Name: Mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo tramite una singola incisione ascellare con ricostruzione mammaria immediata basata su protesi pre-pettorali (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2024-05-17T12:40:00.000+00:00
Duration: 13 min 35 s
Description: Scopri la mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo tramite singola incisione ascellare e ricostruzione immediata pre-pettorale. Questa tecnica innovativa offre sicurezza oncologica e ottimi risultati estetici per pazienti con cancro al seno bilaterale.

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Questo lavoro è stato supportato dalla National Key Clinical Discipline.

Lo studio è stato approvato dal Comitato di revisione etica del sesto ospedale affiliato, Sun Yat-sen University (No.2023ZSLYEC-171). Fotografie e video sono stati utilizzati con il consenso informato debitamente ottenuto dai pazienti. Il video è solo a scopo didattico.
1. Marcatura preoperatoria
<ol><li>Segna la piega inferiore dell'ascella, il bordo del seno e il solco sottomammario dei seni bilaterali (Figura 3).</li>
</ol>2. Posizionamento e anestesia
<ol><li>Indurre l'anestesia generale ed eseguire l'intubazione tracheale.</li>
	<li>Posizionare il paziente in posizione supina con le braccia bilaterali abdotte a 90°.</li>
	<li>Sterilizzare l'area chirurgica con disinfettante cutaneo povidone-iodopo.</li>
	<li>Avvolgere gli arti bilaterali con teli sterili e fissarli abdotti a 90°.</li>
</ol>3. Biopsia del linfonodo sentinella (SLNB)
<ol><li>Utilizzare una siringa da 1 mL per aspirare una miscela in sospensione di nanoparticelle di carbonio in soluzione salina, miscelate in rapporto 1:1 per ottenere un volume totale di 1 mL, per la formulazione del tracciante del linfonodo sentinella. Iniettare il tracciante (0,3 ml) nel parenchima del quadrante superiore esterno del seno in 3 punti qualsiasi, massaggiare per 5 minuti e attendere 5 minuti.</li>
	<li>Utilizzare una siringa da 10 mL per aspirare una miscela di blu di metilene e soluzione fisiologica in un rapporto 1:5 per un volume totale di 10 mL e iniettarla nei legamenti circummammari della mammella, nota come impronta mammaria15, guidata da ultrasuoni o marcatura preoperatoria per tracciare il confine e l'estensione della dissezione. NOTA: La colorazione non è un passaggio necessario nell'intervento chirurgico. Aiuta i chirurghi senologi che non hanno ancora superato la curva di apprendimento a controllare l'estensione della dissezione.</li>
	<li>Eseguire un'incisione ascellare curva di circa 4 cm lungo la linea segnata in precedenza per completare l'SLNB sotto visione diretta. NOTA: La biopsia del linfonodo sentinella è risultata negativa da una biopsia intraoperatoria in sezione congelata.<ol><li>Eseguire una dissezione completa dei linfonodi ascellari (ALND) con la rimozione dei linfonodi ascellari di I e II livello se SLNB è positivo.</li>
		<li>Assicurarsi che il bordo anteriore dell'incisione sia a più di 1 cm dal bordo anteriore del muscolo grande pettorale e non si estenda oltre la linea ascellare anteriore. Se necessario, l'incisione può essere opportunamente estesa posteriormente.</li>
	</ol></li>
</ol>4. Costruzione della cavità d'aria
<ol><li>Piegare il braccio del paziente sul lato operatorio e fissarlo al rack per la testa.</li>
	<li>Cercare il bordo laterale del muscolo grande pettorale dall'incisione ascellare. Sezionare lo spazio retromammario per 2 cm e il lembo sottocutaneo per 3 cm sotto visione diretta.</li>
	<li>Inserire la protezione della ferita nell'incisione, quindi collegarla con la porta singola a quattro trocar (Figura 4). Posizionare un trocar da 12 mm sopra, un trocar da 10 mm sotto e due trocar da 5 mm su entrambi i lati.</li>
	<li>Collegare il trocar da 12 mm con il dispositivo pneumoperitoneale a pressione costante per costruire uno spazio di lavoro. Mantenere la cavità dell'aria applicando insufflazione di CO2 a una pressione di 8 mmHg e un flusso d'aria di 40 L/min.</li>
	<li>Quindi inserire un endoscopio rigido obliquo di 5 mm di diametro con un angolo di visione di 30° attraverso il trocar da 10 mm.</li>
	<li>Inserire un gancio elettrico e una pinza di presa laparoscopica rispettivamente attraverso due trocar da 5 mm.</li>
</ol>5. Dissezione dello spazio retromammario
<ol><li>Utilizzare i legamenti circummammari come confine della mammella, prestando attenzione all'esposizione e all'identificazione delle strutture legamentose15. L'integrità del legamento può essere garantita dalla colorazione, dalla pressione delle dita e dalla resistenza degli strumenti endoscopici. NOTA: L'assistente può aiutare a premere le dita durante l'operazione. Inoltre, il chirurgo capo può sospendere temporaneamente l'operazione endoscopica ed eseguire la pressione delle dita per la valutazione. Nessuna di queste procedure influisce sull'osservazione sotto visione endoscopica.</li>
