Name: Efficacia clinica della terapia con coltelli ad ago piccolo sulla spalla congelata in stadio I-II (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-11-17T12:50:00.000+00:00
Duration: 5 min 52 s
Description: Scopri l'efficacia della terapia con coltello ad ago piccolo per la spalla congelata in stadio I-II. Questo metodo minimamente invasivo migliora il dolore e la funzionalità con rapida guarigione.

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Apprezziamo il sostegno finanziario di (1) National Nature Science Foundation (81973877), (2) il Piano d'azione triennale di Shanghai per accelerare ulteriormente l'eredità, l'innovazione e lo sviluppo della medicina tradizionale cinese (ZY (2021-2023)-0201-01) , (3) Pudong New Area Health System Pudong Famous Physician Training Plan (PWRzm2020-15) e (4) Chinese Medicine Rehabilitation Service Enhancement Project (Medical 032).

Il protocollo di questo studio è stato approvato dal Comitato Etico per la Ricerca Umana dell'Ospedale Longhua affiliato all'Università di Medicina Tradizionale Cinese di Shanghai (Numero di approvazione: 2023-LHXS-030). Prima dello studio, è stato fornito il consenso informato scritto da parte di ciascun paziente incluso nello studio. Un totale di 76 pazienti con spalla congelata in stadio I-II nel reparto di riabilitazione dell'ospedale Longhua affiliato all'Università di medicina tradizionale cinese di Shanghai da dicembre 2022 a maggio 2023, che soddisfacevano i criteri di inclusione, sono stati divisi in modo casuale in un gruppo di controllo e un gruppo di trattamento, con 38 casi in ciascun gruppo. L'operatore deve conoscere l'anatomia dell'articolazione della spalla e la specifica metodica chirurgica.
1. Reclutamento dei pazienti
<ol><li>Utilizzare i seguenti criteri di inclusione per arruolare i pazienti in questo studio: Conformarsi ai criteri diagnostici della spalla congelata; spalla congelata di stadio I o II; indipendentemente dal sesso, 40-65 anni; Punteggio VAS ≤ 7; senza altri trattamenti allo stesso tempo.</li>
	<li>Utilizzare i seguenti criteri di esclusione per non includere i pazienti in questo studio: Pazienti con disfunzione della coagulazione del sangue; pazienti diabetici con controllo instabile della glicemia; donne in gravidanza e in allattamento; pazienti con siti di trattamento danneggiati o infezioni gravi; Pazienti con allergie all'anestesia.</li>
</ol>2. Regime di esercizi per il gruppo di controllo
<ol><li>Sottoporre i pazienti del gruppo di controllo a un ciclo di trattamento di esercizi funzionali come descritto di seguito19.<ol><li>Arrampicata sulla parete con la mano: chiedere al paziente di stare in piedi di fronte alla parete con entrambi i piedi aperti e alzando entrambe le mani per arrampicarsi lungo la parete. Chiedere al paziente di portare le mani alla bilancia più alta con la massima tolleranza e di registrarlo per ogni paziente.</li>
		<li>Mano assistita: In posizione eretta, chiedere al paziente di mantenere l'arto superiore interessato in stato di estensione all'indietro ed eseguire la rotazione interna sul lato opposto tirando il polso dell'arto superiore interessato con l'arto superiore sano, quindi mantenere lo stato di trazione verso l'alto alla massima tolleranza per il paziente.</li>
		<li>Oscillazioni del pendolo: in posizione eretta e piegata, chiedere al paziente di sostenere il braccio sano di ciascun paziente e di lasciarsi cadere sul lato interessato ed eseguire i movimenti avanti e indietro, a sinistra e a destra, nonché i movimenti circolari. Aumenta la gamma di movimento quando i sintomi sono migliorati e disegna cerchi tenendo un oggetto di 1-2 kg (come bottiglie d'acqua, manubri) per aumentare l'intensità degli esercizi di stretching.</li>
