Name: Pancreatectomia distale robotica con conservazione della milza: le tecniche di Warshaw e Kimura (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2024-07-26T12:30:00.000+00:00
Duration: 7 min 33 s
Description: Impara la pancreatectomia distale robotica con conservazione della milza utilizzando le tecniche di Warshaw e Kimura. Questo metodo chirurgico migliora la precisione operatoria e riduce le complicanze postoperatorie.

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Gli autori non hanno riconoscimenti.

NOTA: Entrambi i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto e orale per l'utilizzo di dati medici e video operativi per scopi educativi e scientifici. Il protocollo è stato approvato dalla nostra istituzione (Amsterdam University Medical Centers).
1. Caso 1 (tecnica Warshaw)
<ol><li>Posizionamento<ol><li>Posizionare il paziente in posizione supina con le gambe divise in posizione francese.</li>
		<li>Ridurre il braccio sinistro a 90° e abbassare il braccio destro lungo il corpo.</li>
		<li>Inclinare il tavolo operatorio di 10° in posizione di Trendelenburg inversa e di 10° verso destra.</li>
	</ol></li>
	<li>Posizione dei trocar e aggancio del robot<ol><li>Introdurre un ago di Veress sulla punta di Palmers per insufflare l'addome.</li>
		<li>Introduci quattro trocar robotizzati da 8 mm (R1-4). Iniziare con l'introduzione della porta della telecamera (R3) in una linea che va dall'incrocio della linea medioclavicolare sinistra e della cartilagine costale inferiore fino all'ombelico, a circa 11 cm dal margine costale al livello previsto della coda pancreatica. NOTA: I trocar sono posizionati in una linea semicurva sopra l'ombelico con una distanza di 7 cm tra loro. R1 è posizionato nella linea ascellare anteriore destra, il trocar R2 nella linea medioclavicolare destra e il trocar R4 nella linea medioclavicolare sinistra (Figura 4).</li>
		<li>Introdurre un assistente trocar da 12 mm, 3 cm sotto la metà di R3 e R4.</li>
		<li>Posizionare un trocar da 5 mm nella zona sottocostale destra per la retrazione dello stomaco e del fegato.</li>
		<li>Agganciare il robot dalla spalla destra del paziente.</li>
	</ol></li>
	<li>Mobilizzazione<ol><li>Identificare il legamento gastrocolico e dividerlo con il dispositivo di sigillatura del vaso, in modo che il sacco minore venga aperto.</li>
		<li>Introdurre il divaricatore epatico dal lato destro del paziente e ritrarre sia il fegato che lo stomaco. NOTA: Ciò consente un'esposizione ottimale del sito chirurgico. In alternativa, utilizzare una sutura transaddominale attraverso il corpo posteriore dello stomaco per ritrarla.</li>
	</ol></li>
	<li>Resezione<ol><li>Creare un tunnel retropancreatico mobilizzando il pancreas. Avviare la mobilizzazione craniale utilizzando una pinza robotica e un gancio cauterico e sezionare tutto il tessuto intorno al pancreas. Quindi mobilizzare caudalmente. Assicurarsi che il tunnel sia completo posizionando la pinza caudalmente e facendola avanzare fino a quando non è visibile cranialmente.</li>
		<li>Identificare la vena splenica e l'arteria splenica.</li>
		<li>Posizionare un cappio intorno al pancreas utilizzando una pinza robotica come mezzo di retrazione. Passare l'anello per circondare il pancreas attorno alla linea di trassezione attraverso il tunnel e tenere insieme le estremità dell'anello utilizzando clip metalliche o Hem-o-lock.</li>
		<li>Sezionare il pancreas utilizzando una suturatrice lineare, eseguendo una compressione graduale per 4 minuti. Se la transezione non è completa dopo questa fase, staccare il campione utilizzando un dispositivo di sigillatura del recipiente, le forbici o il gancio per cauterizzazione.</li>
		<li>Posizionare un anello attorno ai recipienti per facilitare la retrazione prima dell'ingresso della cucitrice. Sezionare prima l'arteria splenica e poi la vena splenica.</li>
		<li>Mobilizzare il pancreas fino all'ilo splenico. Nella procedura di Warshaw, i vasi splenici vengono sezionati nuovamente utilizzando una suturatrice o clip hem-o-lock il più vicino possibile dietro la coda pancreatica per preservare tutti i vasi collaterali tra i vasi gastroepiploici e la milza.</li>
		<li>Staccare la coda pancreatica dall'ilo splenico utilizzando il dispositivo di sigillatura dei vasi o una cucitrice.</li>
		<li>Posizionare il campione in un Endobag e rimuoverlo attraverso un'incisione Pfannenstiel.</li>
	</ol></li>
	<li>Valutazione della milza<ol><li>Valutare le condizioni della milza prima dell'esufflazione del pneumoperitoneo. Valuta il colore della milza e cerca aree di demarcazione che suggeriscano infarti splenici.</li>
	</ol></li>
</ol>2. Caso 2 (tecnica Kimura)
<ol><li>Posizionamento<ol><li>Posizionare il paziente in posizione supina con le gambe divise in posizione francese.</li>
		<li>Ridurre il braccio sinistro a 90° e abbassare il braccio destro lungo il corpo.</li>