	<li>Eseguire la dissezione seguendo la sequenza mostrata nella Figura 5. Sezionare lo spazio retro-mammario sotto visione endoscopica utilizzando il gancio elettrico. Estendere questa dissezione superiormente al legamento succlavia, medialmente al legamento parasternale, inferiormente al solco sottomammario e lateralmente al bordo laterale della ghiandola mammaria. NOTA: In questo caso, il carcinoma duttale è stato confermato prima dell'intervento (vedi Figura 2), pertanto la fascia grande pettorale è completamente conservata intraoperatoriamente16,17. Questo approccio ha un duplice scopo: ridurre al minimo il trauma chirurgico e il disagio postoperatorio, migliorando così la qualità di vita del paziente. Inoltre, la conservazione della fascia grande pettorale consente un fissaggio sicuro della rete, impedendo lo spostamento della protesi.</li>
</ol>6. Dissezione dello strato sottocutaneo
<ol><li>Tirare la protezione per le ferite per raggiungere lo strato sottocutaneo. NOTA: Le seguenti misure possono garantire che i chirurghi abbiano raggiunto lo strato sottocutaneo. In primo luogo, durante la fase di formazione della cavità aerea, una porzione del lembo sottocutaneo viene sezionata sotto visione diretta. In secondo luogo, attraverso l'effetto di ingrandimento dell'endoscopio, la fascia superficiale del seno può essere chiaramente osservata sotto visione endoscopica. In terzo luogo, la mammella è sospesa sullo strato dermico attraverso i legamenti di Cooper, che possono essere osservati sotto l'endoscopio, guidando i chirurghi nella dissezione dello strato sottocutaneo18.</li>
	<li>Seguire la sequenza di dissezione della zonizzazione (Figura 6) ed eseguire la dissezione con il gancio elettrico nella seguente sequenza: quadrante superiore esterno, quadrante superiore interno, quadrante inferiore esterno, area del capezzolo retrò e quadrante inferiore interno.</li>
	<li>Utilizzare le forbici endoscopiche per tagliare la radice del capezzolo, prevenendo la necrosi NAC causata dagli effetti termici.</li>
	<li>Prelevare un campione di biopsia tissutale dal margine posteriore del capezzolo per il sezionamento congelato intraoperatorio.</li>
	<li>Utilizzare il gancio elettrico per dissociare con cautela il quadrante inferiore interno della ghiandola mammaria.</li>
	<li>Rimuovere il campione di seno intatto attraverso l'incisione ascellare. NOTA: Ottenere l'emostasi attraverso una singola porta sotto visione endoscopica è difficile. L'uso del gancio elettrico per ottenere l'emostasi può portare alla formazione di escara nel sito di sanguinamento, ostacolando potenzialmente l'osservazione del punto di sanguinamento e comportando il rischio di ustioni cutanee.</li>
</ol>7. Posizionamento dell'impianto
<ol><li>Pesare il campione mammario, misurare il diametro della cavità dell'impianto e combinare le misurazioni preoperatorie per selezionare la protesi appropriata.</li>
	<li>Irrigare la cavità dell'impianto con 2.000 ml di acqua distillata calda e sterile.</li>
	<li>Regolare la pressione della cavità dell'impianto a 5 mmHg per ispezionare attentamente la cavità dell'impianto e completare l'emostasi sotto visione endoscopica.</li>
	<li>Immergere la cavità dell'impianto con una soluzione di iodio povidone allo 0,45%-0,55% per 10 minuti, disinfettare la regione chirurgica e cambiare i guanti.</li>
	<li>Coprire completamente la protesi con 2 reti. Suturare le reti con suture riassorbibili 3-0 e semplici suture interrotte per il fissaggio.</li>
	<li>Inserire la protesi nella cavità dell'impianto.</li>
</ol>8. Drenaggio
<ol><li>Posizionare un tubo di drenaggio su ciascuna delle pieghe sottomammarie e ascellari nello strato sottocutaneo, mantenuto sotto bassa aspirazione a pressione negativa.</li>
	<li>Chiudere la ferita dell'incisione ascellare con punti di sutura riassorbibili 4-0 (Figura 7).</li>
</ol>9. Infermieristica postoperatoria
<ol><li>Applicare una benda elastica per ottenere una medicazione a pressione del seno e dell'ascella.</li>
	<li>Eseguire un'adeguata medicazione a pressione sulla ferita ascellare. NOTA: Viene pressurizzato principalmente ai margini superiore e inferiore della protesi piuttosto che al complesso areola-capezzolo al fine di prevenire la necrosi ischemica della NAC.</li>
	<li>Somministrare antibiotici profilattici adeguati per 24 ore (1,5 g di cefuroxima disciolta in 100 mL di soluzione fisiologica) somministrati per via endovenosa.</li>
	<li>Prestare attenzione alla circolazione sanguigna del NAC quando si cambia la medicazione della ferita. Applicare la nitroglicerina intorno al NAC per favorire la circolazione sanguigna, se necessario. Guarda il colore del NAC, la presenza di edema e lividi.</li>
	<li>Mantenere la pervietà dei tubi di drenaggio; Osservare e registrare quotidianamente il colore, la natura e il volume di drenaggio del fluido di drenaggio. Se il volume di drenaggio è inferiore a 20 ml per 24 ore per 3 giorni, rimuovere i tubi di drenaggio.</li>
	<li>Chiedere al paziente di eseguire esercizi funzionali degli arti superiori per 2 settimane dopo l'intervento19.</li>
	<li>Assicurarsi che il paziente indossi un indumento pressorio per 3-6 mesi a partire dal 2° giorno postoperatorio.</li>
	<li>Assicurarsi che la paziente esegua esercizi di spostamento delle protesi mammarie per protesi lisce 20,21,22. NOTA: La mammella controlaterale viene operata allo stesso modo.</li>
</ol>