	</ol></li>
	<li>Corso di esercizio funzionale: assicurarsi che i pazienti del gruppo di controllo eseguano esercizi funzionali ogni giorno, tra cui l'arrampicata su parete, la mano assistita e le oscillazioni del pendolo, 30 volte al giorno per 4 settimane. NOTA: L'esercizio funzionale deve essere eseguito entro il range di tolleranza; In caso contrario, potrebbe causare uno stiramento dei tessuti molli della spalla e portare al deterioramento della condizione.</li>
	<li>Segui il principio di - dal leggero al pesante, dal piccolo al grande, passo dopo passo e continuamente - durante l'esercizio funzionale. Chiedere al paziente di evitare il lavoro a lungo termine sulle spalle, il sollevamento di carichi pesanti o attività faticose, anche se il paziente può svolgere tutte le attività quotidiane durante il trattamento.</li>
</ol>3. Regime di esercizio per il gruppo di trattamento
<ol><li>Sottoporre i pazienti del gruppo di trattamento a una terapia con piccoli aghi con esercizi funzionali.</li>
	<li>Preparazione preoperatoria<ol><li>Preparazione del materiale (Figura 1): Sterilizzare un bicchiere di plastica medica monouso, una pinzetta medica, un batuffolo di cotone assorbente, un blocco di medicazione, un coltellino sterile monouso da 40 mm x 40 mm, un pennarello, un disinfettante per la pelle di tipo II, cloridrato di lidocaina al 2%, acqua sterile sterile per preparazioni iniettabili, siringa sterile monouso da 10 ml, ago sterile monouso per iniezione, guanti chirurgici in gomma, medicazione autoadesiva.</li>
		<li>Controllo delle informazioni del paziente: controlla le informazioni di base di ogni paziente (nome, età, spalla interessata). Spiega il processo e i vantaggi della terapia con coltello ad ago piccolo. Assicurarsi che i pazienti comprendano appieno e si rilassino durante la procedura operatoria.</li>
		<li>Preparazione del paziente: Esporre completamente la spalla interessata in posizione seduta.</li>
		<li>Posizionamento (Figura 2): Segnare i punti di dolorabilità evidenti della spalla interessata, come il punto di processo coracoideo (punto di attacco del capo corto del bicipite), tuberosità minore di maggiore (punto di attacco del muscolo sottoscapolare), solco intertubercolare (punto di attacco del capo lungo del muscolo bicipite), borse subacromiali (punto di attacco del muscolo sovraspinato), 2 cm dietro la grande tuberosità dell'omero (punto di attacco del muscolo piccolo rotondo)20.</li>
		<li>Disinfezione: Preparare batuffoli di cotone in disinfettante cutaneo di tipo II. Disinfettare regolarmente la pelle 3 volte con diametro gradualmente ridotto a partire da 15 cm intorno al punto di marcatura.</li>
	</ol></li>
	<li>Procedura operativa (Figura 2)<ol><li>Caricare 5 mL di lidocaina al 2% più 5 mL di acqua sterile in una siringa da 10 mL per preparare una soluzione di lavoro di lidocaina all'10% da 10 mL.</li>
		<li>Sostituire l'ago da 22G con un ago da 25G (utilizzare aghi più sottili per alleviare il dolore). Indossare i guanti sterili sulla mano sinistra e tenere la siringa nella mano destra.</li>
		<li>Inserire l'ago nel segno e assicurarsi che non ritorni sangue durante l'aspirazione. Iniettare perpendicolarmente 1-2 mL di soluzione di lavoro di lidocaina all'1% in ogni punto contrassegnato.</li>