		<li>Inclinare il tavolo operatorio di 10° in posizione di Trendelenburg inversa e di 10° verso destra.</li>
	</ol></li>
	<li>Posizione dei trocar e aggancio del robot<ol><li>Introdurre un ago di Veress sulla punta di Palmers per insufflare l'addome.</li>
		<li>Introduci quattro trocar robotizzati da 8 mm (R1-4). Iniziare con l'introduzione della porta della telecamera (R3) in una linea che va dall'incrocio della linea medioclavicolare sinistra e della cartilagine costale inferiore fino all'ombelico, a circa 11 cm dal margine costale al livello previsto della coda pancreatica. NOTA: I trocar sono posizionati in una linea semicurva sopra l'ombelico con una distanza di 7 cm tra loro. R1 è posizionato nella linea ascellare anteriore destra, il trocar R2 nella linea medioclavicolare destra e il trocar R4 nella linea medioclavicolare sinistra (Figura 4).</li>
		<li>Introdurre un assistente trocar da 12 mm 3 cm sotto il centro di R3 e R4.</li>
		<li>Posizionare un trocar da 5 mm nell'area sottocostale destra per la retrazione dello stomaco e del fegato.</li>
		<li>Agganciare il robot dalla spalla destra del paziente.</li>
	</ol></li>
	<li>Mobilizzazione<ol><li>Identificare il legamento gastrocolico e dividerlo con il dispositivo di sigillatura del vaso, in modo che il sacco minore venga aperto.</li>
		<li>Introdurre il divaricatore epatico dal lato destro del paziente e ritrarre sia il fegato che lo stomaco. Ciò consente un'esposizione ottimale del sito chirurgico. In alternativa, utilizzare una sutura transaddominale attraverso il corpo posteriore dello stomaco per ritrarla.</li>
	</ol></li>
	<li>Ecografia intraoperatoria<ol><li>Opzionalmente, prima della transezione del pancreas, introdurre una sonda ecografica per identificare il dotto pancreatico dilatato e valutare la transezione parenchimale.</li>
		<li>Utilizzare il gancio cauteristico per delimitare la linea di transezione.</li>
	</ol></li>
	<li>Resezione<ol><li>Creare un tunnel retropancreatico mobilizzando il pancreas. Avviare la mobilizzazione craniale utilizzando una pinza robotica e un gancio cauterico e sezionare tutto il tessuto intorno al pancreas. Quindi mobilizzare caudalmente.</li>
		<li>Identificare i vasi splenici. Mobilizzare la vena splenica e l'arteria splenica e preservarle.</li>
		<li>Assicurarsi che il tunnel sia completo posizionando la pinza caudalmente e facendola avanzare fino a quando non è visibile cranialmente.</li>
		<li>Posizionare un cappio intorno al pancreas utilizzando una pinza robotica come mezzo di retrazione. Passare l'anello per circondare il pancreas attorno alla linea di trassezione attraverso il tunnel e tenere insieme le estremità dell'anello utilizzando clip metalliche o Hem-o-lock.</li>
		<li>Sezionare il pancreas utilizzando una suturatrice lineare, eseguendo una compressione graduale per 4 minuti. Se la transezione non è completa dopo questa fase, staccare il campione utilizzando un dispositivo di sigillatura del recipiente, le forbici o il gancio per cauterizzazione.</li>
		<li>Dopo la transezione del pancreas, i piccoli rami splenici posteriori al pancreas vengono accuratamente legati utilizzando clip metalliche o Hem-o-lock.</li>
		<li>Mobilizzare il pancreas fino all'ilo splenico. Sezionare con cura tutto il tessuto intorno al pancreas utilizzando il dispositivo di sigillatura dei vasi fino a raggiungere l'ilo della milza.</li>
		<li>Staccare la coda pancreatica dall'ilo splenico utilizzando il dispositivo di sigillatura dei vasi o una cucitrice.</li>
		<li>Posizionare il campione in un Endobag e rimuoverlo attraverso un'incisione Pfannenstiel.</li>
	</ol></li>
	<li>Posizionamento dello scarico<ol><li>Introdurre un drenaggio francese 18-20 dal lato sinistro del paziente e farlo avanzare vicino al moncone pancreatico. Assicurarsi che il drenaggio non entri in contatto diretto con il pancreas o con i vasi (monconi).</li>
	</ol></li>
</ol>3. Cure post-operatorie:
<ol><li>Giorno 0<ol><li>Assicurarsi che il paziente ritorni al reparto dopo aver trascorso 6 ore nella sala di risveglio.</li>
		<li>Misurare i livelli di glucosio quattro volte al giorno12.</li>
	</ol></li>
	<li>Giorno 1<ol><li>Misurare la ritenzione gastrica attraverso il sondino nasogastrico. Rimuovere il sondino nasogastrico se la ritenzione è inferiore a 300 ml.</li>
		<li>Iniziare l'alimentazione dopo la rimozione del sondino nasogastrico.</li>
		<li>Misurare i livelli di glucosio quattro volte al giorno12.</li>
	</ol></li>
	<li>Giorno 3<ol><li>Misurare i livelli di amilasi per verificare la presenza di fistola pancreatica post-operatoria se è presente un drenaggio. Se l'amilasi di scarico è <400 U/L e la produzione è < 300 ml/24 ore, rimuovere lo scarico.</li>
		<li>Misurare i livelli di proteina C-reattiva (CRP)13.</li>
	</ol></li>
	<li>Giorno 4<ol><li>Ripetere i livelli di CRP se CRP> 150 il giorno 3. I livelli di CRP devono essere inferiori del >10% rispetto al giorno 3. In caso contrario, eseguire una TAC.</li>
	</ol></li>
</ol>

