Name: Tecniche di sezionectomia laparoscopica posteriore destra: approccio glissoniano e tecnica di transezione parenchimale (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-10-06T12:10:00.000+00:00
Duration: 3 min 48 s
Description: Impara la sezione epatica laparoscopica posteriore destra con approccio glissoniano intraepatico e transezione parenchimale mediante aspiratore chirurgico a ultrasuoni. Questo protocollo migliora la sicurezza e l'efficacia chirurgica.

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Lo studio è auto-sponsorizzato.

Il protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana dell'ospedale Kwong Wah.
1. Lavoro pre-operatorio
<ol><li>Controllare le scansioni TC trifasiche per valutare l'estensione della malattia e l'anatomia vascolare.</li>
	<li>Eseguire un test di ritenzione del verde di indocianina (ICG) per valutare correttamente la funzionalità epatica. Preferibilmente, è necessaria una ritenzione di ICG inferiore al 15% affinché i pazienti siano sottoposti a resezione epatica maggiore13.</li>
	<li>Eseguire la volumetria TC per garantire un adeguato volume epatico residuo (RLV). Il 40% di RLV è richiesto per il fegato cirrotico, mentre il 30% di RLV è necessario per il fegato normale14.</li>
</ol>2. Anestesia
<ol><li>Somministrare antibiotici preoperatori, in genere 1,2 g di amoxicillina e acido clavulanico, per via endovenosa su induzione dell'anestesia.</li>
	<li>Eseguire la profilassi della trombosi venosa profonda con un dispositivo di compressione sequenziale e calze compressive15.</li>
	<li>Posizionare una linea arteriosa e una linea venosa centrale.</li>
	<li>Controllare la bassa pressione venosa centrale a 3-8 mmHg16. Un anestesista esegue questa operazione.</li>
</ol>3. Posizionamento del paziente
<ol><li>Posizionare il paziente nella posizione di Lloyd-Davis su un lettino a gambe divise.</li>
	<li>Impostare il teatro come illustrato nella Figura 2, consentendo al chirurgo di stare in piedi tra le gambe del paziente. NOTA: Questa posizione consente al chirurgo di operare stando in piedi tra le gambe, fornendo vantaggi ergonomici durante una procedura così lunga e prevenendo l'affaticamento precoce.</li>
	<li>Sollevare il paziente in posizione laterale sinistra di 30° con un cuscino durante l'operazione.</li>
</ol>4. Inserimento del sito portuale e laparoscopio
<ol><li>Stabilire l'accesso alla cavità intraaddominale con un'incisione sub-ombelicale con la tecnica Hassonaperta 17.</li>
	<li>Posizionare le porte rimanenti come illustrato nella Figura 3.</li>
	<li>Posizionare una porta di 12 mm nel quadrante superiore destro lungo la linea medioclavicolare.</li>
	<li>Posizionare la porta assistente laparoscopica di 5 mm in corrispondenza dell'epigastrio, del fianco destro lungo la linea ascellare anteriore e del quadrante superiore sinistro. NOTA: È preferibile un laparoscopio con una punta flessibile per una migliore visione sopra la cupola del fegato (Figura 4).</li>
</ol>5. Fasi operative
<ol><li>Mobilizzazione dell'intero lobo destro del fegato<ol><li>Esporre superiormente la radice della vena epatica destra.<ol><li>Divisione completa del legamento triangolare fino all'area nuda esposta.</li>
			<li>Esporre il solco tra le vene epatiche destre e il tronco comune delle vene epatiche medie e sinistre.</li>
		</ol></li>
		<li>Esporre la radice di IVC inferiormente.<ol><li>Incidere l'attacco peritoneale inferiore e far cadere la ghiandola surrenale nel retroperitoneo.</li>
			<li>Dividere le vene epatiche corte e il legamento della vena cava fino a quando non si vede il bordo inferiore della vena epatica destra.</li>
		</ol></li>
	</ol></li>