		<li>Inserimento del coltello ad ago piccolo (Figura 2): Indossare guanti sterili nella mano destra per tenere il coltello ad ago piccolo. Inserire rapidamente il piccolo coltello dell'ago nel sito di iniezione della lidocaina perpendicolarmente con una profondità di circa 1-3 cm. Assicurarsi che la lama del coltellino sia parallela alle fibre muscolari per evitare danni a vasi sanguigni e nervi importanti.</li>
		<li>Eseguire la manipolazione in 3 fasi dell'incisione longitudinale, rimuovendo e rilasciando l'adesione 7,15. Il paziente sentirà indolenzimento e dolore locali e l'operatore sentirà resistenza sotto i ferri.</li>
		<li>Ritirare l'ago quando l'operatore avverte un senso di allentamento sotto il coltello.</li>
	</ol></li>
	<li>Cure postoperatorie (Figura 2)<ol><li>Premere il sito di iniezione per 1 minuto con un batuffolo di cotone sterile asciutto. Coprire l'area operatoria con una medicazione autoadesiva sterile.</li>
		<li>Aiutare i pazienti a vestirsi bene. NOTA: Mettere i rifiuti sanitari nel bidone della spazzatura dei rifiuti sanitari.</li>
		<li>Chiedere al paziente di stare fermo per circa 15 minuti prima di lasciare la sala operatoria per evitare fastidi postoperatori. Consigliare al paziente di mantenere asciutta la medicazione autoadesiva fino a quando non viene rimossa 48 ore dopo per evitare sanguinamenti e infezioni.</li>
	</ol></li>
	<li>Corso di terapia con piccoli aghi21: Sottoporre i pazienti del gruppo di trattamento alla terapia con piccoli aghi, una volta alla settimana per un totale di 4 sedute. Eseguire gli stessi esercizi funzionali per i pazienti del gruppo di trattamento come fatto per il gruppo di controllo.</li>
</ol>4. Valutazioni degli esiti post-intervento
<ol><li>Indice di valutazione 22,23,24 <ol><li>Utilizzare i punteggi analogici visivi (VAS), i punteggi di Constant e Murley (CMS) e lo spessore della CHL sotto ecografia per valutare il risultato. NOTA: Le misurazioni basali sono state eseguite prima e una settimana dopo il trattamento.</li>
	</ol></li>
	<li>Strumenti di valutazione<ol><li>Utilizzare il GJJDC01 strumento elettronico di misurazione del movimento articolare ad alta precisione per la misurazione del movimento dell'articolazione della spalla e un sistema a ultrasuoni a colori portatile (Figura 3).</li>
	</ol></li>
	<li>Metodo di funzionamento degli strumenti di valutazione (Figura 3)<ol><li>Misurazione del range di movimento della spalla.<ol><li>Premere ON per accendere l'alimentazione. Chiedi al soggetto di sollevare la spalla alla massima angolazione possibile. Ruotare il righello di misura e ottenere il valore misurato.</li>
			<li>Riportare la scala dello strumento di misura a 0 e ripetere la misurazione 2 volte. Tenere premuto OFF per spegnere l'unità.</li>
		</ol></li>
		<li>Misurazione dello spessore di CHL mediante ultrasuoni.<ol><li>Accendere l'ecografo premendo il pulsante di accensione . Premere il pulsante Paziente , fare clic su Nuovo paziente e immettere il nome del soggetto.</li>
			<li>Chiedere al paziente di esporre completamente la spalla interessata in posizione seduta. Spostare passivamente l'articolazione della spalla del paziente per individuare il CHL. Allineare la sonda ecografica con il CHL.</li>
			<li>Premere il pulsante Blocca per salvare l'immagine dell'ecografia. Premere il pulsante Calibro per testare lo spessore CHL. Registrare la misurazione e spegnerla.</li>
		</ol></li>
	</ol></li>
</ol>5. Analisi statistica
<ol><li>Presentare le variabili continue come media ± deviazione standard (SD). Utilizzare il test t del campione indipendente per confrontare le differenze tra i due gruppi. Tutti i test statistici erano a due lati e P<0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando un software statistico.</li>
</ol>