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</ol>

Gli autori non hanno divulgazioni.

Le fasi critiche riguardanti la DP robotica per la conservazione della milza includono il posizionamento e l'attracco del robot, la mobilizzazione, l'ecografia intraoperatoria (se necessario), la dissezione e la gestione dei vasi splenici, la valutazione della milza e il posizionamento del drenaggio. In caso di sanguinamento incontrollabile, si consiglia la conversione in laparotomia. La valutazione della vitalità della milza deve essere eseguita prima di essugonfiare l'addome.
Le modifiche della tecnica includono l'uso di un secondo trocar assistente, l'introduzione del divaricatore epatico sul lato sinistro o destro del paziente e l'uso del dispositivo energetico da parte del chirurgo a bordo tavolo o del chirurgo robotico. Durante l'addestramento, alcune fasi della mobilizzazione possono essere inizialmente eseguite per via laparoscopica fino a raggiungere la completa familiarizzazione con la console robotica. Se la cucitrice lineare non è disponibile, è possibile utilizzare più clip Hem-o-lock o metalliche per legare i recipienti.
L'introduzione della chirurgia mini-invasiva negli ultimi anni ha reso gli approcci laparoscopici e robotici per preservare la DP della milza come opzioni chirurgiche sicure e fattibili. È stata pubblicata una recente meta-analisi di due studi randomizzati controllati15,16, che confronta la DP minimamente invasiva con la DP aperta. La meta-analisi non ha evidenziato differenze significative tra i due approcci nelle complicanze maggiori, ma una riduzione significativa della durata della degenza ospedaliera e uno svuotamento gastrico ritardato favorendo la tecnica mini-invasiva17. Il tasso di conservazione della milza nella DP minimamente invasiva varia tra il 29% e l'86%5. Tuttavia, i limiti della chirurgia robotica includono la perdita di feedback tattile, la curva di apprendimento dei chirurghi e il costo più elevato associato alla piattaforma robotica e ai materiali di consumo18.
Studi comparativi tra le due tecniche hanno affrontato esiti clinici come la sicurezza, le complicanze a breve e lungo termine, il tempo operatorio e la perdita di sangue intraoperatoria. I risultati di questi studi retrospettivi sono contrastanti, con alcuni che riportano risultati comparabili a breve e lungo termine 19,20,21 per le due tecniche, mentre altri suggeriscono che la KT è superiore a causa di un minor numero di complicanze associate alla WT (infarto splenico, splenectomia secondaria e incidenza di varici gastriche)4,22. La più recente revisione sistematica e la meta-analisi degli studi esistenti hanno concluso che, sebbene le due tecniche siano generalmente comparabili nella maggior parte degli esiti postoperatori, la KT è superiore alla WT, mostrando un'incidenza significativamente più bassa di infarto splenico (OR= 0,14, p<0,0001) e un ridotto rischio di varici gastriche (OR=0,1, p<0,0001). 23
In conclusione, la pancreatectomia distale robotica con conservazione della milza è una procedura fattibile e sicura in mani esperte. L'anatomia del paziente può svolgere un ruolo cruciale nel decidere la tecnica chirurgica ottimale. Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere in modo completo i risultati clinici comparativi delle due tecniche.