	<li>Controllo peduncolare posteriore destro con approccio glissoniano intraepatico18.<ol><li>Sezionare lungo il bordo superiore del peduncolo glissoniano posteriore destro lungo il solco di Rouviere mantenendo intatta la capsula di Laennec.</li>
		<li>Eseguire il transetto del processo caudato per esporre il margine inferiore del peduncolo glissoniano posteriore destro.</li>
		<li>Sezionare lungo il bordo inferiore del peduncolo glissoniano posteriore destro lungo il solco di Rouviere mantenendo intatta la capsula di Laennec.</li>
		<li>Controlla temporaneamente il peduncolo posteriore destro con una pinza bulldog.</li>
	</ol></li>
	<li>Determinazione del piano di transezione lungo la linea ischemica<ol><li>Eseguire l'ecografia intraoperatoria (USG) per identificare il decorso della vena epatica destra19.</li>
		<li>Aprire la capsula epatica con un bisturi ad ultrasuoni (Table of Materials) sulla cupola del fegato lungo il margine sinistro della vena epatica destra per fissare un piano di transezione corretto.</li>
		<li>Segnare il resto della linea di transezione lungo la linea ischemica con diatermia.</li>
	</ol></li>
	<li>Manovra di Pringle<ol><li>Preparare il laccio emostatico intracorporeo per la manovra di Pringle laparoscopica mediante Huang's Loop utilizzando un catetere di Foley accorciato20.</li>
	</ol></li>
	<li>Transezione parenchimale<ol><li>Aprire la capsula epatica con un bisturi ad ultrasuoni lungo la linea di transezione pianificata.</li>
		<li>Eseguire la successiva transezione parenchimale profonda con la tecnica "bisturi ad ultrasuoni mimic CUSA"12.<ol><li>Tenere aperte entrambe le braccia del bisturi ad ultrasuoni.</li>
			<li>Utilizzare la lama attiva del bisturi ad ultrasuoni per sezionare il tessuto.</li>
			<li>Attivare al massimo e muovere la lama attiva con un movimento oscillatorio orizzontale parallelo alla struttura vasculobiliare.</li>
			<li>Sezionare il parenchima esponendo i singoli vasi intraepatici e lasciandoli intatti.</li>
			<li>Utilizzare costantemente un dispositivo di aspirazione con la mano sinistra per mantenere asciutto il campo operatorio.</li>
			<li>Dividi i piccoli vasi con il bisturi ad ultrasuoni.</li>
			<li>Dividere i vasi di grandi dimensioni o le strutture peduncolari tra clip di plastica (Tabella dei materiali) o clip di metallo.</li>
		</ol></li>
	</ol></li>
	<li>Trsezione peduncolare posteriore destra<ol><li>Circondare il peduncolo posteriore destro con nastro vascolare.</li>
		<li>Eseguire il transetto del peduncolo posteriore destro con una suturatrice vascolare.</li>
	</ol></li>
	<li>Transezione venosa epatica destra<ol><li>Eseguire il tranetto della vena epatica destra con una suturatrice vascolare.</li>
	</ol></li>
	<li>Controllo dell'emorragia<ol><li>Il peduncolo posteriore destro è temporaneamente controllato come forma di manovra di Pringle parziale durante la transezione parenchimale. La dissezione meticolosa e l'identificazione dei vasi intraepatici sono fondamentali. Dividere le venule portali ed epatiche con clip o bisturi ad ultrasuoni.</li>
		<li>Utilizzare la diatermia bipolare per il sanguinamento con aspirazione simultanea per liberare il campo operatorio.</li>
		<li>Aumentare l'anidride carbonica pneumoperitoneo (15-20 mmHg) per rallentare il sanguinamento dalle vene epatiche e utilizzare la sutura intracorporea per sanguinamenti significativi, ad esempio sanguinamento dalla vena epatica destra.</li>
		<li>Usa una sutura per assicurare il sanguinamento da grandi vene o arterie.</li>
	</ol></li>
</ol>6. Recupero dei campioni
<ol><li>L'esemplare viene messo in un sacchetto di plastica e recuperato attraverso l'incisione di Pfannenstiel.</li>
</ol>