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Nessun conflitto di interessi.

Rappresentata dalla mastectomia, la chirurgia mammaria convenzionale spesso produce risultati estetici insoddisfacenti e può influire negativamente sul funzionamento dell'arto superiore interessato. Questa situazione può causare un notevole disagio psicologico, con conseguente riduzione della qualità di vita postoperatoria per i pazienti 24,25,26. La chirurgia mini-invasiva rappresenta un progresso fondamentale nelle moderne pratiche chirurgiche. Con l'introduzione delle tecniche endoscopiche, sono stati apportati miglioramenti significativi per affrontare le carenze della chirurgia convenzionale. Allo stesso tempo, la ricostruzione del seno ha guadagnato popolarità in quanto offre la possibilità di ripristinare il contorno del seno nelle pazienti con cancro al seno24. È stato dimostrato che riduce l'incidenza della depressione postoperatoria tra le pazienti con cancro al seno e migliora la loro qualità di vita postoperatoria27. Questo si allinea con il paradigma emergente del modello medico "biopsicosociale". Con l'integrazione delle tecniche endoscopiche e della ricostruzione mammaria, la chirurgia mammaria è entrata in una nuova fase caratterizzata da un'attenzione all'umanizzazione e all'ottimizzazione degli esiti delle pazienti. Questi obiettivi sono i principi centrali che perseguiamo e sosteniamo.
Rispetto all'E-NSM convenzionale con IBBR, sono evidenti i vantaggi della mastectomia endoscopica con risparmio del capezzolo tramite una singola incisione ascellare con ricostruzione mammaria immediata basata su protesi pre-pettorali. In primo luogo, questo approccio consente il completamento di tutte le procedure chirurgiche attraverso una singola incisione ascellare discreta, garantendo una visibilità minima e ottenendo risultati estetici postoperatori favorevoli 11,28,29. Inoltre, la tecnica dell'E-NSM interrompe il sistema verticale di afflusso di sangue al complesso areola-capezzolo (NAC), basandosi esclusivamente sulla rete vascolare dermica. Evitare le incisioni sulla pelle del seno riduce la probabilità di NAC e necrosi ischemicadel lembo 8,30,31,32. Rispetto alla ricostruzione sottopettorale, la ricostruzione pre-pettorale è più semplice, con conseguente contorno del seno più naturale e riduzione al minimo dei deficit funzionali e del dolore toracico33. Tuttavia, nel contesto della ricostruzione pre-pettorale, l'assenza di protezione da parte del muscolo grande pettorale significa che il contatto diretto tra le protesi o le reti e l'incisione della superficie mammaria potrebbe portare all'esposizione protesica o addirittura alla perdita. Tali complicanze possono insorgere a causa di un'infezione del lembo o di una necrosi ischemica34,35. Pertanto, la tecnica che presentiamo non solo garantisce la sicurezza della gestione del tumore, ma produce anche risultati estetici superiori e una migliore qualità della vita postoperatoria.
Diversi aspetti tecnici critici meritano attenzione. Innanzitutto, è imperativo delimitare prima dell'intervento l'estensione del seno della paziente. I chirurghi esperti possono marcare manualmente l'estensione del seno prima dell'intervento, mentre i chirurghi meno esperti possono utilizzare l'ecografia preoperatoria per delineare i confini del seno. I legamenti circummammari sono considerati i confini naturali della mammella e possono servire come punti di riferimento anatomici per la dissezione della mammella15,36. Possono essere osservati sia preoperatoriamente con gli ultrasuoni che intraoperatoriamente sotto visione endoscopica. In secondo luogo, seguire la sequenza di dissezione dallo spazio retromammario allo strato sottocutaneo della mammella, che è riconosciuta come una strategia conveniente ed efficiente37. In terzo luogo, durante la dissezione dello spazio retromammario, è necessaria un'attenzione meticolosa quando si separa lungo i bordi della mammella. Questo può essere valutato attraverso l'utilizzo di coloranti, la pressione delle dita e la sensazione di feedback della pressione da parte degli strumenti endoscopici. Che si tratti di marcatura preoperatoria o di tecniche come la tintura per delineare i confini del seno, l'obiettivo principale rimane quello di guidare i chirurghi nell'esposizione e nell'identificazione dei legamenti circummammari e nell'asportazione precisa delle ghiandole mammarie. Questo è fondamentale per la chirurgia di ricostruzione del seno e contribuisce al raggiungimento di esiti estetici postoperatori favorevoli36. In quarto luogo, è consigliabile garantire uno spessore costante del lembo durante la dissezione dello strato sottocutaneo all'interno del seno. Una tecnica che impieghiamo consiste nello spegnere le luci della sala operatoria e osservare la misura in cui la sorgente luminosa dell'endoscopio penetra attraverso la pelle superficiale del seno all'interno della cavità, valutando così l'uniformità dello spessore del lembo.
Esistono alcune limitazioni a questo metodo. In primo luogo, anche se l'E-NSM con IBBR ha ottenuto un'ampia adozione ed è considerata una tecnica relativamente matura, rimane una carenza di prove di alto livello dalla medicina basata sull'evidenza per stabilirne definitivamente la sicurezza. Inoltre, all'interno del nostro istituto, impieghiamo esclusivamente il metodo a porta singola per l'esecuzione di interventi chirurgici endoscopici al seno. Questa decisione è radicata nel fatto che il chirurgo principale ha superato con successo la curva di apprendimento e ritiene che l'approccio a porta singola possa ridurre il numero di incisioni, oscurare le cicatrici e diminuire l'insorgenza di necrosi ischemica sia nella NAC che nel lembo. Tuttavia, è importante notare che questa prospettiva è soggettiva e attualmente manca di studi controllati per convalidare il nostro punto di vista.
In conclusione, quando si considerano pazienti specifici, lo sforzo di migliorare la pratica per migliorare i risultati cosmetici e aumentare la soddisfazione del paziente ha un valore significativo. Questo sforzo racchiude l'ethos della cura umanistica e dell'estetica. Le nostre aspirazioni collettive comprendono la ricerca della bellezza e la garanzia di massimizzare i benefici per il paziente.

