Esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune in pazienti con una precedente storia di chirurgia delle vie biliari

Questo protocollo mira a sviluppare una procedura programmata studiando gli approcci chirurgici e i punti di riferimento anatomici dell'esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune, o LCBDE, in pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari. Un'operazione programmata basata su approcci chirurgici e punti di riferimento anatomici può aiutare ad abbreviare i tempi operativi, ridurre le complicanze, migliorare la sicurezza chirurgica e promuovere ulteriormente l'applicazione di questa tecnica. Nell'approccio del legamento rotondo epatico, separare e rilasciare le aderenze addominali lungo il legamento rotondo epatico al margine epatico inferiore del fegato e quindi all'elio epatico per esporre il dotto biliare comune o CBD.

Nell'approccio del legamento epatoduodenale anteriore, separare il duodeno dall'ilo epatico verso il basso per esporre il CBD anteriore al legamento epatoduodenale. Nell'approccio del legamento epatoduodenale destro, separare la flessione epatica del colon aderente all'ilo epatico, partendo dal lato laterale destro del legamento epatoduodenale verso il basso per esporre l'area tra lo spazio subepatico destro e il forame omentale, determinando così la posizione del CBD. Nell'approccio ibrido, combinare due o tre degli approcci dimostrati, che dipendono principalmente dalla posizione di adesione.

Se c'è adesione nel mezzo della parete addominale anteriore, utilizzare l'approccio del legamento rotondo epatico. Se l'adesione esiste nella parte anteriore e su entrambi i lati del CBD, utilizzare l'approccio del legamento epatoduodenale anteriore. Se c'è adesione nell'addome superiore destro, utilizzare l'approccio legamentoso epatoduodenale destro.

Utilizzare l'approccio ibrido se c'è un'adesione estesa nella cavità addominale. Utilizzare tutti e tre gli approcci in modo flessibile e alternativo e iniziare la separazione da vicino a lontano, da semplice a complesso e da tessuti sciolti a tessuti aderenti e densi. Identificare il peritoneo parietale e la cirrosa gastrointestinale.

Utilizzare una pinza di presa non invasiva per bloccare e tirare il tratto gastrointestinale, aderendo alla parete addominale con la tensione di trazione appropriata. Quindi, separare e rilasciare le aderenze vicino al peritoneo parietale e lontano dalla cirrosa gastrointestinale. Separare le aderenze sciolte con una dissezione smussata o bisturi ultrasonico.

Quindi, rilasciare le aderenze dense o le aderenze che coinvolgono l'intestino con le forbici per evitare danni termici. Quindi, identificare il punto di riferimento del legamento rotondo epatico. Nei pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari, ci sono spesso aderenze reciproche tra l'antro gastrico, il duodeno, il fegato e la parete addominale.

Trova il margine epatico inferiore separando le aderenze verso l'alto lungo il legamento rotondo epatico ed espongi l'antro gastrico e il duodeno. Dopo aver esposto il margine epatico inferiore attraverso il legamento rotondo epatico, separare le aderenze verso il basso lungo la superficie viscerale del fegato ed esporre ulteriormente l'antro gastrico e il duodeno. Se la lesione è inevitabile, separare le aderenze vicino al fegato secondo il principio di danneggiare il fegato piuttosto che il tratto gastrointestinale.

L'antro gastrico e il primo e il secondo segmento del duodeno tendono a salire e sigillare la prima regione ilare epatica attraverso le aderenze. Separare le aderenze verso il basso lungo la superficie viscerale del fegato dal margine epatico inferiore ed esporre l'antro gastrico e il duodeno. Quindi, abbassare l'antro gastrico e il duodeno per esporre ulteriormente il CBD.

Per esporre il CBD identificando la flessione epatica del colon, separare le aderenze tra l'omento, l'intestino e la parete addominale dell'addome superiore destro e trovare la flessione epatica del colon. Separare e abbassare la flessione epatica del colon dal margine epatico inferiore destro. Esporre il CBD separando le aderenze dallo spazio subepatico destro al forame omentale.

Per eseguire la litotomia laparoscopica con una pinza, spingere il segmento inferiore del CBD usando una pinza non invasiva e spremere le grandi pietre verso l'incisione del CBD. Rimuovere le pietre direttamente con una pinza. Per eseguire la litotomia laparoscopica tramite estrazione del cesto cieco, inserire il cesto di pietra nel CBD e aprirlo.

Quindi, tirare ripetutamente il cestello su e giù senza assistenza colodicoscopica. Rimuovere le pietre che non possono essere schiacciate verso l'incisione CBD tramite l'estrazione del cesto cieco, che riduce sostanzialmente il tempo della litotomia colodicoscopica. Per rimuovere le pietre mediante lavaggio CBD con soluzione salina, inserire un tubo di silicone nel CBD.

Utilizzare una siringa da 50 millilitri per iniettare soluzione salina nel CBD attraverso il tubo di silicone e scovare le piccole pietre. Per eseguire la litotomia colodicoscopica, inserire il colodicoscopio nel CBD e iniettare continuamente soluzione salina attraverso il canale di lavaggio del colodicoscopio. Metti il cestello di estrazione della pietra nel CBD attraverso il canale dello strumento del colodicoscopio.

Apri il cesto e poi estrai le pietre sotto la visione diretta del colodicoscopio. Un totale di 174 pazienti sono stati sottoposti con successo all'esplorazione del CBD e tre pazienti sono stati convertiti alla laparotomia a causa di emorragia intraoperatoria della parete del CBD. Il tempo medio di funzionamento è stato di circa 163,72 minuti.

La perdita media di sangue intraoperatorio è stata di circa 87,51 millilitri. E il tempo per il primo flatus era di 28,94 ore. Il volume medio di drenaggio postoperatorio era di circa 196,27 millilitri.

E la durata della degenza ospedaliera è stata di 6,93 giorni. Il tasso di complicanze postoperatorie è stato del 9,0%Ci sono stati tre casi di perdita di bile postoperatoria, un caso di sanguinamento postoperatorio, cinque casi di calcoli residui, un caso di infezione addominale e sei casi di infezione da incisione. Per risultati chirurgici di successo, è fondamentale prestare la massima attenzione durante l'esecuzione della separazione dell'adesione e dell'esposizione al CBD in base a punti di riferimento anatomici.