La pancreatectomia distale (DP) viene eseguita per rimuovere le lesioni benigne e maligne situate nel corpo pancreatico e nella coda. Tradizionalmente, la DP è combinata con la splenectomia1. Tuttavia, si raccomanda un approccio di conservazione della milza quando si resecano lesioni benigne e di basso grado/pre-maligne del pancreas distale per evitare complicanze a breve e lungo termine associate alla splenectomia2. Tali complicanze includono emorragie, trombocitosi, incidenti tromboembolici, ipertensione polmonare e infezione post-splenectomia (OPSI)3. Tuttavia, la conservazione della milza può portare a complicazioni come l'infarto della milza, la trombosi della vena splenica e la formazione di ascessi. La splenectomia secondaria, descritta nello 0-2% dei casi di conservazione della milza inizialmente intenzionale, è una potenziale complicanza 4,5,6,7.
La pancreatectomia distale con conservazione della milza può essere ottenuta utilizzando due diversi approcci8. Il primo approccio, la tecnica di Warshaw (WT), inizialmente descritta da Warshaw nel 1988, è una tecnica di resezione dei vasi9. Nella WT, l'arteria splenica e la vena vengono resecate e legate, e la perfusione della milza è fornita dall'arteria gastroepiploica sinistra e dai vasi gastrici corti. La seconda tecnica, un approccio di conservazione dei vasi descritto da Kimura (KT) nel 199610, prevede la legatura dei piccoli rami splenici posteriori al pancreas preservando l'arteria e la vena splenica. Recentemente, una terza alternativa che preserva la milza con la scarificazione della vena splenica e la conservazione dell'arteria splenica è stata proposta da Kim et al.11. L'anatomia del paziente gioca un ruolo cruciale nella decisione dell'approccio da seguire. La tecnica Kimura è più fattibile quando i vasi splenici si trovano in posizione extra-pancreatica. Tuttavia, se i vasi splenici non possono essere separati dalla superficie posteriore del pancreas, viene eseguita la tecnica di Warshaw. Anche i risultati e gli incidenti intraoperatori possono alterare il piano operativo iniziale.
Qui, presentiamo due casi di pancreatectomia distale robotica con conservazione della milza. I dettagli sui pazienti sono descritti di seguito.
La prima paziente è una donna di 36 anni che presenta sintomi addominali atipici. È stata sottoposta a una tomografia computerizzata (TC) che ha rivelato una lesione rotonda di 26 mm nel corpo pancreatico senza dilatazione del dotto pancreatico e senza coinvolgimento vascolare (Figura 1). La diagnosi differenziale originale comprendeva un tumore neuroendocrino (NET) e una milza accessoria dovuta all'aumento della lesione. Di conseguenza, il paziente è stato sottoposto anche a scintigrafia con scintigrafia con eritrocita denaturata termicamente marcata con tecnezio-99m (99mTc), che è risultata negativa per la splenosi. Una tomografia a emissione di positroni (PET) ha rivelato un'espressione fortemente elevata del recettore della somatostatina nella lesione (Figura 2). Sulla base di questi risultati, è stata determinata un'indicazione per una pancreatectomia distale con preservazione della milza robotica. A causa dell'anatomia del paziente e della vicinanza dei vasi splenici alla superficie posteriore del pancreas, l'approccio di Warshaw è stato considerato più adatto.
Il secondo paziente è un uomo di 76 anni affetto da pancreatite cronica, che lamenta dolore al basso ventre sinistro da 18 mesi. Non è stata riportata alcuna storia di pancreatite acuta o uso eccessivo di alcol. Inizialmente, è stato sottoposto a una colonografia TC a causa di sintomi gastrointestinali inferiori riportati. La scansione non ha mostrato alcun reperto patologico nel colon, ma ha descritto un sospetto calcolo ostruttivo nel pancreas distale con un dotto pancreatico principale dilatato focalmente. L'ecografia endoscopica (EUS) ha confermato la diagnosi di pancreatite cronica, ma ha anche trovato una lesione sospetta per un tumore papillare. Tuttavia, la patologia dell'agoaspirato (FNA) ha rivelato un adenoma di basso grado. La sua TAC più recente ha rivelato un'immagine di pancreatite cronica con un dotto pancreatico dilatato nella coda fino a 7 mm e una brusca transizione tra la coda e il corpo del pancreas. Erano presenti anche calcificazioni grossolane multiple (Figura 3). Il paziente è stato programmato per una pancreatectomia distale robotica con preservazione della milza. L'anatomia del paziente ha favorito la scelta della tecnica Kimura, in quanto i vasi splenici si trovavano in posizione extra-pancreatica.