Mentre il trattamento del cancro al seno continua a progredire, un numero crescente di chirurghi senologi sta spostando la propria attenzione oltre la sola attenzione ai tumori maligni. Pongono inoltre maggiore enfasi sull'aspetto post-trattamento e sulla qualità della vita dei loro pazienti. La mastectomia risparmiata dal capezzolo (NSM), caratterizzata da esiti oncologici comparabili, soddisfazione favorevole del paziente e risultati estetici, è ora diventata un'opzione chirurgica standard per le pazienti con carcinoma mammario bilaterale precoce e per quelle sottoposte a mastectomia profilattica 1,2,3.
La chirurgia endoscopica del seno (EBS) è un approccio chirurgico emergente e lungimirante che sta guadagnando popolarità sia nella mastectomia con risparmio del capezzolo (NSM) che nella chirurgia conservativa del seno. Rispetto ai metodi tradizionali di chirurgia della mammella, l'EBS ha dimostrato risultati estetici superiori, una maggiore soddisfazione della paziente grazie alle sue incisioni meno evidenti e livelli simili di sicurezza oncologica 4,5,6.
Tuttavia, l'approccio convenzionale alla mastectomia endoscopica con risparmio del capezzolo (E-NSM) con ricostruzione mammaria immediata basata su impianti (IBBR) richiede spesso due o più incisioni, tipicamente localizzate nell'ascella, nella linea ascellare anteriore e nelle regioni peri-areolari 4,7. Sfortunatamente, questa tecnica produce spesso risultati cosmetici non ottimali. Ciò è particolarmente pronunciato nei casi che coinvolgono incisioni peri-areolari, in cui l'E-NSM elimina la via verticale di afflusso di sangue al complesso areola-capezzolo (NAC), affidandosi esclusivamente alla rete vascolare dermica per il nutrimento8. Questo scenario porta potenzialmente a necrosi ischemica nella NAC. Inoltre, per la ricostruzione pre-pettorale del seno, le incisioni sulla superficie mammaria possono creare aperture per l'infezione o l'ischemia del lembo, aumentando il rischio di esposizione protesica, necrosi del capezzolo e persino perdita di protesi 7,9,10. Dati i rapidi progressi nelle tecniche e nella strumentazione endoscopica, le nuove varianti di E-NSM con IBBR si concentrano prevalentemente su una singola incisione ascellare e sulla tecnica di insufflazione11,12. Queste innovazioni offrono vantaggi distinti, tra cui la riduzione del rischio di necrosi del capezzolo, la diminuzione del disagio del paziente che porta a un recupero più rapido, risultati estetici significativamente migliorati e benefici ottimizzati per il paziente, tra gli altri12,13.
Questo articolo fornisce una descrizione completa delle procedure chirurgiche coinvolte nella mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo tramite una singola incisione ascellare con ricostruzione mammaria immediata basata su protesi pre-pettorali. L'obiettivo è quello di mostrare la fattibilità, gli eccezionali risultati estetici e le considerazioni fisiologiche associate a questo approccio chirurgico.
Per facilitare la comprensione del protocollo da parte dei lettori, presentiamo un caso rappresentativo per la delucidazione. La paziente era una donna di 33 anni che presentava noduli mammari bilaterali all'ecografia, classificati come BI-RADS 4, con noduli di dimensioni relativamente grandi (Figura 1). La conferma istopatologica mediante resezione mini-invasiva assistita da mammotome ha identificato un carcinoma duttale bilaterale in situ14 (Figura 2). Questa giovane donna aveva un'asimmetria bilaterale del capezzolo e un forte desiderio di correggerla. Data la sua passione per la danza, aveva anche una richiesta significativa di risultati cosmetici favorevoli. Dopo aver introdotto il nostro piano chirurgico, la paziente ha infine optato per sottoporsi a mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo tramite una singola incisione ascellare con ricostruzione mammaria immediata basata su protesi pre-pettorali.