Advancing LRPS: Optimal Techniques for Challenging Liver Resections

<ol><li>van der Heijde, N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+versus+open+right+posterior+sectionectomy%3A+an+international%2C+multicenter%2C+propensity+score-matched+evaluation%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation.</a> Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).</li>
<li>Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+right+posterior+sectionectomy+for+malignant+lesions%3A+An+anatomic+approach%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Laparoendoscopic+%26+Advanced+Surgical+Techniques.+Part+A%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach.</a> Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).</li>
<li>Fretland, A. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+versus+open+resection+for+colorectal+liver+metastases%3A+The+OSLO-COMET+randomized+controlled+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial.</a> Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).</li>
<li>Landi, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Short-term+outcomes+of+laparoscopic+vs.+open+liver+resection+for+hepatocellular+adenoma%3A+a+multicenter+propensity+score+adjustment+analysis+by+the+AFC-HCA-2013+study+group%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group.</a> Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).</li>
<li>Cho, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Safe+and+feasible+extrahepatic+Glissonean+access+in+laparoscopic+anatomical+liver+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection.</a> Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).</li>
<li>Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+liver+right+posterior+sectionectomies%3B+surgical+technique+and+clinical+results+of+a+single+surgeon+experience%5BTitle%5D)+AND+%22Turkish+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience.</a> Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).</li>
<li>Siddiqi, N. N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+right+posterior+sectionectomy+%28LRPS%29%3A+surgical+techniques+and+clinical+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes.</a> Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).</li>
<li>Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Intrahepatic+Glissonian+approach+for+laparoscopic+right+segmental+liver+resections%5BTitle%5D)+AND+%22The+American+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections.</a> The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).</li>
<li>Machado, M. A., Kalil, A. N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Glissonian+approach+for+laparoscopic+mesohepatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy.</a> Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).</li>
<li>Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+intrahepatic+Glissonian+approach+for+right+hepatectomy+is+safe%2C+simple%2C+and+reproducible%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible.</a> Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111(2007).</li>
<li>Park, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Safety+and+Risk+factors+of+pure+laparoscopic+living+donor+right+hepatectomy%3A+Comparison+to+open+technique+in+propensity+score-matched+analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Transplantation%22%5BJournal%5D)">Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis.</a> Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).</li>
<li>Yang, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+liver+resection+with+%26%2334%3Bultrasonic+scalpel+mimic+CUSA%26%2334%3B+technique%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic liver resection with &#34;ultrasonic scalpel mimic CUSA&#34; technique.</a> Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).</li>
<li>Kitano, S., Kim, Y. I. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((ICG+clearance+in+assessing+cirrhotic+patients+with+hepatocellular+carcinoma+for+major+hepatic+resection%5BTitle%5D)+AND+%22HPB+Surgery%22%5BJournal%5D)">ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection.</a> HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).</li>
<li>Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((CT+volumetry+of+the+liver%3A+Where+does+it+stand+in+clinical+practice%5BTitle%5D)+AND+%22Clinical+Radiology%22%5BJournal%5D)">CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice.</a> Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).</li>