<table><tbody><tr><td>Arietta V70 Ultrasound</td><td>Hitachi-Il</td><td></td> <td>sistema ad ultrasuoni.</td></tr><tr><td>Trasduttore ecografico robotico</td><td>Hitachi</td><td>L43K</td><td>Utilizzato per l'ecografia laparoscopica intraoperatoria.</td></tr><tr><td>Divaricatore epatico Cobra Diamond-Flex</td><td>CareFusion</td><td>89-6216</td><td>Retrazione del fegato per un'esposizione ottimale del sito chirurgico.</td></tr><tr><td>Console chirurgica da Vinci</td><td>Intuitive Surgical</td><td>SS999</td><td>Utilizzato per controllare il robot chirurgico.</td></tr><tr><td>Carrello di visione da Vinci</td><td>Intuitive Surgical</td><td>VS999</td><td>Il carrello di visione ospita tecnologie avanzate di visione ed energia e fornisce comunicazioni attraverso i componenti del sistema da Vinci.</td></tr><tr><td>da Vinci Xi</td><td>Intuitive Surgical</td><td>K131861</td><td>Il robot chirurgico: 'carrello laterale del paziente'.</td></tr><tr><td>Endoscopio da Vinci Xi con telecamera, 8 mm, 30 gradi</td><td>Intuitivo</td><td>470027</td><td>chirurgico La telecamera del robot da Vinci.</td></tr><tr><td>Video-laparoscopio rigido ENDOEYE, 10 mm, 30 gradi</td><td>Olympus</td><td>WA50042A</td><td>Per vedere all'interno della cavità intra-addominale.</td></tr><tr><td>ENDOWRIST Pinze bipolari fenestrate</td><td>470205 chirurgico intuitivo</td><td></td><td>Utilizzato per la dissezione e la coagulazione.</td></tr><tr><td>CESOIE A CALDO ENDOWRIST</td><td>Intuitivo</td><td>470179</td><td>chirurgico Utilizzato per il taglio e la coagulazione.</td></tr><tr><td>ENDOWRIST Gancio per cauterizzazione permanente</td><td>470183 chirurgico intuitivo</td><td></td><td>Utilizzato per la coagulazione.</td></tr><tr><td>ENDOWRIST PROGrasp Forceps</td><td>470093 chirurgico intuitivo</td><td></td><td>Utilizzato per la dissezione.</td></tr><tr><td>Punta Dolphin LigaSure 37cm</td><td>Medtronic</td><td>LS1500</td><td>Utilizzato per la sigillatura e la divisione dei vasi.</td></tr><tr><td>Applicatore di clip Endo Clip per autosutura 5 mm</td><td>Covidien</td><td>176620</td><td>Applicatore di clip</td></tr><tr><td>ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler</td><td>Ethicon</td><td></td><td>Cucitrice chirurgica motorizzata con tecnologia della superficie di presa</td></tr></tbody></table>

pancreatectomia distale robotica con conservazione della milza: le tecniche di warshaw e kimura