<table><tbody><tr><td>Iniezione di sospensione di nanoparticelle di carbonio</td><td>LUMMY</td><td>H20041829</td><td></td></tr><tr><td>Tubo di drenaggio</td><td>Yangtze River</td><td>20142140359</td><td></td></tr><tr><td>Gancio elettrico</td><td>TNKJ</td><td>20222010212</td><td></td></tr><tr><td>Forbici endoscopiche</td><td>YOUSHI</td><td>P20200702015</td><td></td></tr><tr><td>5 mm 35cm 30 gradi endoscopio rigido</td><td>Karl Storz</td><td>26046BA</td><td></td></tr><tr><td>Impianto</td><td>MENTOR</td><td>9718984-037</td><td></td></tr><tr><td>Pinza da presa laparoscopica</td><td>YOUSHI</td><td>P20200108013</td><td></td></tr><tr><td>Mesh</td><td>pfm medical titanium gmbh</td><td>20163131539</td><td></td></tr><tr><td>Blu di metilene</td><td>JUMPCAN</td><td>H32024824</td><td></td></tr><tr><td>siringa da 1 mL (0,45&volte; 16RWLB)</td><td>WEGO</td><td>20163141593</td> Siringa SURGAID 5012151092 <td></td></tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>10 mL a porta singola (0,8&volte; 38TWLB)</td><td>WEGO</td><td>20163141593</td><td></td></tr></tbody></table>

mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo tramite una singola incisione ascellare con ricostruzione mammaria immediata basata su protesi pre-pettorali

Endoscopic Bilateral Nipple-sparing Mastectomy via a Single Axillary Incision with Immediate Pre-pectoral Implant-based Breast Reconstruction

La chirurgia oncoplastica del seno, con la sua attenzione al miglioramento dei risultati estetici mantenendo la sicurezza oncologica, ha trasformato radicalmente il panorama del trattamento chirurgico del cancro al seno, dando origine a una serie di tecniche per la ricostruzione del seno. La mastectomia con risparmio del capezzolo (NSM) con ricostruzione mammaria immediata basata su protesi (IBBR) è emersa come una pietra miliare nella gestione del carcinoma mammario precoce. In linea con i principi della chirurgia mini-invasiva, negli ultimi anni si è assistito a un'ampia integrazione di approcci endoscopici nella chirurgia mammaria, che comprende procedure come la chirurgia conservativa endoscopica del seno (E-BCS) e la mastectomia endoscopica con risparmio del capezzolo (E-NSM), tra le altre. Sfruttando i vantaggi di incisioni poco appariscenti e più brevi, una migliore visibilità e l'evitamento della radioterapia, la popolarità dell'E-NSM con IBBR è in aumento. Tuttavia, l'E-NSM convenzionale con IBBR richiede spesso due o più incisioni, che possono portare a risultati cosmetici non ottimali e persino alla perdita di protesi. Questo documento presenta un resoconto completo delle complesse procedure chirurgiche coinvolte nella mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo con ricostruzione mammaria immediata basata su protesi pre-pettorali. Le intuizioni condivise sono tratte dall'esperienza collettiva della nostra istituzione. I notevoli benefici associati all'approccio chirurgico descritto comprendono il miglioramento dei risultati estetici, il miglioramento della qualità della vita postoperatoria e il miglioramento delle funzioni fisiologiche attribuibili all'applicazione della ricostruzione mammaria basata su protesi pre-pettorali attraverso una singola incisione.

