Gestione del processo uncinato nella duodenectomia pancreatica laparoscopica no-touch

È molto difficile evitare margini chirurgici positivi e dissezione linfonodale incompleta quando un tumore è localizzato nel processo uncinato. Questo studio introduce la gestione del processo uncinato nella duodenectomia pancreatica laparoscopica no-touch. I vantaggi di questa strategia sono quelli di garantire l'escissione sicura e completa del processo uncinato e del mesopancreas sulla base di un approccio arterioso multi-angolo.

Questa tecnica potrebbe migliorare il tasso di resezione R-zero. Per iniziare la procedura chirurgica, esaminare le superfici peritoneali e gli organi intraperitoneali per potenziali metastasi extrapancreatiche. Ottieni una migliore esposizione rimuovendo l'omento maggiore.

Quindi recidere il legamento gastrocolico per aprire il sacco minore. Usando un coltello ad ultrasuoni, sezionare il triangolo della cistifellea. Resecare e recidere l'arteria della cistifellea e il dotto cistico.

Quindi rimuovere la cistifellea e sospendere il fegato. Per esporre il legamento epatoduodenale e l'ilo. Ispezionare lo spazio tra il collo pancreatico e la vena mesenterica superiore per valutare la possibilità di resezione chirurgica.

Sospendere il colon trasverso e il suo mesentere sul lato cefalico per stabilire un'esposizione adeguata. Utilizzando l'arteria ileocolica come marcatore, aprire il mesocolon trasverso, proteggendo l'arteria ileocolica e l'arteria del colon medio. Esporre il secondo e il terzo segmento del duodeno.

Quindi, sezionare lungo il lato destro della vena mesenterica superiore e separare il secondo e il terzo segmento del duodeno dal mesocolon trasverso. Esporre il tronco principale della vena mesenterica superiore e la vena digiunale dorsale prossimale tra la vena mesenterica superiore e l'arteria mesenterica superiore. Quindi, sezionare la vena pancreaticoduodenale inferiore legata.

Per eseguire l'approccio anteriore mediano all'arteria mesenterica superiore, tirare la vena mesenterica superiore verso destra e allargare il campo operatorio. Esporre la pulsazione dell'arteria mesenterica superiore per determinarne la traiettoria. Esporre la metà destra dell'arteria mesenterica superiore.

Quindi, sezionare all'esterno della guaina arteriosa dell'arteria mesenterica superiore sul margine anteriore destro per separarla dal mesopancreas pancreatico. Successivamente, esporre i rami principali dell'arteria pancreaticoduodenale inferiore o dell'arteria digiunale lungo il lato destro dell'arteria mesenterica superiore. Per eseguire l'avvicinamento posteriore sinistro.

Posiziona l'intestino tenue sul lato destro per creare spazio tra il quarto segmento del duodeno e la vena cava inferiore. Quindi, sezionare la fascia di fusione per esporre la vena renale sinistra e stabilire lo spazio posteriore per l'arteria mesenterica superiore. Utilizzando un bisturi ad ultrasuoni, sezionare accuratamente il legamento di Treitz tra la parte iniziale del digiuno e il mesentere del colon trasverso.

Quindi, usa una cucitrice per dividere il digiuno prossimale. Successivamente, posizionare un catetere FR8 per sospendere i lati dorsali dell'arteria mesenterica superiore e della vena mesenterica superiore. Tirare il catetere verso il lato superiore destro per creare uno spazio di esposizione adeguato nella parte posteriore sinistra dell'arteria mesenterica superiore.

Ciò facilita la dissezione dell'arteria sul suo piano periavventiziale sul bordo anteriore sinistro e il suo distacco dal mesopancreas. Tracciare l'arteria mesenterica superiore fino alla radice lungo la prima arteria digiunale. Sezionare l'arteria mesenterica superiore sul suo piano periavventiziale sul margine anteriore sinistro per separarla dal mesopancreas pancreatico.

Quindi, sezionare circonferenzialmente l'arteria mesenterica superiore. Sezionare l'arteria pancreaticoduodenale inferiore legata. Se la prima arteria digiunale è coinvolta nel tumore, sacrificarla.

Separare completamente l'arteria mesenterica superiore e la vena mesenterica superiore dal processo uncinato e dal mesopancreas. Per tornare alla regione del colon superiore, prelevare il digiuno prossimale dalla dorsale dell'arteria mesenterica superiore a destra. Utilizzando un coltello ad ultrasuoni, rivela la vena gastrointestinale destra, la vena collaterale del colon destro e il tronco della vena mesenterica superiore.

Successivamente, esporre la vena del tronco gastrocolico di Henle per scollegare le sue estremità distali e prossimali sul lato destro del tronco della vena mesenterica superiore. Quindi, usando un dispositivo di cucitura, dividi lo stomaco da tre a cinque centimetri di distanza dal piloro. Esporre l'arteria epatica comune al margine superiore del collo pancreatico.

Sezionare lungo l'arteria epatica comune verso il primo ilo epatico per rivelare l'arteria epatica corretta e l'arteria gastrica destra. Quindi, recidere l'arteria gastrica destra legata. Utilizzando pinze bulldog laparoscopiche, occludere temporaneamente il dotto biliare comune separato.

Quindi, sezionare il legamento epatoduodenale. Eseguire una linfoadenectomia lungo l'arteria epatica comune, la vena porta e l'arteria epatica propria. Infine, sezionare l'arteria gastrica destra legata.

Successivamente, individuare l'arteria gastroduodenale alla giunzione dell'arteria epatica propria e dell'arteria epatica comune. Legare con cura l'arteria gastroduodenale con una sutura o una legatura 5-0 per ridurre il rischio di erosione o emorragia. Esplora il tunnel tra il collo pancreatico e la vena mesenterica superiore.

Sezionare l'arteria pancreatica dorsale legata. Posizionare due cateteri FR14 per bloccare l'afflusso di sangue al collo pancreatico per ridurre il sanguinamento. Usando le forbici, seziona il parenchima del collo pancreatico.

Suturare il punto di sanguinamento della superficie di resezione con punti di sutura 5-0. Dopo aver legato e sezionato il primo ramo sinistro della vena mesenterica superiore, sospendere la vena splenica per stabilire l'esposizione. Sezionare l'arteria del processo uncinato legata dietro la vena splenica.

Quindi, identificare e conservare l'arteria epatica destra alternativa che origina dall'arteria mesenterica superiore dall'arteria del processo uncinato. Infine, sezionare i rami della vena porta legata. Usando la manovra di Kocher, tagliare i linfatici e sezionare il duodeno dal retroperitoneo.

Resecare il tumore in situ e rimuoverlo in blocco seguendo i principi oncologici del no-touch. Usa il metodo di Childs per ricostruire il tratto digestivo. Eseguire una sutura a singolo strato con epaticodigiunostomia da un'estremità all'altra utilizzando suture riassorbibili 4-0.

Quindi, utilizzare uno stent interno per eseguire una pancreaticodigiunostomia da dotto a mucosa, end-to-side Una TAC con mezzo di contrasto eseguita su un paziente ha mostrato un tumore alla testa e il processo uncinato del pancreas I risultati dell'istopatologia hanno confermato una neoplasia mucinosa papillare intraduttale pancreatica con adenocarcinoma invasivo focale moderatamente differenziato. È importante ricordare che l'afflusso di sangue alla testa pancreatica e alla regione duodenale deve essere interrotto molto presto nella procedura. Successivamente, il tumore può essere isolato intatto e la resezione può essere eseguita in situ.