Name: Toracoscopia in anestesia locale per versamento pleurico non diagnosticato (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-11-10T13:40:00.000+00:00
Duration: 3 min 22 s
Description: Impara la toracoscopia in anestesia locale per diagnosticare versamenti pleurici non identificati. Questa guida passo-passo mostra l'uso dell'ecografia per la marcatura del sito d'ingresso e la gestione sicura del paziente.

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Non è stato ricevuto alcun finanziamento. JP e MM hanno catturato le fotografie mostrate nella Figura 1A. RB e MM hanno catturato quelli mostrati nella Figura 3.

Il seguente protocollo descriverà come eseguire la LAT in un contesto clinico. Il protocollo è in accordo con la pratica clinica e le linee guida degli ospedali degli autori (Odense, Næstved, Lleida, Bristol e Preston). Il consenso informato scritto viene ottenuto dal paziente prima della procedura. Il principale criterio di inclusione per la procedura è il versamento pleurico ricorrente di causa sconosciuta, nonostante il work-up basato sulle linee guida. I criteri di esclusione includono l'obliterazione completa dello spazio pleurico a causa di aderenze, infezioni cutanee nel sito di ingresso, insufficienza respiratoria, instabilità cardiaca e coagulopatia non correggibile.
1. Preparazione alla procedura
<ol><li>Esaminare l'immagine disponibile ed eseguire l'ecografia toracica (US) per confermare la presenza di versamento pleurico e una distanza di sicurezza (>2 cm) dalla pleura parietale a quella viscerale nel sito di ingresso previsto, preferibilmente al centro degli spazi intercostali 4 o 5 nella linea medioascellare12.</li>
	<li>Contrassegnare il sito di ingresso previsto con una penna designata.</li>
	<li>In caso di versamenti di piccolo volume, indurre uno pneumotorace artificiale inserendo un ago smussato (ad es. "ago di Boutin") o un tubo toracico di piccolo diametro sotto guida ecografica diretta. Dopo la rimozione del fluido, l'aria viene introdotta attraverso l'ago o il drenaggio e l'ecografia conferma la scomparsa dello scivolamento polmonare 8,12.<ol><li>In caso di dubbio, eseguire una radiografia del torace da decubito laterale per confermare la presenza e la profondità dello pneumotorace.</li>
	</ol></li>
	<li>Posizionare il paziente in posizione di decubito laterale su un cuscino o un rotolo, rivolto verso l'operatore, con il versamento rivolto verso l'alto. Il cuscino/rotolo allarga le costole controlaterali, facilitando l'inserimento del trocar e della cannula e riducendo al minimo il disagio del paziente11.</li>
	<li>Prepararsi per la procedura sterile secondo gli standard locali:<ol><li>Per l'operatore e l'eventuale assistente: scrub chirurgico alle mani, camice e guanti sterili, maschera, cuffia.</li>
		<li>Per il paziente: detergere la pelle con una soluzione sterilizzante a base di alcol, utilizzare un telo sterile per la copertura lasciando accessibile il sito di ingresso previsto.</li>
		<li>Per gli strumenti: tavolo sterile con coltello, trocar, cannula, endoscopio, pinze, strumenti di aspirazione e sutura cutanea11 (vedi Tabella dei materiali).</li>
	</ol></li>
	<li>Iniziare la sedazione con una benzodiazepina (ad es. midazolam 1 mg/mL) EV in dosi incrementali, combinata con un oppiaceo (ad es. fentanyl 25 microgrammi/mL) EV in dosi incrementali per controllare il dolore e la tosse. In alcuni centri, la LAT può essere eseguita con blocchi del nervo toracico o con sedazione con remifentanil12.</li>