<li>Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Graduated+compression+stockings+for+prevention+of+deep+vein+thrombosis%5BTitle%5D)+AND+%22Cochrane+Database+of+Systematic+Reviews%22%5BJournal%5D)">Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis.</a> Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484(2018).</li>
<li>Liu, T. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Application+of+controlled+low+central+venous+pressure+during+hepatectomy%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Anesthesia%22%5BJournal%5D)">Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis.</a> Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467(2021).</li>
<li>Ellison, E. C., Zollinger, R. M. <a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=author%3aEllison%2C+EC+%22Zollinger%27s+Atlas+of+Surgical+Operations%22">Zollinger's Atlas of Surgical Operations</a>. , Tenth Edition, McGraw-Hill Education, New York. (2016).</li>
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<li>Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Current+role+of+intraoperative+ultrasonography+in+hepatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery+Today%22%5BJournal%5D)">Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy.</a> Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).</li>
<li>Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Alternative+laparoscopic+intracorporeal+Pringle+maneuver+by+Huang%27s+loop%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang's loop.</a> World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).</li>
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<li>Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Case+of+right+segmental+hepatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Memoires.+Academie+de+Chirurgie+%28Paris%29%22%5BJournal%5D)">Case of right segmental hepatectomy.</a> Memoires. Academie de Chirurgie (Paris). 78 (8-9), 244-251 (1952).</li>
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<li>Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anatomical+basis+of+approaches+to+liver+resection%5BTitle%5D)+AND+%22Acta+Scientific+Gastrointestinal+Disorders%22%5BJournal%5D)">Anatomical basis of approaches to liver resection.</a> Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).</li>
<li>Eikermann, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Prevention+and+treatment+of+bile+duct+injuries+during+laparoscopic+cholecystectomy%3A+the+clinical+practice+guidelines+of+the+European+Association+for+Endoscopic+Surgery+%28EAES%29%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES).</a> Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).</li>
<li>Imamura, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Prognostic+significance+of+anatomical+resection+and+des-gamma-carboxy+prothrombin+in+patients+with+hepatocellular+carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22British+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma.</a> British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).</li>
<li>Lee, N., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Application+of+temporary+inflow+control+of+the+Glissonean+pedicle+method+provides+a+safe+and+easy+technique+for+totally+laparoscopic+hemihepatectomy+by+Glissonean+approach%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Treatment+and+Research%22%5BJournal%5D)">Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach.</a> Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).</li>
<li>Otsuka, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((What+is+the+best+technique+in+parenchymal+transection+in+laparoscopic+liver+resection%3F+Comprehensive+review+for+the+clinical+question+on+the+2nd+International+Consensus+Conference+on+Laparoscopic+Liver+Resection%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Hepato-Biliary-Pancreatic+Sciences%22%5BJournal%5D)">What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection.</a> Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).</li>
<li>Jia, C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+liver+resection%3A+a+review+of+current+indications+and+surgical+techniques%5BTitle%5D)+AND+%22Hepatobiliary+Surgery+and+Nutrition%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques.</a> Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).</li>
</ol>