La procedura chirurgica è durata 4 ore, con una perdita di sangue registrata di 30 ml. Il recupero postoperatorio è proceduto senza complicazioni significative. I tubi di drenaggio sono stati rimossi il 7° giorno dopo l'intervento chirurgico e il paziente è stato dimesso il 10° giorno (Figura 8). A seguito dell'analisi patologica postoperatoria, è stato confermato il carcinoma duttale in situ nella ghiandola mammaria residua sul lato sinistro. Allo stesso tempo, non sono state osservate cellule tumorali nella ghiandola mammaria residua destra. Le valutazioni patologiche finali sia delle basi bilaterali del capezzolo che dei linfonodi sentinella hanno dato risultati negativi per la malignità. A cinque mesi dall'operazione, la paziente ha espresso soddisfazione per l'aspetto del seno (Figura 9).
Tra giugno 2021 e ottobre 2022, una coorte di 10 pazienti con diagnosi di carcinoma mammario bilaterale (BBC) o che necessitava di mastectomia profilattica controlaterale (CPM) è stata sottoposta a mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo tramite una singola incisione ascellare con ricostruzione mammaria immediata basata su protesi prepettorali. L'età media dei pazienti era di 42 anni, con un indice di massa corporea (BMI) medio di 22,12 Kg/m2. La durata media della procedura chirurgica è stata di 4,25 ore e il volume medio di perdita di sangue intraoperatorio è stato di 33 ml. Il recupero postoperatorio di ciascun paziente è stato caratterizzato da un decorso tranquillo e privo di complicanze significative, e la durata tipica del ricovero postoperatorio è stata in media di 11 giorni. Successivamente, tutti i pazienti hanno ricevuto cure di follow-up regolari, con appuntamenti programmati ogni tre mesi per i primi due anni dopo l'intervento chirurgico (Tabella 1). In particolare, i punteggi Harris di tre pazienti sono stati valutati come eccellenti, mentre sette pazienti hanno ricevuto una valutazione di 23. Hanno espresso universalmente soddisfazione per i risultati cosmetici postoperatori.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65392/65392fig01.jpg"> Figura 1: Dati di imaging ecografico preoperatorio del paziente. (A) L'immagine rivela un nodulo solido situato a ore 6 della mammella sinistra. (B) L'immagine rivela calcificazioni multiple situate a ore 10 del seno destro. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65392/65392fig01large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65392/65392fig02.jpg"> Figura 2: Risultato istopatologico preoperatorio: L'immagine mostra il carcinoma duttale in situ. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65392/65392fig02large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65392/65392fig03.jpg"> Figura 3: Marcatura preoperatoria. Le immagini mostrano che la piega inferiore dell'ascella, il bordo del seno e il solco inframammario delle mammelle bilaterali sono stati contrassegnati. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65392/65392fig03large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65392/65392fig04.jpg"> Figura 4: Strumenti chirurgici. L'immagine mostra la protezione della ferita, la porta singola a quattro trocar e il gancio elettrico. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65392/65392fig04large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65392/65392fig05.jpg"> Figura 5: Sequenza di dissezione. L'immagine mostra la sequenza di dissezione nello spazio retromammario. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65392/65392fig05large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65392/65392fig06.jpg"> Figura 6: Sequenza di dissezione della zonizzazione. L'immagine mostra la sequenza di dissezione nello strato sottocutaneo. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65392/65392fig06large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 7" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65392/65392fig07.jpg"> Figura 7: Risultato postoperatorio. L'immagine mostra che l'impianto, il drenaggio e la sutura sono stati completati. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65392/65392fig07large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 8" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65392/65392fig08.jpg"> Figura 8: Foto postoperatorie. Le immagini mostrano il recupero postoperatorio del paziente dopo la rimozione dei tubi di drenaggio l'8° giorno postoperatorio. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65392/65392fig08large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 9" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65392/65392fig09.jpg"> Figura 9: Esiti cosmetici postoperatori. (A) L'immagine mostra l'aspetto preoperatorio del seno. (B) L'immagine mostra i risultati cosmetici postoperatori dopo 5 mesi. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65392/65392fig09large.jpg" target="_blank">Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td>Caso</td>
			<td>Età (anni)</td>
			<td>BMI (Kg/m2)</td>
			<td>Tempo operativo (h)</td>
			<td>Perdita di sangue (mL)</td>
			<td>Degenza ospedaliera postoperatoria (giorni)</td>
			<td>Motivo dell'operazione</td>
		</tr><tr><td>1</td>
			<td>50</td>
			<td>20.20</td>
			<td>4</td>
			<td>20</td>
			<td>16</td>
			<td>CPM</td>
		</tr><tr><td>2</td>
			<td>42</td>
			<td>25.97</td>
			<td>3.5</td>
			<td>20</td>
			<td>11</td>
			<td>BBC</td>
		</tr><tr><td>3</td>
			<td>49</td>
			<td>27.34</td>
			<td>4</td>
			<td>20</td>
			<td>19</td>
			<td>CPM</td>
		</tr><tr><td>4</td>
			<td>34</td>
			<td>19.56</td>
			<td>4</td>
			<td>50</td>
			<td>7</td>
			<td>CPM</td>
		</tr><tr><td>5</td>
			<td>45</td>
			<td>20.31</td>
			<td>4.5</td>
			<td>50</td>
			<td>15</td>
			<td>BBC</td>
		</tr><tr><td>6</td>
			<td>51</td>
			<td>22.03</td>
			<td>4</td>
			<td>50</td>
			<td>6</td>
			<td>CPM</td>
		</tr><tr><td>7</td>
			<td>33</td>
			<td>18.75</td>
			<td>4</td>
			<td>20</td>
			<td>10</td>
			<td>CPM</td>
		</tr><tr><td>8</td>
			<td>45</td>
			<td>29.38</td>
			<td>6</td>
			<td>20</td>
			<td>10</td>
			<td>CPM</td>
		</tr><tr><td>9</td>
			<td>36</td>
			<td>16.53</td>
			<td>4.5</td>
			<td>50</td>
			<td>10</td>
			<td>CPM</td>
		</tr><tr><td>10</td>
			<td>33</td>
			<td>21.09</td>
			<td>4</td>
			<td>30</td>
			<td>10</td>
			<td>BBC</td>
		</tr><tr><td>Nella media</td>
			<td>42</td>
			<td>22.12</td>
			<td>4.25</td>
			<td>33</td>
			<td>11</td>
			<td></td>
		</tr></tbody></table>Tabella 1: Parametri clinici di 10 casi. Abbreviazioni: BMI = indice di massa corporea; CPM=mastectomia profilattica controlaterale; BBC=carcinoma mammario bilaterale.