	<li>Assicurarsi che sia disponibile una sedazione aggiuntiva sufficiente durante la procedura in caso di dolore, tosse o agitazione.</li>
</ol>2. Preparazione del paziente
<ol><li>Anestetizzare tutti gli strati passo dopo passo con 20 ml di lidocaina all'1% (o mepivacaina al 2%) più adrenalina: la pelle, il tessuto sottocutaneo, il muscolo intercostale, la pleura parietale, il nervo intercostale e il periostio costale (il bordo caudale della costola superiore e il bordo cranico della costola inferiore)7,11,18.</li>
	<li>Terminare l'anestesia locale verificando la correttezza del sito di ingresso attraverso l'aspirazione del liquido pleurico (o dell'aria se è presente uno pneumotorace artificiale), e annotare la distanza dalla cute allo spazio pleurico11,12.</li>
	<li>Avere a disposizione dosi aggiuntive di anestesia locale durante la procedura in caso di dolore o agitazione.</li>
	<li>Eseguire l'incisione cutanea e l'inserimento del trocar e della cannula.<ol><li>Praticare un'incisione di circa 10 mm nella pelle e nel tessuto sottocutaneo parallelamente allo spazio intercostale per consentire il passaggio del trocar e della cannula. NOTA: Un'incisione più lunga non aumenta la manovrabilità e deve essere chiusa con più punti di sutura, il che è associato al rischio di infezioni19.</li>
		<li>Assicurarsi con la punta del bisturi che sia stata raggiunta un'adeguata anestesia pleurica parietale prima dell'inserimento del trocar.</li>
	</ol></li>
	<li>Eseguire un'accurata dissezione smussata dei vari strati tra la pelle e la pleura con una pinza diritta o curva a punta stretta fino a quando non si entra nella cavità pleurica e si crea un tratto di larghezza sufficiente per consentire il passaggio del trocar e della cannula. NOTA: Il rilascio di fluido o aria (quest'ultimo spesso sentito come un "sibilo") conferma la posizione. Opzionale: la dissezione smussata potrebbe non essere necessaria per le procedure semirigide a causa del diametro ridotto del canale di lavoro.</li>
	<li>Prendere in considerazione l'inserimento di una sutura di chiusura ("materasso") (vedere Tabella dei materiali), che viene utilizzata in seguito per sigillare la pelle una volta rimosso il drenaggio toracico post-LAT.</li>
	<li>Guidati dalla distanza dalla pelle allo spazio pleurico, inserire il trocar e la cannula con un movimento a cavatappi fino a quando non si avverte un improvviso rilascio di resistenza. Quindi, rimuovere il trocar e spingere la cannula in avanti per trovarsi 1-3 cm all'interno della cavità pleurica11,12.</li>
</ol>3. Ispezione della cavità pleurica
<ol><li>Assicurarsi che l'immagine del toracoscopio sia ottimizzata per la messa a fuoco e la correzione del colore e che la lente sia stata riscaldata o abbia applicato un liquido disappannante.</li>
	<li>Per il LAT semirigido, inserire il toracoscopio attraverso la cannula e applicare l'aspirazione per rimuovere il liquido residuo. Per il LAT rigido, inserire un tubo di aspirazione separato attraverso la cannula per rimuovere il fluido prima di inserire la telecamera (Figura 1 e Figura 2).</li>
	<li>Ispezionare sistematicamente la cavità pleurica: l'apice, la superficie mediastinica, il diaframma e la pleura costale fino all'apice. Come per altre tecniche endoscopiche, gli esperti utilizzano movimenti deliberati e minimi per ottenere un'ispezione completa20,21. NOTA: Se si utilizza una configurazione rigida, è meglio eseguire l'ispezione iniziale utilizzando una lente a 50 gradi prima di passare a una lente a 0 gradi per l'intervento.</li>
