticalmente al centro dell'immagine. Immagine di entrambi gli atri e aumentare la profondità per includere entrambi gli atri nel punto più profondo dell'immagine e ospitare le pareti libere ventricolari sinistra e destra. Regolare il guadagno per massimizzare la visibilità, spesso con conseguente aumento dell'ecogenicità del miocardio, dell'anulus valvolare mitralico e dell'anulus valvolare tricuspide.

Regolare la messa a fuoco sulla profondità degli annuli valvolari. Vengono mostrate le immagini dell'asse lungo parasternale parasternale a ultrasuoni cardiaci focalizzati, dell'asse corto parasternale, della quattro camera apicale, della quattro camera subcostale e della vena cava inferiore. Gli aspetti stereotassici e psicomotori dell'ecografia cardiaca focalizzata richiedono ripetizione, tempo ed esperienza per raggiungere la padronanza.

L'esperienza dovrebbe includere l'esecuzione di esami su pazienti con diverso habitus corporeo in una varietà di contesti clinici. Ci sono alcuni scenari clinici in cui le limitazioni non possono essere superate. Un fornitore esperto riconoscerà le situazioni in cui l'ecografia cardiaca focalizzata non dovrebbe essere eseguita e perseguirà indagini alternative come l'ecocardiografia transesofagea o transtoracica completa.