Efficacia terapeutica della terapia con coltello con ago piccolo nel trattamento della spalla congelata

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<li>Li, H. Y., Chen, S. Y., Zhai, W. T., Chen, J. W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Expression+of+TGF-%CE%B2+and+MMPs+in+capsula+tissue+of+frozen+shoulder+patients%5BTitle%5D)+AND+%22J+Shanghai+Jiaotong+Uni%22%5BJournal%5D)">Expression of TGF-β and MMPs in capsula tissue of frozen shoulder patients.</a> J Shanghai Jiaotong Uni. 29 (11), 1363-1366 (2009).</li>
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<li>Bai, Y., Chen, B., Qin, Y. N., Du, Y. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Thoughts+on+constructing+the+core+outcome+index+set+of+clinical+research+on+frozen+shoulder%5BTitle%5D)+AND+%22Chinese+Med+J%22%5BJournal%5D)">Thoughts on constructing the core outcome index set of clinical research on frozen shoulder.</a> Chinese Med J. 36 (1), 69-73 (2019).</li>
<li>Buchbinder, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Preliminary+Core+Domain+Set+for+Clinical+Trials+of+Shoulder+Disorders%3A+A+Report+from+the+OMERACT+2016+Shoulder+Core+Outcome+Set+Special+Interest+Group%5BTitle%5D)+AND+%22J+Rheumatol%22%5BJournal%5D)">A Preliminary Core Domain Set for Clinical Trials of Shoulder Disorders: A Report from the OMERACT 2016 Shoulder Core Outcome Set Special Interest Group.</a> J Rheumatol. 44 (12), 1880-1883 (2017).</li>
<li>Fan, Z. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+role+of+measurement+of+coracohumeral+ligament+thickness+in+diagnosis+and+evaluation+of+curative+effect+of+frozen+shoulder%5BTitle%5D)+AND+%22Soochow+University%22%5BJournal%5D)">The role of measurement of coracohumeral ligament thickness in diagnosis and evaluation of curative effect of frozen shoulder.</a> Soochow University. , (2018).</li>
<li>Xiu, Z. B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Clinical+guidelines+of+small+needle+knife+for+knee+osteoarthritis%5BTitle%5D)+AND+%22J+Rehabil%22%5BJournal%5D)">Clinical guidelines of small needle knife for knee osteoarthritis.</a> J Rehabil. 33 (3), 193-201 (2019).</li>
</ol>

Gli autori non segnalano conflitti di interesse.

In questo studio, abbiamo scoperto che la terapia con un piccolo ago ha alleviato significativamente i sintomi del dolore, ha migliorato la funzione dell'articolazione della spalla, ha ridotto lo spessore della CHL e ha migliorato la qualità della vita nei pazienti con spalla congelata in stadio I-II. La terapia con il coltello ad ago piccolo ha avuto un effetto esatto sulla spalla congelata. Tuttavia, il sito dell'operazione è controverso. A causa dei diversi background di conoscenza, molti siti operativi possono essere...

La spalla congelata è una malattia caratterizzata da dolore e limitazione del movimento attivo e passivo della spalla, che causa grandi disagi al lavoro e alla vita dei pazienti1. L'incidenza globale della spalla congelata è del 2%-5%2,3 e superiore nelle femmine rispetto ai maschi, mostrando una certa tendenza genetica4. La maggior parte dei pazienti con spalla congelata ha un'età compresa tra i 40 e i 60 anni5. Inoltre, la spalla congelata comporta un pesante onere sociale a causa del ciclo di recupero più lungo e dell'assenza di un consenso al trattamento stabilito nella pratica clinica.
I principali metodi di trattamento per le spalle congelate includono l'uso orale o esterno di fitoterapia, agopuntura, massaggio, esercizio funzionale e così via6; Tuttavia, la compliance dei pazienti è scarsa a causa della frequenza dei trattamenti multipli e del tempo più lungo, e non può soddisfare le necessità urgenti dei pazienti per migliorare il dolore e le limitazioni funzionali. Pertanto, è urgentemente necessario identificare terapie più efficaci nella gestione clinica dei pazienti con spalla congelata.
La terapia con piccoli aghi è un trattamento esterno speciale ed efficace della medicina tradizionale cinese, che è sorto rapidamente nel campo della medicina tradizionale cinese negli ultimi decenni7. Presenta i vantaggi di un effetto rapido, di un effetto curativo definito e di un'elevata ripetibilità. Inoltre, lo strumento operativo è economico e facile da ottenere, il processo operativo è semplice e il metodo non è limitato dall'ambiente e dalle condizioni. Il normale lavoro e la vita dei pazienti non sono influenzati dopo la terapia con il coltello ad ago piccolo poiché la microincisione verrà recuperata rapidamente senza danni al corpo, causando infezioni o altri effetti collaterali 8,9,10,11. Revisioni sistematiche hanno dimostrato che l'efficacia del coltellino ad ago sulla spalla congelata era significativamente superiore all'agopuntura, al massaggio e alla medicina orale cinese12,13. Studi moderni dimostrano che il meccanismo del trattamento con coltello ad ago piccolo della spalla congelata è quello di dragare i meridiani e i collaterali, promuovere la circolazione del qi e del sangue, tagliare e spogliare il tessuto della lesione, rimuovere l'adesione, promuovere la riparazione dei tessuti e ripristinare l'equilibrio dinamico del corpo umano14,15.
Il protocollo qui presentato dimostra il funzionamento del coltellino nel trattamento delle spalle congelate, compresa la gestione del paziente, la preparazione del materiale, il posizionamento, il funzionamento e l'assistenza postoperatoria. Lo scopo di questo protocollo è quello di alleviare il dolore e le limitazioni funzionali e migliorare la capacità di vita dei pazienti con spalle congelate.
Con lo sviluppo della terapia con piccoli aghi, la sua applicazione è stata estesa dal trattamento del dolore al collo, alla spalla, alla vita, alle gambe e ad altre malattie muscolari e ossee alla medicina interna, alla chirurgia, alla ginecologia, alla pediatria e ad altre malattie, svolgendo un ruolo sempre più importante nel campo della medicina riabilitativa16. Negli ultimi anni, il coltellino ad ago piccolo mostra un'efficacia terapeutica più accurata, scientifica e sicura grazie all'applicazione della terapia di visualizzazione del coltello ad ago piccolo guidata da ultrasuoni, il cui sviluppo è entrato in una nuova fase17,18.