Robotic Spleen-Preserving Distal Pancreatectomy: The Warshaw and Kimura Techniques

La pancreatectomia distale con conservazione della milza offre un approccio chirurgico alternativo alla pancreatectomia distale tradizionale combinata con la splenectomia per rimuovere lesioni maligne benigne e di basso grado nel pancreas distale, evitando le complicanze associate alla splenectomia. Questa procedura può essere eseguita sia resecando e legando i vasi splenici (tecnica Warshaw) sia conservandoli (tecnica Kimura). Attualmente, l'uso diffuso della chirurgia minimamente invasiva ha stabilito gli approcci laparoscopici e robotici per la pancreatectomia distale con conservazione della milza come opzioni valide e sicure per il trattamento di tali condizioni. Il nostro protocollo mira a descrivere come le tecniche di Warshaw e Kimura di pancreatectomia distale con conservazione della milza possano essere eseguite roboticamente. La prima paziente è una donna di 36 anni con un tumore neuroendocrino (NET) nel corpo pancreatico che ha subito una pancreatectomia distale con conservazione della milza con la legatura dei vasi splenici (WT). Il secondo paziente è un uomo di 76 anni affetto da pancreatite cronica che presenta una dilatazione del dotto pancreatico principale nella coda del pancreas e che è stato sottoposto a pancreatectomia distale con conservazione della milza con un approccio di conservazione dei vasi (KT).

Per il paziente sottoposto alla tecnica Warshaw (Paziente 1), il tempo totale dell'operazione è stato di 190 minuti con 200 ml di perdita di sangue. Non è stato posizionato alcuno scarico. Sul terzo e quarto POD, è stata misurata la proteina C-reattiva, mostrando un trend non decrescente. Pertanto, è stata eseguita una TAC che ha rivelato una raccolta di liquido ipodenso di circa 5 cm che è stata drenata per via percutanea utilizzando un catetere a spirale francese da 10. Il fluido conteneva amilasi alta (24.109 U/L, Gruppo di studio internazionale sulla fistola pancreatica di grado B). Il paziente è stato dimesso con il POD 5. Una volta che l'amilasi di drenaggio si è normalizzata sul POD 22, è stata rimossa. La patologia ha rivelato un NET invasivo di grado 1 (numero di mitosi 0 per 2mm2, proliferazione di Ki67: 2%), con il 100% di cellule tumorali positive per cromogranina e sinaptofisina e 1 linfonodo regionale positivo (stazione 11p) che lo classificava come T2N1R1 (il margine posteriore era di &lt;1 mm) (Figura 5). L'imaging 6 mesi dopo la resezione non ha rivelato recidive o metastasi (Figura 6).
Per il paziente sottoposto alla tecnica Kimura (Paziente 2), il tempo totale dell'operazione è stato di 180 minuti con 50 ml di perdita di sangue. È stato posizionato uno scarico. Il drenaggio è stato rimosso con il POD 6 e il paziente è stato dimesso il giorno successivo. Al POD 18, il paziente si è presentato all'ambulatorio lamentando dolore nell'addome inferiore sinistro. È stata eseguita una TAC che ha rivelato una raccolta di liquido di 7 cm nel sito della resezione. È stato eseguito un drenaggio transgastrico endoscopico con posizionamento di uno stent (ISGPS grado B). La TC di follow-up non ha rivelato alcuna raccolta (Figura 7). L'esame istopatologico ha rivelato una pancreatite cronica atrofica senza segni di malignità (Figura 8). La tabella 1 riassume i risultati rappresentativi delle due tecniche.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig01.jpg"> Figura 1: TAC preoperatoria del paziente Warshaw. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig01large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig02.jpg"> Figura 2: Scansione PET preoperatoria del paziente Warshaw. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig02large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig03.jpg"> Figura 3: TAC preoperatoria del paziente Kimura. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig03large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig04.jpg"> Figura 4: Posizioni dei trocar. Questo è adattato con il permesso di ref14. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig04large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig05.jpg"> Figura 5: Campione di paziente Warshaw. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig05large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig06.jpg"> Figura 6: TAC postoperatoria del paziente Warshaw. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig06large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 7" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig07.jpg"> Figura 7: TAC postoperatoria del paziente di Kimura. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig07large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 8" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65216/65216fig08.jpg"> Figura 8: Campione di paziente Kimura. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65216/65216fig08large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td></td>
			<td>Tempo di funzionamento (min)</td>
			<td>Perdita di sangue (ml)</td>
			<td>Posizionamento dello scarico</td>
			<td>Complicazioni</td>
			<td>Patologia</td>
		</tr><tr><td>paziente WT</td>
			<td>190</td>
			<td>200</td>
			<td>No</td>
			<td>ISGPS grado B</td>
			<td>T2N1R1</td>
		</tr><tr><td>Paziente KT</td>
			<td>180</td>
			<td>50</td>
			<td>Sì</td>
			<td>ISGPS grado B</td>
			<td>Pancreatite cronica atrofica</td>
		</tr><tr><td colspan="6">WT: Tecnica Warshaw, KT: Tecnica Kimura, ISGPS: Gruppo di Studio Internazionale sulla Fistola Pancreatica</td>
		</tr></tbody></table>Tabella 1: Esiti postoperatori.