	<li>La piena visibilità dello spazio pleurico può essere limitata da aderenze pleuro-polmonari fibrose12. Rimuovere delicatamente le aderenze fini con il toracoscopio, ma evitare quelle con un apporto vascolare.</li>
</ol>4. Biopsia tissutale
<ol><li>Campionare le lesioni sospette sulla pleura parietale con sei-dieci biopsie utilizzando una pinza appropriata con un approccio "grip and strip" (Figura 3A,B). Assicurarsi che vi sia una penetrazione sufficiente della membrana pleurica parietale, poiché l'invasione del grasso subpleurico può influenzarela classificazione T del mesotelioma 8,12.<ol><li>Fare attenzione ad evitare la pleura viscerale a causa del rischio di lesioni polmonari e conseguente perdita d'aria persistente.</li>
		<li>Prestare attenzione per evitare il fascio neurovascolare intercostale a causa del rischio di sanguinamento e nevralgia. NOTA: Suggerimento per la sicurezza: si ritiene che tastare la costola con la pinza e ottenere biopsie dalla pleura parietale "su" la costola riduca il rischio di sanguinamento e danni ai vasi sottostanti.</li>
		<li>Per le procedure di toracoscopio semirigido, introdurre la pinza attraverso il canale di lavoro dell'endoscopio. Il passaggio all'imaging a banda stretta può migliorare la visualizzazione di aree con pattern vascolari anomali13,22.</li>
		<li>Per le procedure toracoscopiche rigide, introdurre una pinza sopra l'endoscopio.</li>
	</ol></li>
	<li>In assenza di una chiara infiltrazione maligna ma con forte sospetto clinico di malignità, eseguire biopsie casuali11.</li>
	<li>Inviare 1-2 biopsie per l'esame colturale e l'analisi della tubercolosi, soprattutto in aree endemiche, o in pazienti con fattori di rischio23.</li>
	<li>Se si sospetta un'infezione pleurica durante la LAT, rimuovere il più possibile i detriti infettivi (Figura 3C) e le aderenze12,24. Si noti che la LAT non è una procedura ottimale per l'eliminazione di un'infezione pleurica complessa o diffusa9.</li>
</ol>5. Terminazione e inserimento del tubo toracico
<ol><li>Rimuovere il toracoscopio e la cannula.</li>
	<li>Inserire il tubo toracico post-LAT (in genere 16-24 F, vedere la tabella dei materiali) nello spazio pleurico attraverso il tratto della porta.</li>
	<li>Chiudere l'incisione con la sutura "a materasso" (come descritto al punto 2.6) o utilizzare un'altra sutura di chiusura. NOTA: La pleurodesi del talco e/o il posizionamento di un catetere pleurico a permanenza (IPC) possono essere eseguiti opzionalmente in combinazione con la procedura LAT e sono ora prassi standard in molti centri8. La descrizione delle procedure di pleurodesi del talco o IPC esula dall'ambito della presente revisione.</li>
</ol>6. Procedure di follow-up
<ol><li>Rimuovere il tubo toracico quando la produzione di aria e liquidi cessa, in genere entro 1-2 ore. NOTA: Sebbene una radiografia del torace o un'ecografia toracica pre-rimozione non siano obbligatorie, possono essere utili per valutare la riespansione polmonare.</li>
	<li>Chiudere l'incisione con punti di sutura appropriati o colla adesiva (vedi Tabella dei materiali).</li>
	<li>Osservare la stabilità del paziente per 2-4 ore. NOTA: Sebbene una radiografia del torace post-rimozione o un'ecografia toracica non sia obbligatoria, può essere utile per valutare la riespansione polmonare. I pazienti che stanno bene e sono stabili dopo l'osservazione vengono dimessi con un piano d'azione scritto in caso di sintomi gravi25.</li>
	<li>Ammettere i pazienti fragili in reparto per ulteriori osservazioni e trattamenti.</li>
</ol>

