Name: Miotomia robotica di Heller per progressi nella gestione chirurgica dellacalasia (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2024-02-16T14:20:00.000+00:00
Duration: 9 min 46 s
Description: Impara la miotomia robotica di Heller per il trattamento dell'acalasia esofagea. Questo protocollo standardizzato offre una guida passo-passo per chirurghi e studenti, migliorando sicurezza ed efficienza operatoria.

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Vorrei esprimere la mia sincera gratitudine al Dr. DuCoin per l'opportunità di studiare chirurgia robotica dell'intestino anteriore. In qualità di ricercatore israeliano, sono grato per l'opportunità di condividere questo approccio robotico alla miotomia di Heller utilizzato nel nostro centro. Gli autori non hanno ricevuto alcun finanziamento per questo lavoro.

Questo protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana della nostra istituzione. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai casi dei pazienti esaminati per il protocollo. Criteri di inclusione: pazienti di tutte le età a cui è stata diagnosticata l'acalasia in base a manifestazioni cliniche, criteri manometrici e studi radiografici. Criteri di esclusione: sintomi di acalasia dovuti a neoplasie gastroesofagee.
1. Preparazione preoperatoria
<ol><li>Sottoporre i pazienti a una dieta liquida per 3 giorni prima dell'operazione nel tentativo di liberare l'esofago dal cibo colpito.</li>
	<li>Posizionare il paziente in posizione supina e somministrare l'anestesia endotracheale generale (GETA) tramite un'induzione a sequenza rapida (RSI) mantenendo la pressione cricotiroidea per ridurre il rischio di aspirazione durante l'intubazione. Per fornire la pressione cricotiroidea, applicare una pressione manuale sulla cartilagine cricoidea per occludere l'esofago. NOTA: La tecnica RSI viene condotta tramite la somministrazione di agenti anestetici appropriati e agenti bloccanti neuromuscolari secondo il protocollo dell'anestesista.</li>
	<li>Dopo l'intubazione endotracheale riuscita, eseguire un'esofagogastroduodenoscopia (EGD) per valutare il livello di gravità dell'acalasia e rimuovere qualsiasi cibo solido bloccato nell'esofago, se necessario (Figura 1A).<ol><li>Assicurarsi che l'endoscopio sia pulito e collegato correttamente al monitor video e alla sorgente luminosa. Verificare che i canali dell'acqua e dell'aria funzionino correttamente, lubrificare l'estremità distale dell'endoscopio per facilitare l'inserimento, quindi inserire delicatamente l'endoscopio attraverso la bocca del paziente nell'esofago sotto visualizzazione diretta. NOTA: Di solito, c'è uno schiocco di pressione quando l'endoscopio viene fatto passare attraverso la giunzione gastroesofagea con la pressione.</li>
	</ol></li>
	<li>Lasciare che l'endoscopio nello stomaco funzioni come un bougie e fornisca una contropressione all'interno dell'esofago durante la procedura di miotomia.</li>
</ol>Posizionamento 2 porte e attracco robotizzato
NOTA: Per l'intervento chirurgico sono necessarie un totale di quattro porte robotiche da 8 mm e c'è la possibilità di aggiungere una quinta porta che funga da assistente trocar.