In questo articolo presentiamo procedure chirurgiche dettagliate per la mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo tramite una singola incisione ascellare con ricostruzione mammaria immediata basata su protesi pre-pettorali. Questa procedura è un metodo sicuro e praticabile per le pazienti affette da cancro al seno.

Mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo tramite una singola incisione ascellare con ricostruzione mammaria immediata basata su protesi pre-pettorali

Oncoplastic breast surgery, with its focus on improving cosmetic outcomes while maintaining oncological safety, has fundamentally transformed the ...

Alla luce delle carenze della mastectomia endoscopica convenzionale con risparmio del capezzolo, qui introduciamo nuove tecniche, concetti e procedure chirurgiche dettagliate della mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo tramite una singola incisione ascellare con ricostruzione immediata del seno basata su protesi prepettorali. Una donna di 33 anni ha mostrato noduli mammari bilaterali all'ecografia classificati come BI-RADS 4 con noduli di dimensioni relativamente grandi. La conferma istopatologica attraverso la resezione mini-invasiva assistita da mammotome ha identificato un carcinoma duttale bilaterale in situ.È stata eseguita una mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo tramite una singola incisione ascellare con ricostruzione mammaria immediata basata su protesi prepettorali. L'ecografia ha mostrato noduli nella mammella sinistra a ore 6 e calcificazioni multiple nella mammella destra a ore 10. I risultati patologici preoperatori hanno indicato un carcinoma duttale mammario bilaterale in situ.Segna la piega inferiore dell'ascella, il bordo del seno e la piega inframammoria del seno bilaterale. Indurre l'anestesia generale ed eseguire l'intubazione tracheale. Posizionare il paziente in posizione supina con le braccia bilaterali abdotte a 90 gradi.Sterilizzare l'area chirurgica con disinfettante cutaneo povidone-iodopo. Avvolgere gli arti bilaterali con teli sterili e fissarli abdotti a 90 gradi. Utilizzare una siringa da un millilitro per estrarre l'iniezione di sospensione di nanoparticelle di carbonio e la soluzione salina miscelata in un rapporto uno-uno per ottenere un volume totale di un millilitro per la formulazione del tracciante del linfonodo sentinella.Iniettare il tracciante nel parenchima del quadrante superiore esterno della mammella in tre punti qualsiasi. Massaggiare per cinque minuti e attendere cinque minuti. Eseguire un'incisione ascellare curva di circa quattro centimetri lungo la linea segnata prima per completare l'SLNB sotto visione diretta.La biopsia del linfonodo sentinella è l'esame per essere negativo mediante biopsia intraoperatoria in sezione congelata. Piegare il braccio del paziente sul lato operatorio e fissarlo alla rastrelliera per la testa. Cercare il bordo laterale del muscolo grande pettorale dall'incisione ascellare.Sezionare lo spazio retromammario per due centimetri e il grasso sottocutaneo per tre centimetri sotto visione diretta. Inserire la protezione per ferite nell'incisione. Quindi connettiti con la porta singola a quattro trocar.Collegare il trocar da 12 millimetri con un dispositivo pneumoperitoneale a pressione costante per costruire uno spazio di calpestio. La cavità dell'aria è mantenuta dall'applicazione di insufflazione di anidride carbonica a 8 millimetri di pressione del mercurio, flusso d'aria di 40 litri al minuto. Un endoscopio rigido con estremità obliqua di cinque millimetri di diametro con un angolo di visione di 30 gradi viene inserito attraverso il trocar da 10 millimetri.Un gancio elettrico e una pinza laparoscopica vengono inseriti rispettivamente attraverso due trocar da 5 millimetri. Utilizzare i legamenti circum-mammari come confine della mammella, prestando attenzione all'esposizione e all'identificazione delle strutture legamentose. L'integrità del legamento può essere garantita dalla colorazione, dalla pressione delle dita e dalla sensazione di resistenza degli strumenti