Anesthetic Thoracoscopy for Diagnosis of Pleural Effusions

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<li>Ali, M. S., Light, R. W., Maldonado, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pleuroscopy+or+video-assisted+thoracoscopic+surgery+for+exudative+pleural+effusion%3A+A+comparative+overview%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Pleuroscopy or video-assisted thoracoscopic surgery for exudative pleural effusion: A comparative overview.</a> J Thorac Dis. 11 (7), 3207-3216 (2019).</li>
<li>Loddenkemper, R., Mathur, P. N., Lee, P., Noppen, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((History+and+clinical+use+of+thoracoscopy%2Fpleuroscopy+in+respiratory+medicine%5BTitle%5D)+AND+%22Breathe%22%5BJournal%5D)">History and clinical use of thoracoscopy/pleuroscopy in respiratory medicine.</a> Breathe. 8 (2), 144-155 (2011).</li>
<li>Kostroglou, A., Kapetanakis, E. I., Rougeris, L., Froudarakis, M. E., Sidiropoulou, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Review+of+the+physiology+and+anesthetic+considerations+for+pleuroscopy%2Fmedical+thoracoscopy%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%22%5BJournal%5D)">Review of the physiology and anesthetic considerations for pleuroscopy/medical thoracoscopy.</a> Respiration. 101 (2), 195-209 (2022).</li>
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<li>Murthy, V., Bessich, J. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+thoracoscopy+and+its+evolving+role+in+the+diagnosis+and+treatment+of+pleural+disease%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Medical thoracoscopy and its evolving role in the diagnosis and treatment of pleural disease.</a> J Thorac Dis. 9 (Suppl 10), S1011-S1021 (2017).</li>
<li>Mondoni, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+thoracoscopy+treatment+for+pleural+infections%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22BMC+Pulm+Med%22%5BJournal%5D)">Medical thoracoscopy treatment for pleural infections: A systematic review and meta-analysis.</a> BMC Pulm Med. 21 (1), 127(2021).</li>
<li>Depew, Z. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Feasibility+and+safety+of+outpatient+medical+thoracoscopy+at+a+large+tertiary+medical+center%3A+A+collaborative+medical-surgical+initiative%5BTitle%5D)+AND+%22Chest%22%5BJournal%5D)">Feasibility and safety of outpatient medical thoracoscopy at a large tertiary medical center: A collaborative medical-surgical initiative.</a> Chest. 146 (2), 398-405 (2014).</li>
</ol>

Gli autori non hanno divulgazioni reali o percepite da riportare.

In questo articolo viene fornito un approccio pratico per l'esecuzione di LAT.
Un singolo studio randomizzato ha confrontato il LAT rigido con quello semirigido e non ha riscontrato differenze per quanto riguarda la resa diagnostica o la sicurezza15. Le prove su come ottimizzare i passaggi critici sono scarse. Un gruppo di uno degli autori ha suggerito otto passaggi critici per la LAT semirigida e ha presentato una lista di controllo delle competenze per l'apprendimento...

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Uffe Bodtger1,2 
Jos&#233; M. Porcel3 
Rahul Bhatnagar4,5 
Mohammed Munavvar6,7 
Casper Jensen1 
Paul Frost Clementsen1,8 
Daniel Bech Rasmussen1,2 
1Respiratory Research Unit PLUZ, Department of Respiratory Medicine, Zealand University Hospital 
2Institute of Regional Health Research, University of Southern Denmark 
3Pleural Medicine Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, IRBLleida 
4Respiratory Department, Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust 
5Academic Respiratory Unit, University of Bristol 
6Lancashire Teaching Hospitals 
7University of Central Lancashire 
8Centre for HR and Education, Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation
to:
Uffe Bodtger1,2 
Jos&#233; M. Porcel3 
Rahul Bhatnagar4,5 
Nick Maskell4,5 
Mohammed Munavvar6,7 
Casper Jensen1 
Paul Frost Clementsen1,8 
Daniel Bech Rasmussen1,2 
1Respiratory Research Unit PLUZ, Department of Respiratory Medicine, Zealand University Hospital 
2Institute of Regional Health Research, University of Southern Denmark 
3Pleural Medicine Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, IRBLleida 
4Respiratory Department, Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust 
5Academic Respiratory Unit, University of Bristol 
6Lancashire Teaching Hospitals 
7University of Central Lancashire 
8Centre for HR and Education, Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation

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Erratum: Local Anesthetic Thoracoscopy for Undiagnosed Pleural Effusion

L'incidenza e la prevalenza delle malattie pleuriche sono in aumento in tutto il mondo, in particolare i versamenti pleurici, che hanno più di 50 cause riconosciute 1,2. Il tumore maligno pleurico è la principale causa di versamento pleurico ricorrente, per lo più dovuto a metastasi da neoplasie extrapleuriche del polmone, della mammella o del linfoma3. Le linee guida esistenti raccomandano biopsie pleuriche se l'anamnesi, l'esame obiettivo, la radiologia e il prelievo pleurico per citologia, coltura e biochimica non riescono a fornire una diagnosi4. Le biopsie pleuriche possono essere ottenute sia sotto guida per immagini che sotto visione diretta. Le biopsie percutanee del nucleo guidate da ecografie (US) o TC consentono il campionamento della maggior parte delle lesioni nella parte costale della pleura parietale, con una resa diagnostica rispettivamente dell'84% e del 93% in una recente revisione sistematica5. La biopsia pleurica ecoguidata è superiore in termini di un tasso di complicanze inferiore (4% vs. 7%), assenza di irradiazione e disponibilità come procedura al letto del paziente5. I casi clinici mostrano che le lesioni nella pleura mediastinica possono essere campionate utilizzando gli ecoendoscopi6.
La toracoscopia consente l'ispezione visiva diretta e il campionamento delle lesioni sia nella pleura mediastinale, diaframmatica o costale, rendendola il gold standard nella diagnosi di versamento pleurico ricorrente di causa sconosciuta 4,7. La toracoscopia viene eseguita come toracoscopia in anestesia locale (LAT) o chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS)8. La LAT (nota anche come toracoscopia medica o pleuroscopia) è una procedura a porta singola, eseguita di routine dagli pneumologi nella sala broncoscopia, e ha una resa diagnostica per la malignità del 93%9,10. La LAT può essere eseguita con un endoscopio semirigido o rigido, solitamente collegato a una sorgente di video-imaging. Alcune pubblicazioni discutono i vantaggi e gli svantaggi di questi approcci 8,11,12,13. In breve, il toracoscopio semirigido assomiglia a un broncoscopio e le biopsie si ottengono utilizzando pinze simili. L'endoscopio rigido ha un diametro maggiore, è più economico e consente biopsie più grandi, anche se questo non si traduce facilmente in differenze marcate nella resa diagnostica 10,14,15. La sicurezza della LAT è elevata, con un tasso di mortalità inferiore allo 0,5%, fortemente correlato a condizioni mediche preesistenti 3,4. Le controindicazioni alla LAT sono inferiori rispetto alla VATS e comprendono l'obliterazione completa dello spazio pleurico a causa di aderenze, infezione cutanea nel sito di ingresso, insufficienza respiratoria, instabilità cardiaca e coagulopatia non correggibile 7,8,12. La VATS è una procedura ospedaliera, a 2 o 3 porte, eseguita da chirurghi toracici, che deve avvenire in sala operatoria, richiedendo anestesia generale, intubazione, ventilazione polmonare singola e ricovero post-operatorio. La VATS ha una resa diagnostica e un tasso di complicanze simili a quelli della LAT, ma consente di intraprendere procedure più complesse10,16.
Le linee guida raccomandano la LAT come toracoscopia di prima scelta per la sua elevata resa diagnostica, il basso rischio, i costi inferiori e la possibilità di gestione dei casi diurni, riservando la VATS a casi selezionati4. La scelta di un toracoscopio rigido o semirigido è solitamente determinata dalle preferenze locali. La LAT non è una procedura nuova, in quanto è stata descritta già a metà del XIX secolo, resa popolare da Jacobaeus nel 1910, sempre più utilizzata per trattare la tubercolosi pleurica fino agli anni '50 e "riscoperta" negli anni '80 come strumento importante per diagnosticare i versamenti pleurici ricorrenti 8,17.