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

I componenti critici dell'intervento chirurgico includono l'approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell'afflusso, una tecnica di transezione parenchimale "bisturi ad ultrasuoni mimica CUSA", l'identificazione precoce della vena epatica destra e il controllo meticoloso del sanguinamento mediante diatermia bipolare.
Il primo passo critico di questo protocollo è l'identificazione e il controllo del peduncolo posteriore destro. L'approccio glissoniano è stato introdotto per la prima v...

È stato dimostrato che la chirurgia laparoscopica del fegato presenta diversi vantaggi rispetto alla resezione epatica aperta, tra cui una riduzione della perdita di sangue, una diminuzione del dolore alla ferita e una degenza ospedaliera più breve, pur mantenendo esiti oncologici comparabili 1,2,3,4. Sebbene LRPS fosse precedentemente considerato una controindicazione relativa a causa della sua posizione anatomica profonda e delle sfide nel controllo del sanguinamento, i recenti progressi ne hanno dimostrato la sicurezza e la fattibilità 2,5,6,7. Per superare queste sfide sono state sviluppate varie strategie e dispositivi chirurgici. Tuttavia, non esiste alcun consenso sulla migliore tecnica chirurgica e sui dispositivi per LRPS.
In questo articolo, ci proponiamo di fornire una descrizione dettagliata delle fasi coinvolte nella LRPS presso il nostro centro, con un focus specifico sull'approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell'afflusso, una nuova tecnica chiamata "aspiratore chirurgico ad ultrasuoni Cavitron mimic Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)" per la transezione parenchimale, l'identificazione precoce della vena epatica destra e il controllo meticoloso del sanguinamento mediante diatermia bipolare. Machado et al. e Topal et al. hanno riportato la fattibilità e la sicurezza dell'approccio glissoniano intraepatico laparoscopico 8,9,10. Le tecniche laparoscopiche offrono una migliore visualizzazione e precisione nella dissezione del peduncolo glissoniano. L'approccio mantiene il flusso sanguigno al fegato residuo, riducendo il rischio di lesioni ischemiche. Inoltre, questo approccio consente l'esatta demarcazione dei segmenti di fegato che vengono resechi, rendendo l'intervento chirurgico più preciso e riducendo il rischio di sanguinamento. Nel 2019 il professor Kwon ha introdotto la tecnica "bisturi a ultrasuoni CUSA"11, che ha dimostrato di ridurre la perdita di sangue intraoperatoria e il tempo operatorio11,12.
In questo studio viene discusso un caso rappresentativo per dettagliare le fasi eseguite nel protocollo. Il paziente è un uomo di 54 anni portatore cronico di epatite B. Durante l'ecografia di screening, è stata identificata una massa epatica nel segmento 6. È stata eseguita una tomografia computerizzata trifasica (TC) preoperatoria, che ha rivelato un tumore ipervascolare di 5,7 cm con potenziamento arterioso e washout portovenoso nel segmento 7 (Figura 1). Il livello di alfa-fetoproteina (AFP) era di 2 ng/ml. Il punteggio di Child-Pugh era 5 (Grado A). La ritenzione del verde di indocianina a 15 minuti è stata del 7,5%. Il volume epatico residuo (RLV) era del 45%. Sulla base dello stato di epatite del paziente e delle caratteristiche radiologiche del tumore, la massa è stata trattata come carcinoma epatocellulare. Al paziente è stata offerta una sezionectomia laparoscopica posteriore destra, compresa la vena epatica destra.

<table><tbody><tr><td>3D ENDOEYE Flex</td><td>Olympus&nbsp;</td><td>LTF-S190-10-3D</td><td>Telecamera laparoscopica con punta flessibile</td></tr> 5 <tr><td>mm ROBI Pinza da presa bipolare</td><td>KARL STORZ</td><td>38851 ON</td><td>pinza atraumatica fenestrata</td></tr><tr><td>AESCULAP Challenger Ti-P</td><td>Barun</td><td>PL520L</td><td>Applicatore di clip multi-fuoco ad azionamento pneumatico. Clip in metallo da 5 mm</td></tr><tr><td>Endo GIA ricarica con tecnologia Tri-Staple, 30 mm, colore marrone chiaro</td><td>Medtronic&nbsp;</td><td>SIG30AVM</td><td>sistema Tristaple con una superficie della cartuccia a gradini che offre una compressione graduata e tre file di graffette di varie altezze. Altezza graffette 2 mm, 2,5 mm, 3 mm.</td></tr><tr><td>Cucitrice ultra universale Endo GIA</td><td>Medtronic&nbsp;</td><td>EGIAUSTND</td><td>Suturatrice manuale che comprime il tessuto mentre contemporaneamente stende una linea di graffette e seziona il tessuto</td></tr><tr><td>HARMONIC ACE+7 Cesoie</td><td>Ethicon</td><td>HARH36</td><td>Punta curva, sigillatura e dissezione dell'energia, diametro 5 mm, lunghezza 36 cm</td></tr><tr><td>Clip Hem-o-lok L</td><td>Strumenti chirurgici Weck, Teleflex Medical, Durham, NC</td><td>544240</td><td>Clip vascolare 5&ndash; Gamma di dimensioni 13 mm</td></tr><tr><td>Clip Hem-o-lok ML</td><td>Weck Strumenti chirurgici, Teleflex Medical, Durham, NC</td><td>544230</td><td>Clip vascolare 3&ndash; 10 mm Gamma di dimensioni</td></tr><tr><td>Sistema di legatura in polimero Hem-o-Lok</td><td>Strumenti chirurgici Weck, Teleflex Medical, Durham, NC</td><td>544965</td><td></td></tr><tr><td>Profocus 2202 Ultraview 800</td><td>BK Medical&nbsp;</td><td>Ecografia intraoperatoria N/A</td><td></td></tr></tbody></table>