Qui, presentiamo un protocollo passo-passo di pancreatectomia distale con conservazione della milza robotica, con e senza conservazione dei vasi splenici (cioè, le tecniche di Kimura e Warshaw, rispettivamente).

Pancreatectomia distale robotica con conservazione della milza: le tecniche di Warshaw e Kimura

Spleen-preserving distal pancreatectomy offers an alternative surgical approach to the traditional distal pancreatectomy combined with splenectomy for ...

Questo video illustra un approccio robotico a due casi di pancreatectomia distale con conservazione della milza. Il primo caso riguarda una donna di 36 anni che presenta i tipici sintomi addominali. La TAC rivela una lesione rotonda nel corpo pancreatico suggestiva di una neoplasia neuroendocrina.Posizionare il paziente in posizione francese supina. Abbassare il braccio destro lungo il corpo su un supporto per le braccia e abdurre il braccio sinistro. Inclinare il tavolo operatorio di 10 gradi in anti-Tredelenburg e di 10 gradi verso destra.Introdurre un ago di Veress sulla punta di Palmer per insufflare l'addome. Introduci quattro trocar robotiche da otto millimetri. Iniziare con l'introduzione della porta della telecamera in una linea che va dall'incrocio della linea medioclavicolare sinistra e della cartilagine costale fino all'ombelico, a circa 11 centimetri dal margine costale al livello previsto della coda pancreatica.I trocar sono posizionati in una linea semicurva sopra l'ombelico, con una distanza di sette centimetri tra loro. Introdurre un assistente trocar tre centimetri sotto il centro dei trocar tre e quattro. Posizionare un trocar di cinque millimetri dall'area sottocostale destra per la retrazione dello stomaco e del fegato.Agganciare il robot dalla spalla destra del paziente. Identificare il legamento gastrocolico e dividerlo con un dispositivo di sigillatura dei vasi, in modo che il sacco minore sia aperto. Introdurre il divaricatore epatico dal lato destro del paziente e ritrarre sia il fegato che lo stomaco.Creare un tunnel retropancreatico mobilizzando il pancreas. Avviare la mobilizzazione cranialmente utilizzando una pinza robotica e il gancio cauterico e sezionare tutto il tessuto intorno al pancreas. Quindi, mobilitare caudalmente allo stesso modo.Assicurati che il tunnel sia completo posizionando la pinza caudalmente e avanzando fino a quando non è visibile cranialmente. Identificare la vena splenica e l'arteria splenica. Posizionare un anello del vaso attorno al pancreas utilizzando una pinza robotica come mezzo di retrazione.Passare gli anelli intorno al pancreas, intorno alla linea transassiale, attraverso il tunnel e tenere insieme l'estremità degli anelli utilizzando clip metalliche o Hem-o-lok. Sezionare il pancreas utilizzando una suturatrice lineare, eseguendo una compressione graduale per quattro minuti. Se la transezione non è completa dopo questa fase, staccare il campione utilizzando un dispositivo di sigillatura del recipiente, le forbici o il gancio per cauterizzazione.Posizionare un anello attorno ai recipienti per facilitare la retrazione prima dell'ingresso delle cucitrici. Sezionare i vasi splenici utilizzando una cucitrice lineare. Nel caso della procedura di Warshaw, sezionare prima l'arteria splenica e poi la vena splenica.Mobilizzare il pancreas fino all'ilo splenico. Nella procedura di Warshaw, i vasi splenici vengono sezionati nuovamente utilizzando una suturatrice o clip Hem-o-lok il più vicino possibile dietro la coda pancreatica al fine di preservare tutti i vasi collaterali tra i vasi gastroepiploici e la milza. Staccare la coda pancreatica dall'ilo della milza utilizzando il dispositivo di sigillatura dei vasi o una cucitrice.Posizionare il campione in una sacca Endo e rimuoverlo attraverso l'incisione Pfannenstiel. Valutare le condizioni della milza