Miotomia robotica e fundoplication parziale per acalasia

La miotomia chirurgica con fundoplicazione parziale può essere utilizzata in pazienti selezionati come trattamento definitivo per l'acalasia. Questo video mostra le fasi di una miotomia robotica e fundoplication parziale in un paziente di 30 anni con megaesofago. Posizionare un divaricatore epatico Nathanson in posizione subxifoide, al fine di elevare il lobo sinistro del fegato.

Inizia l'operazione dividendo i vasi gastrici corti, partendo dal centro della grande curvatura dello stomaco fino all'angolo del Suo. Eseguire la mobilizzazione completa del fondo gastrico, utilizzando un bisturi armonico ad ultrasuoni per liberarlo dal retroperitoneo, mentre una pinza automatica ritrae lo stomaco. Dividere il legamento gastroepatico sotto il ramo epatico del vago e sezionarlo progressivamente per identificare ed esporre entrambe le crura diaframmatiche.

Prestare attenzione a preservare il ramo epatico del vago durante questa dissezione. Posizionare un nastro intorno all'esofago, consentendo una trazione delicata. Procedere con l'isolamento dell'esofago separandolo dalla crura sinistra e destra mediante dissezione smussata.

Durante la dissezione, prestare attenzione a identificare e preservare i tronchi vagali posteriori e anteriori ed entrambe le pleure. Il tronco vagale anteriore è aderito o incorporato nella parete esofagea e il tronco posteriore si trova sullo strato di tessuto adiposo posteriore all'esofago. Mobilitare l'esofago circonferenzialmente, creando un esofago intraaddominale più lungo.

Rimuovere il cuscinetto adiposo tenendo il tessuto adiposo che si trova sopra il legamento frenoesofageo e separarlo circonferenzialmente dalla parete dell'esofago con un bisturi armonico per esporre e visualizzare meglio la giunzione gastroesofagea. Prima di eseguire la miotomia, segnare la parete esofagea con la pinza bipolare nella linea mediana anteriore dell'esofago, con un'estensione di circa sei centimetri sopra la giunzione gastroesofagea. Afferrare i bordi della miotomia e interrompere lo strato muscolare mentre si allontanano i bordi l'uno dall'altro fino all'esposizione dello strato sottomucoso.

Procedere alla miotomia con il bisturi armonico interponendo la mascella inattiva del bisturi tra lo strato sottomucoso e muscolare e attivando il grilletto per tagliare e cauterizzare. Durante questa dissezione, assicurati di separare lateralmente i bordi muscolari della miotomia, evitando così che si fondano durante la guarigione. Utilizzare una striscia di misurazione sterile per assicurarsi che la lunghezza della miotomia sia di sei centimetri sopra la giunzione gastroesofagea e tre centimetri sotto di essa.

Continuare la demarcazione e la miotomia sotto la giunzione gastroesofagea lateralmente nello stomaco mentre le fibre muscolari cambiano direzione da circolare a obliqua. Un'adeguata estensione della miotomia è fondamentale per ottenere buoni risultati postoperatori ed evitare il ripetersi della disfagia. Eseguire la riparazione dello iato con figura di otto punti, con suture di cotone 2.0.

Fare attenzione a non stringere la pausa, che può portare a disfagia postoperatoria. Procedere con la fundoplication Heller-Pinotti. Mobilitare il fondo gastrico e portarlo intorno alla parte posteriore dell'esofago per eseguire la sutura del fondo gastrico alla parete posteriore dell'esofago distale.

Eseguire punti interrotti con suture di cotone 2-0 e attaccare lo strato sieromuscolare dello stomaco allo strato muscolare dell'esofago. L'estensione della sutura dovrebbe corrispondere a quella della miotomia. Di solito, due o tre punti sono sufficienti.

Il primo punto di quella fila dovrebbe anche incorporare la pausa. Sebbene questa manovra non impedisca la migrazione della valvola, ne limita la rotazione. Resecare una striscia muscolare sulla giunzione gastroesofagea quando necessario.

Quindi, eseguire la seconda fila di suture dal fondo gastrico al bordo sinistro della miotomia. Come con la prima fila, anche il punto iniziale dovrebbe essere attaccato alla pausa. Eseguire la terza e ultima fila di suture dal fondo gastrico al bordo destro della miotomia.

Alla fine di questi passaggi, la sottomucosa esposta dell'esofago dovrebbe essere coperta dalla sierosa gastrica. Il tempo di operazione è stato di 112 minuti, con una perdita di sangue misurata di 20 millilitri. Il decorso postoperatorio è stato semplice.

Una dieta liquida è stata iniziata dopo il primo giorno di intervento chirurgico e il paziente non ha riportato disfagia. Il paziente è stato dimesso in buone condizioni il secondo giorno postoperatorio, con una dieta liquida. Il cibo morbido è stato gradualmente introdotto dopo il quinto giorno.

Il paziente non ha sviluppato complicazioni durante il follow-up. Un esofagramma di bario è stato eseguito 30 giorni dopo l'intervento chirurgico. L'esame ha mostrato un adeguato svuotamento del bario, senza ritenzione di contrasto e un aspetto normale della fundoplication.

Mentre la miotomia laparoscopica di Heller è attualmente considerata il trattamento gold standard per l'acalasia, la miotomia robotica assistita può anche essere un'alternativa di successo nelle mani di chirurghi esperti e dovrebbe essere considerata come un'opzione di trattamento fattibile, nel campo dei trattamenti minimamente invasivi, per l'acalasia.