tecniche di sezionectomia laparoscopica posteriore destra: approccio glissoniano e tecnica di transezione parenchimale

Techniques of Laparoscopic Right Posterior Sectionectomy: Glissonian Approach and a Parenchymal Transection Technique

Le resezioni epatiche laparoscopiche (LLR) sono state ampiamente accettate come opzione terapeutica per i tumori del fegato. Offrono diversi vantaggi rispetto alle resezioni epatiche aperte, tra cui una minore perdita di sangue, una riduzione del dolore alla ferita e degenze ospedaliere più brevi con un esito oncologico comparabile. Tuttavia, la resezione laparoscopica delle lesioni nella sezione posteriore destra del fegato è impegnativa a causa delle difficoltà nel controllo del sanguinamento e nella visualizzazione del campo chirurgico. In passato, la sezionectomia laparoscopica posteriore destra (LRPS) era ancora in fase esplorativa, con rischi indefiniti nella Seconda Conferenza Internazionale di Consenso sulla LLR nel 2014. Tuttavia, i recenti progressi tecnologici e l'aumento dell'esperienza chirurgica hanno dimostrato che LRPS può essere sicuro e fattibile. È stato riscontrato che riduce la degenza ospedaliera e la perdita di sangue rispetto alla chirurgia a cielo aperto. Questo manoscritto ha lo scopo di fornire una descrizione dettagliata delle fasi coinvolte nella LRPS. I fattori chiave che contribuiscono al nostro successo in questa impegnativa procedura includono la corretta retrazione ed esposizione del fegato, l'uso di un approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell'afflusso, una tecnica chiamata "aspiratore chirurgico ad ultrasuoni Cavitron mimic Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)" per la transezione parenchimale, l'identificazione precoce della vena epatica destra e il controllo meticoloso del sanguinamento mediante diatermia bipolare.

Nel caso rappresentativo, il tempo operatorio totale è stato di 738 minuti, con una perdita di sangue stimata di 400 ml. Il paziente è stato curato nell'unità di terapia intensiva per 2 giorni. Il recupero è stato tranquillo e il paziente è stato dimesso il 5° giorno postoperatorio. L'esame istopatologico del campione ha rivelato un colangiocarcinoma moderatamente differenziato misurato 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm. Non c'era permeazione perineurale o linfovascolare. Il margine di resezione era di 14 mm. La stadiazione dell'...

In questo articolo, presentiamo un protocollo per eseguire la sezioneectomia laparoscopica posteriore destra, concentrandoci su due aspetti chiave: l'approccio glissoniano intraepatico per il controllo dell'afflusso e una tecnica di transezione parenchimale utilizzando un aspiratore chirurgico ad ultrasuoni.

Tecniche di sezionectomia laparoscopica posteriore destra: approccio glissoniano e tecnica di transezione parenchimale

Laparoscopic liver resections (LLR) have been widely accepted as a treatment option for liver tumors. They offer several advantages over open liver ...