<table><tbody><tr><td>Ago per iniezione sterile monouso</td><td>Shanghai Mishava Medical Industry Co., Ltd</td><td>601900973</td><td>Specifica del tipo: 0,5 x 38 RWLB</td></tr><tr><td>Coltello per ago sterile monouso</td><td>Wujiang Yunlong Medical equipment Co., Ltd</td><td>PR-4040</td><td>Specifica del tipo: 40 mm x 40 mm...</td></tr><tr><td>Siringa sterile monouso</td><td>Shandong Weigo Group Medical polymer Products Co., Ltd</td><td>601909174</td><td>Specifica del tipo: 10 ml</td></tr><tr><td>di lidocaina cloridrato</td><td>Shanghai Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd</td><td>6904996104121</td><td>Specifica del tipo: pennarello da 5 ml</td></tr><tr><td></td><td>Zebra Trading (Shenzhen) Co., Ltd</td><td>4901681518111</td><td>Specifica del tipo: 1,0 mm/0,5 mm</td></tr><tr><td>Batuffolo</td> <td>di cotone assorbente sterileShanghai Honglong Medical Supplies Equipment Co., Ltd</td><td>601905637</td><td>Specifica di tipo: 0,3 &nbsp; 25 g</td></tr><tr><td>Tazza di plastica medica monouso sterile</td><td>Shanghai Honglong Medical Supplies Equipment Co., Ltd</td><td>709008633</td><td>Specifica di tipo: Disco a forma di vita</td></tr><tr><td>Blocco di medicazione sterile</td><td>Ningbo Haishu Shenyuan Medical Materials Co., &nbsp; Ltd</td><td>601909470</td><td>Specifica del tipo: 7,5 cm x 7,5 cm x 8 piani</td></tr><tr><td>Pinzette mediche sterili</td><td>Shanghai Honglong Medical Supplies Equipment Co., Ltd</td><td>603917444</td><td>Specifica del tipo:</td></tr><tr><td>Guanti chirurgici in gomma sterili</td> di piccole dimensioni <td>Guilin Hengbao protezione della salute Co., &nbsp; Ltd</td><td>6971787071320</td><td>Specifica del tipo: 6.5</td></tr><tr><td>Medicazione autoadesiva sterile</td><td>Shanghai ISO Medical Products Co., Ltd</td><td>601909414</td><td>Specifica del tipo: 10 cm x 15 cm</td></tr><tr><td>Acqua sterile per iniezione</td><td>Shanghai Xinyi Jinzhu Pharmaceutical Co., Ltd</td><td>6938493300953</td><td>Specifica del tipo: 5 ml</td></tr><tr><td>Disinfettante per la pelle di tipo II</td><td>Shanghai Likang Disinfection high-tech Co., Ltd</td><td>6909157000359</td><td>Specifica del tipo: 500 mL / bottiglia</td></tr><tr><td>Ultrasuoni</td><td>Suzhou Daer Medical Equipment Co., Ltd</td><td>100018857</td><td>uSmart3300 sistema a ultrasuoni portatile a colori</td></tr></tbody></table>

efficacia clinica della terapia con coltelli ad ago piccolo sulla spalla congelata in stadio i-ii