<ol><li>Dopo la sterilizzazione della pelle e la preparazione con una soluzione antisettica, eseguire una piccola incisione cutanea di circa 1 cm utilizzando una lama in ogni sito di inserimento del trocar pianificato per inserire il trocar nella cavità addominale.</li>
	<li>Posizionare il primo sito di porta a 15 cm sotto il processo xifoideo, 1-2 cm a sinistra della linea mediana addominale, utilizzando un laparoscopio da 0° 5 mm e una tecnica di visualizzazione del trocar ad accesso ottico. Usa un ago per versi per gonfiare l'addome quando necessario.</li>
	<li>Applicare l'insufflazione di gas di anidride carbonica e gonfiare l'addome a 15 mmHg. Reinserire l'endoscopio a 0° e ispezionare l'addome per individuare eventuali siti di potenziale lesione al trocar. Cambiare il laparoscopio a 30° per facilitare il posizionamento aggiuntivo del trocar.</li>
	<li>Sotto visione diretta, posizionare tre trocar robotici da 8 mm in una linea trasversale a livello della prima porta con 4-8 cm tra ciascuna porta (cercare di lasciare 8 cm tra ciascuna porta per ridurre le collisioni all'interno dei bracci robotici). Le posizioni delle porte robotiche (da sinistra a destra del paziente) sono approssimativamente in corrispondenza della linea ascellare anteriore sinistra, della linea clavicolare media sinistra e della linea clavicolare media destra (Figura 2).</li>
	<li>Posizionare un ulteriore trocar assistente sul fianco destro a livello della linea ascellare anteriore destra, appena sopra il livello dell'ombelico.</li>
	<li>Posizionare un divaricatore epatico Nathanson nella regione xifoidea per sollevare il lobo laterale sinistro del fegato ed esporre lo iato. Questo esporrà l'intero quadrante superiore sinistro, garantendo un'eccellente esposizione per l'operazione.</li>
	<li>Aggancia il robot. Preparare gli strumenti, che includono un dispositivo avanzato per l'energia bipolare, una pinza per cardias, un bipolare fenestrato e un cauterio a uncino.</li>
</ol>3 Divisione del legamento frenesofageo
<ol><li>Dividere il legamento gastroepatico utilizzando il dispositivo a energia bipolare per esporre la crus destra e la membrana freno-esofagea (Figura 3).</li>
	<li>Identificare la membrana freno-esofagea e dividerla utilizzando il dispositivo ad energia bipolare per esporre le fibre muscolari longitudinali dell'esofago. Estendere e sezionare il piano avascolare tra l'esofago e il mediastino dal crus destro al crus sinistro dopo aver diviso il legamento freno-esofageo. Questa dissezione dovrebbe esporre la superficie anteriore dell'esofago.</li>
	<li>Identificare e preservare il nervo vago anteriore. Sollevare e sezionare il nervo vago anteriore dall'esofago per facilitare la conservazione del nervo e garantire una miotomia completa sotto il nervo.</li>
</ol>4 Miotomia esofagea
<ol><li>Sezionare il cuscinetto adiposo gastroesofageo sulla superficie anteriore utilizzando un gancio per elettrocauterizzazione dal livello dello stomaco per esporre il GEJ; Iniziare la dissezione dal cuscinetto adiposo distale.</li>
	<li>Estendere la dissezione prossimalmente alla crus sinistra utilizzando un gancio per elettrocauterizzazione, quindi sezionare medialmente verso la crus destra con cura per preservare e proteggere il vago anteriore, che spesso scorre attraverso l'aspetto mediale del cuscinetto adiposo.</li>
	<li>Prima di eseguire la miotomia, esporre completamente la parte distale dell'esofago e la parte anteriore dello stomaco prossimale per consentire la lunghezza appropriata della miotomia. NOTA: L'obiettivo per la lunghezza della miotomia dovrebbe essere un minimo di 6 cm nell'esofago distale e 2 cm nello stomaco prossimale.</li>
	<li>Inizia la miotomia appena prossimalmente al GEJ sul lato dell'esofago, circa 1 cm prossimale. Questo approccio aiuterà il chirurgo a evitare le fibre dell'imbracatura dello stomaco, che occasionalmente possono causare confusione durante la dissezione.</li>