Dopo aver inserito le porte del laparoscopio nel paziente, completare la divisione del legamento triangolare fino a quando l'area nuda del fegato non è esposta. Esporre il solco che si trova tra le vene epatiche destre e il tronco comune delle vene epatiche medie e sinistre. Quindi, incidi l'attacco peritoneale inferiore e abbassa delicatamente la ghiandola surrenale fino al retroperitoneo.Dividere le vene epatiche corte e il legamento che si collega alla vena cava fino a quando il bordo inferiore della vena epatica destra diventa visibile. Sezionare con cura lungo il bordo superiore del peduncolo glissoneo posteriore destro lungo il solco di Rouviere, garantendo l'integrità della capsula di Laennec. Quindi sezionare il processo caudato per rivelare il margine inferiore del peduncolo glissoneo posteriore destro.Sezionare lungo il bordo inferiore del peduncolo glissoneo posteriore destro lungo il solco di Rouviere. Usando una pinza bulldog, controlla il peduncolo posteriore destro. Con l'aiuto di un bisturi ad ultrasuoni, aprire con cautela la capsula epatica.Praticare l'incisione in corrispondenza della cupola del fegato, precisamente lungo il margine sinistro della vena epatica destra, garantendo un piano di transezione sicuro e preciso. Quindi utilizzare la diatermia per contrassegnare il resto della linea di transezione lungo la linea ischemica. Utilizzando l'ansa di Huang e un catetere di Foley accorciato, preparare un laccio emostatico intracorporeo per la manovra di Pringle laparoscopica.Aprire con cautela la capsula epatica lungo la linea di transezione predeterminata. Riscaldare entrambi i bracci del bisturi ad ultrasuoni in posizione aperta. Utilizzare la lama attiva del bisturi ad ultrasuoni per la dissezione dei tessuti.Attivare il bisturi ad ultrasuoni alla massima potenza e muovere la lama attiva con un movimento oscillatorio orizzontale parallelo alle strutture vascolabiliari. Quindi sezionare il parenchima epatico esponendo i singoli vasi intraepatici e assicurandone la conservazione. Utilizzare un dispositivo di aspirazione con la mano sinistra per mantenere un campo chirurgico asciutto continuamente.E poi usa clip di plastica o clip di metallo per dividere grandi vasi o strutture peduncolari. Usa un bisturi ad ultrasuoni per dividere i piccoli vasi. Per affrontare il sanguinamento, utilizzare la diatermia bipolare e contemporaneamente utilizzare l'aspirazione per mantenere un campo chirurgico libero.Avvolgere il nastro vascolare attorno al peduncolo posteriore destro prima di tagliare con una suturatrice vascolare. Utilizzare punti di sutura intracorporei per sanguinamento significativo, come il sanguinamento dalla vena epatica destra. Eseguire il transetto della vena epatica destra utilizzando una suturatrice vascolare.Infine, metti il campione in un sacchetto di plastica e recupera il campione attraverso l'incisione di Pfannenstiel. Nel caso rappresentativo, il tempo operatorio totale è stato di 738 minuti, con una perdita di sangue stimata di 400 millilitri. Il paziente è stato dimesso il quinto giorno post-operatorio.Il margine di resezione era di 14 millimetri.

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Numerosi studi hanno dimostrato i vantaggi della resezione anatomica. Tuttavia, se la resezione anatomica possa aumentare i tassi di resezione R0 rimane controversa. Di conseguenza, il presente studio descrive una procedura innovativa che coinvolge il concetto in blocco combinato con la resezione anatomica nell'epatectomia laparoscopica, che può ridurre la recidiva postoperatoria e le metastasi.

Applicazione del concetto di En Bloc combinato con la resezione anatomica nell'epatectomia laparoscopica

Qui presentiamo un protocollo passo-passo per l'esecuzione dell'epatectomia laparoscopica anteriore destra e confrontiamo i suoi effetti clinici e gli esiti postoperatori con quelli delle epatictomie convenzionali. L'analisi dei dati di 82 pazienti con carcinoma epatocellulare ha rivelato che l'epatectomia laparoscopica anteriore destra ha avuto esiti clinici e tassi di sopravvivenza migliori rispetto all'epatectomia convenzionale.

Epatectomia laparoscopica anteriore destra: un'esperienza monocentrica

Questo protocollo prevede una resezione anatomica laparoscopica del segmento epatico VII con transezione del parenchima epatico seguendo un approccio prioritario. Questa tecnica non è influenzata dalle variazioni anatomiche.