Clinical Efficacy of Small Needle Knife Therapy on Stage I-II Frozen Shoulder

La spalla congelata è una sorta di malattia infiammatoria asettica della spalla causata da sforzi, traumi e altri motivi, con conseguente dolore all'articolazione della spalla e funzionalità limitata. Il protocollo qui presentato dimostra il funzionamento di un piccolo coltello ad ago nel trattamento delle spalle congelate, compresa la gestione del paziente, la preparazione del materiale, il posizionamento, il funzionamento e l'assistenza postoperatoria. Lo scopo di questo protocollo è quello di alleviare il dolore e le limitazioni funzionali e migliorare la capacità di vita dei pazienti con spalle congelate. Nel nostro studio, 76 pazienti con spalla congelata in stadio I-II che soddisfacevano i criteri di inclusione sono stati divisi in modo casuale in un gruppo di controllo e in un gruppo di trattamento (n=38). I pazienti del gruppo di controllo hanno ricevuto esercizio funzionale, mentre il gruppo di trattamento ha ricevuto una terapia con piccoli aghi con esercizio funzionale. Sono stati valutati i punteggi analogici visivi (VAS), i punteggi di Constant e Murley (CMS) e lo spessore del legamento coraco-omerale (CHL) sotto ecografia. Dopo la terapia con ago piccolo, il punteggio VAS era significativamente più basso nel gruppo di trattamento (5,11 ± 0,89) rispetto al gruppo di controllo (5,49 ± 0,65; t=-2,065, p<0,05); il punteggio CMS era significativamente più alto nel gruppo di trattamento (64,72 ± 4,78) rispetto al gruppo di controllo (60,97 ± 6,00; t=2.947, p<0.05); lo spessore della CHL è stato significativamente diminuito nel gruppo di trattamento (2,38 ± 0,36) rispetto al gruppo di controllo (2,57 ± 0,42; t=-2,117, p<0,05). Questi risultati indicano che il coltellino ad ago ha alleviato significativamente i sintomi del dolore, ha migliorato la funzione della spalla, ha ridotto lo spessore della CHL e ha migliorato la qualità della vita e, quindi, ha avuto una significativa efficacia terapeutica nei pazienti con spalla congelata in stadio I-II.

Nel gruppo di controllo, 1 paziente ha ricevuto un altro trattamento (iniezione intra-articolare di steroidi) a causa dell'aggravamento del dolore, quindi lo studio è stato terminato e i restanti 37 pazienti del gruppo di controllo sono stati inclusi nell'analisi statistica finale. Per 2 pazienti nel gruppo di trattamento, la CHL non poteva essere rilevata all'ecografia, quindi il test è stato eliminato e i restanti 36 pazienti nel gruppo di trattamento sono entrati nell'analisi statistica finale.
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Il protocollo qui presentato descrive il metodo operativo dettagliato e dimostra l'efficacia di un piccolo coltello ad ago nel trattamento delle spalle congelate.

Efficacia clinica della terapia con coltelli ad ago piccolo sulla spalla congelata in stadio I-II

Frozen shoulder is a kind of aseptic inflammatory disease of the shoulder caused by strain, trauma, and other reasons, resulting in shoulder joint pain ...

Il nostro studio ha indagato l'efficacia terapeutica del coltellino piccolo in pazienti con spalle congelate e la prova che il miglioramento della funzione del dolore e la capacità di vita. Il nostro protocollo affronta il processo operativo dettagliato del coltellino ad ago piccolo nei pazienti con spalla congelata. Il nostro protocollo presenta i vantaggi di effetti terapeutici più rapidi e definiti, elevata ripetibilità, disponibilità più ampia, inoltre ci sono meno lesioni fisiche nei pazienti.

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Efficacia clinica della terapia con coltelli ad ago piccolo sulla spalla congelata in stadio I-II

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