<table><tbody><tr>Tubo <td></td><td></td><td>toracico</td><td>16-24F</td></tr><tr><td>Pinze</td><td></td><td></td><td>a punta stretta, dritte o curve&nbsp;</td></tr><tr><td>catetere pleurico a permanenza</td><td>Rocket Medical plc.</td><td>R55400-16-MT</td><td>o PleurX (da Becton Dickinson) o simili</td></tr><tr><td>Anestetici</td><td></td><td></td> locali <td>20 ml di lidocaina 1% (o mepivacaina 2%) e adrenalina Plusmn;</td></tr><tr><td>Sutura</td><td></td><td></td> non assorbibile <td>Es. Dafilon 2/0</td></tr><tr><td>Toracoscopio rigido</td><td>Karl Storz GmbH</td><td>Hopkins-II</td><td>con pinza 26072A e cannula+trocar 30120 NOL (o simile da es. Richard Wolf GmbH)</td></tr><tr><td>Toracoscopio semirigido</td> triangolare <td>bisturi</td><td></td><td></td> Olympus LTF-160 con pinza FB-420K e cannula+trocar N1002130</tr><tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

toracoscopia in anestesia locale per versamento pleurico non diagnosticato

Local Anesthetic Thoracoscopy for Undiagnosed Pleural Effusion

La toracoscopia in anestesia locale (LAT) è una procedura diagnostica minimamente invasiva che sta ottenendo il riconoscimento tra i medici toracici per la gestione dei versamenti pleurici non diagnosticati. Questa procedura a porta singola viene eseguita con il paziente sotto lieve sedazione e prevede una posizione di decubito controlaterale. Viene eseguito in un ambiente sterile, in genere una sala broncoscopia o una sala operatoria, da un singolo operatore con il supporto di un'infermiera focalizzata sulla procedura e di un'infermiera focalizzata sul paziente.
La procedura inizia con un'ecografia toracica per determinare il punto di ingresso ottimale, di solito nello spazio intercostale IV-V lungo la linea medioascellare. La lidocaina/mepivacaina, con o senza adrenalina, viene utilizzata per anestetizzare la pelle, gli strati della parete toracica e la pleura parietale. Attraverso un'incisione di 10 mm vengono inseriti un trocar e una cannula designati, che raggiungono la cavità pleurica con una leggera rotazione. Il toracoscopio viene introdotto attraverso la cannula per l'ispezione sistematica della cavità pleurica dall'apice al diaframma. Le biopsie (in genere da sei a dieci) delle lesioni sospette della pleura parietale vengono ottenute per la valutazione istopatologica e, quando necessario, l'analisi microbiologica. Le biopsie della pleura viscerale sono generalmente evitate a causa del rischio di sanguinamento o perdite d'aria. Il poudrage di talco può essere eseguito prima di inserire un tubo toracico o un catetere pleurico a permanenza attraverso la cannula. L'incisione cutanea viene suturata e l'aria intrapleurica viene rimossa utilizzando un sistema di drenaggio toracico a tre compartimenti o digitale. Il tubo toracico viene rimosso una volta che non c'è flusso d'aria e il polmone si è ri-espanso in modo soddisfacente. I pazienti vengono solitamente dimessi dopo 2-4 ore di osservazione e seguiti in regime ambulatoriale. Il successo della LAT si basa su un'attenta selezione, preparazione e gestione dei pazienti, nonché sulla formazione degli operatori, per garantire la sicurezza e un'elevata resa diagnostica.

La tecnica LAT descritta utilizzando il toracoscopio rigido o semirigido (Figura 1 e Figura 2) consente all'operatore di eseguire un campionamento bioptico conclusivo dalla pleurica viscerale (Figura 3) con una resa diagnostica del 93% in un'ampia revisione sistematica su più di 5000 procedure (Tabella 1 e File supplementare 1) (rigido: 93% [intervallo di confidenza al 95% 91%-95%]; semirigido: 93%...