endoscopici.Sezionare lo spazio retromammario sotto visione endoscopica utilizzando il gancio elettrico. Estendere questa dissezione superiormente al legamento succlavia, medialmente al legamento parasternale, inferiormente al solco sottomammario e lateralmente al bordo laterale della ghiandola mammaria. Questo caso è un carcinoma duttale in situ confermato prima dell'intervento.Pertanto, la conservazione completa della fascia del grande pettorale viene somministrata intraoperatoriamente, sia per ridurre il trauma e il dolore, sia per consentire la fissazione delle reti alla fascia del grande pettorale, impedendo lo spostamento della protesi. Tirare la protezione per le ferite per raggiungere lo strato sottocutaneo. Seguire la sequenza di dissezione della suddivisione in zone.La dissezione viene eseguita con il gancio elettrico nella seguente sequenza, fondamentalmente, quadrante superiore esterno, quadrante superiore interno, quadrante inferiore esterno, zona retro-capezzolo. Applicare le forbici endoscopiche per tagliare la radice del capezzolo, prevenendo la necrosi del complesso areolare-capezzolo. Viene prelevato un campione di biopsia tissutale dal margine posteriore del capezzolo per il sezionamento congelato intraoperatorio.E nel quadrante inferiore. Utilizzare il gancio elettrico per dissociare con cautela il quadrante inferiore interno della ghiandola mammaria. Rimuovere i campioni di mammella intatti attraverso l'incisione ascellare.La mammella controlaterale viene operata allo stesso modo. Irrigare la cavità dell'impianto con 2.000 millilitri di acqua distillata calda e sterile. Immergere la cavità dell'impianto con una soluzione di iodio povidone allo 0,45%-0,55% per 10 minuti.Disinfettare la regione chirurgica e cambiare i guanti. Coprire completamente la protesi con due maglie. Suturare le reti con suture riassorbibili 3-0 e semplici suture interrotte per il fissaggio.Inserire la protesi nella cavità dell'impianto. Posizionare un tubo di drenaggio su ciascuna delle pieghe sottomammarie e ascellari nello strato sottocutaneo. Mantenere sotto bassa aspirazione a pressione negativa.Chiudere la ferita dell'incisione ascellare con punti di sutura riassorbibili 4-0. Tra giugno 2021 e ottobre 2022, una coorte di 10 pazienti con diagnosi di carcinoma mammario bilaterale o che necessitava di mastectomia profilattica controlaterale è stata sottoposta a mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo tramite una singola incisione ascellare con ricostruzione mammaria immediata basata su protesi prepettorali. L'età media dei pazienti era di 42 anni con un indice di massa corporea medio di 22,12 chilogrammi/m quadrati.La durata media della procedura chirurgica è stata di 4,25 ore e il volume medio di perdita di sangue intraoperatorio è stato di 33 millilitri. Il recupero postoperatorio di ciascun paziente è stato caratterizzato da un decorso tranquillo e privo di complicanze significative, e la durata tipica del ricovero postoperatorio è stata in media di 11 giorni. Successivamente, tutti i pazienti hanno ricevuto cure di follow-up regolari con appuntamenti programmati ogni tre mesi per i primi due anni dopo l'intervento chirurgico.In particolare, i punteggi Harris di tre pazienti sono stati valutati come eccellenti, mentre sette pazienti hanno ricevuto una valutazione di buono. Hanno espresso universalmente soddisfazione per i risultati cosmetici postoperatori. L'esercizio di spostamento delle protesi mammarie è necessario per protesi lisce.Traiamo la conclusione che questa procedura, che è un metodo sicuro e fattibile, è una scelta selezionata per le pazienti che sono giovani, hanno un carcinoma mammario bilaterale o richiedono una mastectomia profilattica controlaterale e hanno una forte richiesta di cosmesi e funzione fisica.

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Mastectomia endoscopica bilaterale con risparmio del capezzolo tramite una singola incisione ascellare con ricostruzione mammaria immediata basata su protesi pre-pettorali

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