Pancreatectomia distale robotica con conservazione della milza: le tecniche di Warshaw e Kimura

Questo video illustra un approccio robotico a due casi di pancreatectomia distale con conservazione della milza. Il primo caso riguarda una donna di 36 anni che presenta i tipici sintomi addominali. La TAC rivela una lesione rotonda nel corpo pancreatico suggestiva di una neoplasia neuroendocrina.

Posizionare il paziente in posizione francese supina. Abbassare il braccio destro lungo il corpo su un supporto per le braccia e abdurre il braccio sinistro. Inclinare il tavolo operatorio di 10 gradi in anti-Tredelenburg e di 10 gradi verso destra.

Introdurre un ago di Veress sulla punta di Palmer per insufflare l'addome. Introduci quattro trocar robotiche da otto millimetri. Iniziare con l'introduzione della porta della telecamera in una linea che va dall'incrocio della linea medioclavicolare sinistra e della cartilagine costale fino all'ombelico, a circa 11 centimetri dal margine costale al livello previsto della coda pancreatica.

I trocar sono posizionati in una linea semicurva sopra l'ombelico, con una distanza di sette centimetri tra loro. Introdurre un assistente trocar tre centimetri sotto il centro dei trocar tre e quattro. Posizionare un trocar di cinque millimetri dall'area sottocostale destra per la retrazione dello stomaco e del fegato.

Agganciare il robot dalla spalla destra del paziente. Identificare il legamento gastrocolico e dividerlo con un dispositivo di sigillatura dei vasi, in modo che il sacco minore sia aperto. Introdurre il divaricatore epatico dal lato destro del paziente e ritrarre sia il fegato che lo stomaco.

Creare un tunnel retropancreatico mobilizzando il pancreas. Avviare la mobilizzazione cranialmente utilizzando una pinza robotica e il gancio cauterico e sezionare tutto il tessuto intorno al pancreas. Quindi, mobilitare caudalmente allo stesso modo.

Assicurati che il tunnel sia completo posizionando la pinza caudalmente e avanzando fino a quando non è visibile cranialmente. Identificare la vena splenica e l'arteria splenica. Posizionare un anello del vaso attorno al pancreas utilizzando una pinza robotica come mezzo di retrazione.

Passare gli anelli intorno al pancreas, intorno alla linea transassiale, attraverso il tunnel e tenere insieme l'estremità degli anelli utilizzando clip metalliche o Hem-o-lok. Sezionare il pancreas utilizzando una suturatrice lineare, eseguendo una compressione graduale per quattro minuti. Se la transezione non è completa dopo questa fase, staccare il campione utilizzando un dispositivo di sigillatura del recipiente, le forbici o il gancio per cauterizzazione.

Posizionare un anello attorno ai recipienti per facilitare la retrazione prima dell'ingresso delle cucitrici. Sezionare i vasi splenici utilizzando una cucitrice lineare. Nel caso della procedura di Warshaw, sezionare prima l'arteria splenica e poi la vena splenica.

Mobilizzare il pancreas fino all'ilo splenico. Nella procedura di Warshaw, i vasi splenici vengono sezionati nuovamente utilizzando una suturatrice o clip Hem-o-lok il più vicino possibile dietro la coda pancreatica al fine di preservare tutti i vasi collaterali tra i vasi gastroepiploici e la milza. Staccare la coda pancreatica dall'ilo della milza utilizzando il dispositivo di sigillatura dei vasi o una cucitrice.

Posizionare il campione in una sacca Endo e rimuoverlo attraverso l'incisione Pfannenstiel. Valutare le condizioni della milza prima dell'esufflazione del pneumoperitoneo. Il tempo operatorio è stato di 190 minuti con una perdita di sangue stimata di 200 millilitri.

Una raccolta postoperatoria è stata drenata per via percutanea, provocando una fistola pancreatica di grado B. Il paziente è stato dimesso il quinto giorno postoperatorio e il drenaggio è stato rimosso il giorno 22. La patologia ha rivelato un NET invasivo di grado 1, con un linfonodo regionale positivo, classificato in esso come T2N1R1.

Il secondo paziente è un uomo di 76 anni con pancreatite cronica, che presenta dolore al basso ventre sinistro da 18 mesi. La sua TAC ha rivelato un'immagine di pancreatite cronica con un dotto pancreatico dilatato nella coda, fino a sette millimetri, e calcificazioni multiple. Come mostrato in precedenza, identificare il legamento gastrocolico e dividerlo.

Quindi, introdurre il divaricatore epatico. Dopo la fase di mobilizzazione, viene introdotta la sonda ecoscopica endoscopica per identificare il dotto pancreatico dilatato e valutare la transezione parenchimale. Creare un tunnel retropancreatico mobilizzando il pancreas.

Iniziare la mobilizzazione utilizzando una pinza robotica e sezionare tutto il tessuto intorno al pancreas. Identificare i vasi splenici. Mobilizzare la vena splenica e l'arteria splenica e preservarle.

Assicurati che il tunnel sia completo posizionando la pinza caudalmente e facendola avanzare fino a quando non è visibile cranialmente. Posizionare un anello del vaso attorno al pancreas utilizzando una pinza robotica come mezzo di retrazione. Passare l'anello per circondare il pancreas attorno alla linea di resezione e tenere insieme l'estremità dell'anello utilizzando clip metalliche o Hem-o-lok.

Sezionare il pancreas utilizzando una suturatrice lineare, eseguendo una compressione graduale per quattro minuti. Se la transezione non è completa dopo questa fase, staccare il campione utilizzando un dispositivo di sigillatura del recipiente, le forbici o il gancio per cauterizzazione. Dopo la transezione del pancreas, i piccoli rami splenici posteriori al pancreas vengono accuratamente legati utilizzando clip metalliche o Hem-o-lok.

Mobilizzare il pancreas fino all'ilo splenico. Sezionare con cura tutto il tessuto intorno al pancreas utilizzando il dispositivo di sigillatura dei vasi fino a raggiungere l'ilo della milza. Staccare la coda pancreatica utilizzando il dispositivo di sigillatura dei vasi o una cucitrice.

In questa procedura è stato utilizzato un sigillatore robotizzato per vasi. Posizionare il campione in un sacchetto Endo e rimuoverlo. Introdurre un drenaggio dal lato sinistro del paziente e farlo avanzare vicino al moncone pancreatico.

Assicurarsi che il drenaggio non sia a contatto diretto con il pancreas o con i monconi dei vasi. Il tempo totale dell'operazione è stato di 180 minuti con una perdita di sangue stimata di 50 millilitri. Il paziente è stato dimesso il settimo giorno postoperatorio.

Il 18° giorno postoperatorio, il paziente si è presentato all'ambulatorio lamentando dolore al basso ventre sinistro. Una TAC rivela una raccolta di liquidi che è stata drenata per via transgastrica. L'esame istopatologico ha rivelato una pancreatite cronica atrofica senza segni di malignità.

Le modifiche della procedura includono l'uso di un secondo trocar assistente, l'introduzione del divaricatore epatico da sinistra o da destra e l'uso del dispositivo energetico da parte del chirurgo a bordo tavolo o del chirurgo robotico della console. La pancreatectomia distale robotica con conservazione della milza è una procedura fattibile e sicura in mani esperte. L'anatomia del paziente può essere cruciale per decidere la tecnica chirurgica ideale.

Per quanto riguarda il confronto tra le due tecniche, sono necessari ulteriori studi.