prima dell'esufflazione del pneumoperitoneo. Il tempo operatorio è stato di 190 minuti con una perdita di sangue stimata di 200 millilitri.Una raccolta postoperatoria è stata drenata per via percutanea, provocando una fistola pancreatica di grado B. Il paziente è stato dimesso il quinto giorno postoperatorio e il drenaggio è stato rimosso il giorno 22. La patologia ha rivelato un NET invasivo di grado 1, con un linfonodo regionale positivo, classificato in esso come T2N1R1.Il secondo paziente è un uomo di 76 anni con pancreatite cronica, che presenta dolore al basso ventre sinistro da 18 mesi. La sua TAC ha rivelato un'immagine di pancreatite cronica con un dotto pancreatico dilatato nella coda, fino a sette millimetri, e calcificazioni multiple. Come mostrato in precedenza, identificare il legamento gastrocolico e dividerlo.Quindi, introdurre il divaricatore epatico. Dopo la fase di mobilizzazione, viene introdotta la sonda ecoscopica endoscopica per identificare il dotto pancreatico dilatato e valutare la transezione parenchimale. Creare un tunnel retropancreatico mobilizzando il pancreas.Iniziare la mobilizzazione utilizzando una pinza robotica e sezionare tutto il tessuto intorno al pancreas. Identificare i vasi splenici. Mobilizzare la vena splenica e l'arteria splenica e preservarle.Assicurati che il tunnel sia completo posizionando la pinza caudalmente e facendola avanzare fino a quando non è visibile cranialmente. Posizionare un anello del vaso attorno al pancreas utilizzando una pinza robotica come mezzo di retrazione. Passare l'anello per circondare il pancreas attorno alla linea di resezione e tenere insieme l'estremità dell'anello utilizzando clip metalliche o Hem-o-lok.Sezionare il pancreas utilizzando una suturatrice lineare, eseguendo una compressione graduale per quattro minuti. Se la transezione non è completa dopo questa fase, staccare il campione utilizzando un dispositivo di sigillatura del recipiente, le forbici o il gancio per cauterizzazione. Dopo la transezione del pancreas, i piccoli rami splenici posteriori al pancreas vengono accuratamente legati utilizzando clip metalliche o Hem-o-lok.Mobilizzare il pancreas fino all'ilo splenico. Sezionare con cura tutto il tessuto intorno al pancreas utilizzando il dispositivo di sigillatura dei vasi fino a raggiungere l'ilo della milza. Staccare la coda pancreatica utilizzando il dispositivo di sigillatura dei vasi o una cucitrice.In questa procedura è stato utilizzato un sigillatore robotizzato per vasi. Posizionare il campione in un sacchetto Endo e rimuoverlo. Introdurre un drenaggio dal lato sinistro del paziente e farlo avanzare vicino al moncone pancreatico.Assicurarsi che il drenaggio non sia a contatto diretto con il pancreas o con i monconi dei vasi. Il tempo totale dell'operazione è stato di 180 minuti con una perdita di sangue stimata di 50 millilitri. Il paziente è stato dimesso il settimo giorno postoperatorio.Il 18° giorno postoperatorio, il paziente si è presentato all'ambulatorio lamentando dolore al basso ventre sinistro. Una TAC rivela una raccolta di liquidi che è stata drenata per via transgastrica. L'esame istopatologico ha rivelato una pancreatite cronica atrofica senza segni di malignità.Le modifiche della procedura includono l'uso di un secondo trocar assistente, l'introduzione del divaricatore epatico da sinistra o da destra e l'uso del dispositivo energetico da parte del chirurgo a bordo tavolo o del chirurgo robotico della console. La pancreatectomia distale robotica con conservazione della milza è una procedura fattibile e sicura in mani esperte. L'anatomia del paziente può essere cruciale per decidere la tecnica chirurgica ideale.Per quanto riguarda il confronto tra le due tecniche, sono necessari ulteriori studi.

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