La toracoscopia in anestesia locale (LAT) è essenziale per diagnosticare il versamento pleurico ricorrente e non diagnosticato quando un esame basato sulle linee guida non riesce a fornire una causa specifica. La LAT può essere eseguita come procedura diurna dai medici toracici. Qui presentiamo un approccio passo dopo passo per una procedura sicura e di successo.

Toracoscopia in anestesia locale per versamento pleurico non diagnosticato

Local anesthetic thoracoscopy (LAT) is a minimally invasive diagnostic procedure gaining recognition among chest physicians for managing undiagnosed ...

Per iniziare, eseguire un controllo sanitario del paziente, riaffermando il suo consenso e le sue condizioni di salute. Prepara e controlla eventuali farmaci come i sedativi. Posizionare il paziente in una posizione di decubito laterale su un cuscino, con il versamento rivolto verso l'alto, e assicurarsi che il monitoraggio dei segni vitali del paziente sia in atto.Con la guida ecografica, segnare il lato di ingresso previsto sul torace con un pennarello di rientranza smussato. Riconfermare con gli ultrasuoni dopo la marcatura. Una volta che il medico ha strofinato e indossato l'attrezzatura sterile appropriata, preparare e controllare l'attrezzatura e l'anestetico locale che verranno utilizzati nella procedura.Parallelamente, i farmaci sedativi preparati possono essere somministrati da un assistente. Disinfettare accuratamente il sito di inserimento e creare un campo sterile. Quindi iniettare la soluzione anestetica nel sito di inserimento.Mentre l'anestetico fa effetto, preparare e controllare la telecamera e le altre apparecchiature. Quindi, fai un'incisione lunga 10 millimetri sulla pelle. Allargare l'incisione con un paio di forbici chirurgiche.Dopo aver sezionato di qualche millimetro, inserire una sutura di chiusura. Con un paio di pinze a punta stretta, sezionare accuratamente gli strati tra la pelle e la pleura fino a quando non si entra nella cavità pleurica. Per alcuni pazienti, potrebbe essere necessario utilizzare anche pinze più larghe.Se necessario, riconfermare la posizione del tratto utilizzando l'ago per anestetico locale. A questo punto, inserire il trocar e la cannula esercitando una leggera pressione. Quindi rimuovere il trocar.Ora inserire un tubo di aspirazione attraverso la cannula per rimuovere il fluido rimanente utilizzando un sistema di aspirazione. Inserire il toracoscopio attraverso la cannula e ispezionare la cavità pleurica, ruotando delicatamente l'endoscopio per ottenere una visione chiara di un'area il più ampia possibile. Notare la posizione, l'aspetto e il movimento del diaframma, del polmone e delle superfici pleuriche.Se le biopsie devono essere eseguite utilizzando l'endoscopio rigido, passare a una lente a zero gradi con pinza per biopsia collegata. Ottenere biopsie pleuriche da aree sospette afferrando la pleura con la pinza e staccando delicatamente gli strati in modo incrementale. Le aree di nodularità possono essere sottoposte a biopsia utilizzando un approccio pizzicante più tradizionale.Dopo ogni biopsia, rimuovere l'endoscopio e ispezionare il campione per verificarne l'adeguatezza. Una volta completate le biopsie, ispezionare la cavità pleurica per segni di sanguinamento significativo. Per finire, rimuovere il trocar e inserire il tubo toracico post-lat nello spazio pleurico utilizzando il tratto di babordo.Fissare il tubo toracico utilizzando una sutura cutanea, assicurandosi che la sutura sia mantenuta separata dalla sutura di chiusura. Avvolgere la sutura di chiusura con un batuffolo di cotone. Quindi coprire il sito della procedura con un'imbottitura e una medicazione adeguate.

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