Resezione anatomica laparoscopica del segmento VII del fegato con transezione del parenchima epatico seguendo un approccio prioritario

La selettoctomia laterale sinistra laparoscopica guidata dal legamento rotondo, dall'epatio e dalla vena della fessura ombelicale controlla efficacemente il sanguinamento intraoperatorio anche senza una bassa pressione venosa centrale controllata e previene la perdita di direzione durante la dissezione parenchimale.

Sesezionectomia laterale sinistra laparoscopica: guidata dal legamento rotondo epatico e dalla vena della fessura ombelicale

Questo protocollo descrive una selettoctomia anatomica anteriore destra laparoscopica utilizzando il concetto di capsula Laennec, combinata con una terapia preoperatoria completa. L'approccio consente una resezione precisa del tumore nei casi di carcinoma epatocellulare (HCC) strettamente associati alle principali strutture vascolari, migliorando la sicurezza chirurgica, l'efficacia e gli esiti a lungo termine per i pazienti.

Resezione anatomica laparoscopica del lobo anteriore destro basata sulla tecnica della capsula di Laennec

Valutare i benefici clinici dell'emiepatectomia destra laparoscopica attraverso l'approccio anteriore in situ , sottolineando i suoi vantaggi nel ridurre al minimo i rischi di disseminazione tumorale, ridurre il sanguinamento e migliorare la sicurezza chirurgica, in particolare per i tumori epatici complessi.

Emiepatectomia anatomica destra laparoscopica tramite l'approccio anteriore in situ

Questo articolo si propone di presentare un nuovo approccio laparoscopico guidato da capsula di Laennec per la selezionictomia anteriore destra, evidenziando il suo potenziale per migliorare la sicurezza, la precisione e la riproducibilità nelle resezioni epatiche complesse.

Sesezionectomia anatomica anteriore destra laparoscopica con un approccio peduncolo epatico: dettagli tecnici e illustrazione rappresentativa del caso

La chirurgia laparoscopica è ampiamente utilizzata nel trattamento del cancro al colon lato destro e offre numerosi vantaggi. Questo articolo descrive l'approccio chirurgico caudale-cranico combinato con l'escissione completa mesocolica (CME) e la dissezione dei linfonodi D3, che potrebbero potenzialmente ridurre la difficoltà tecnica e sembrare un approccio sicuro.

Approccio caudale-cranico nell'emicolectomia destra laparoscopica con escissione completa del mesocolon e dissezione dei linfonodi D3

Presentiamo una tecnica laparoscopica per la resezione anatomica S7+S8d con transezione della vena epatica destra, preservando la vena epatica inferiore destra e il segmento S6. Basandosi su parametri anatomici meticolosi senza ecografia intraoperatoria, questo approccio offre un'opzione precisa e che protegge il parenchima per tumori epatici destri situati dorsalmente, in particolare in contesti con risorse avanzate limitate di navigazione.

Resezione anatomica laparoscopica S7+S8d che preserva la vena epatica destra inferiore e S6 con transezione della vena epatica destra destra

Qui, si descrive una tecnica laparoscopica minimamente invasivo per il campionamento di serie del fegato e linfonodi mesenterici (MLN) in macachi che permette di aumentare la frequenza di campionamento, e riduce il rischio di complicanze chirurgiche rispetto ad eseguire una laparotomia.

Tecnica laparoscopica per la raccolta di serie del fegato e linfonodi mesenterica in macachi

Impara la sezione epatica laparoscopica posteriore destra con approccio glissoniano intraepatico e transezione parenchimale mediante aspiratore chirurgico a ultrasuoni. Questo protocollo migliora la sicurezza e l'efficacia chirurgica.

Tecniche di sezionectomia laparoscopica posteriore destra: approccio glissoniano e tecnica di transezione parenchimale

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