	<li>Sostituisci lo strumento bipolare avanzato robotico con il gancio robotico. Con grande attenzione, iniziare la miotomia a 1 cm prossimalmente alla giunzione GE con una breve applicazione di energia cauterica con il gancio robotico. Utilizzando la trazione del gancio robotico verso la parete addominale anteriore, dividere accuratamente le fibre muscolari esofagee fino a visualizzare la mucosa esofagea.</li>
	<li>Dopo che la mucosa è stata visualizzata, ripetere il movimento di trazione dell'uncino (con un uso minimo di cauterizzazione) per strappare le fibre muscolari esofagee prossimalmente sull'esofago. Continuare la dissezione fino a quando la visuale non diventa ostruita o la dissezione ha raggiunto un punto in cui la riparazione di una lesione sarebbe difficile. Assicurarsi che sia lungo almeno 6 cm (Figura 4 e Figura 5).</li>
	<li>Dopo aver completato la miotomia prossimale, continuare la dissezione verso il basso sul lato dello stomaco. NOTA: Una considerazione tecnica durante la miotomia è quella di dare la priorità alla lacerazione delle fibre muscolari piuttosto che all'uso della cauterizzazione. Questo aiuta a ridurre al minimo il rischio di lesioni termiche. Tuttavia, se si utilizza il cauterismo, si consiglia di allontanare le fibre circolari dall'esofago prima di applicare il cauterismo. (Figura 4)</li>
</ol>5 Esofago-gastro-duodenoscopia post-miotomia
<ol><li>Eseguire un EGD per valutare il GEJ. Assicurarsi che l'endoscopio passi facilmente attraverso il cardias e utilizzare l'ispezione visiva per assicurarsi che non vi siano lesioni termiche (Figura 1B).</li>
	<li>Eseguire un test di tenuta gonfiando l'esofago e lo stomaco con aria mentre li immergono in acqua. Valutare la presenza di bolle di gas, che potrebbero indicare una perdita.</li>
	<li>Dopo aver completato la miotomia, procedere con una fundoplicatio da Dor a Toupet se indicato. NOTA: Se viene eseguita una fundoplicatio del parrucchino, è necessaria la dissezione posteriore dello iato. Tuttavia, se deve essere eseguita una fundoplicatio Dor, non è necessario disturbare gli attacchi posteriori dell'esofago.</li>
	<li>Al termine della procedura, rimuovere l'endoscopio insieme al divaricatore epatico e alle porte.</li>
</ol>6 Cure post-operatorie
<ol><li>Nel periodo postoperatorio, somministrare un regime antidolorifico multimodale con farmaci antinfiammatori e oppioidi. Inizia i pazienti con una dieta liquida chiara il giorno dell'intervento. Il giorno 1 postoperatorio, eseguire una valutazione radiografica con una serie gastrointestinale superiore per valutare la presenza di perdite (Figura 6B). La maggior parte dei pazienti viene dimessa il giorno 1 postoperatorio con le istruzioni di seguire una dieta liquida completa fino alla valutazione post-operatoria nella clinica chirurgica entro 2 settimane.</li>
</ol>

Trattamento dell'acalasia mediante miotomia di Heller robot-assistita

<ol><li>Boeckxstaens, G. E., Zaninotto, G., Richter, J. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet%22%5BJournal%5D)">Achalasia.</a> Lancet. 383, 83-93 (2014).</li>
<li>Goyal, R. K., Chaudhury, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pathogenesis+of+achalasia%3A+lessons+from+mutant+mice%5BTitle%5D)+AND+%22Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">Pathogenesis of achalasia: lessons from mutant mice.</a> Gastroenterology. 39 (4), 1086-1090 (2010).</li>
<li>Leeuwenburgh, I., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+esophageal+cancer+risk+in+patients+with+primary+achalasia%3A+a+prospective+study%5BTitle%5D)+AND+%22Am+J+Gastroenterol%22%5BJournal%5D)">Long-term esophageal cancer risk in patients with primary achalasia: a prospective study.</a> Am J Gastroenterol. 105 (10), 2144-2149 (2010).</li>
<li>Campos, G. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endoscopic+and+surgical+treatments+for+achalasia%3A+a+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis.</a> Ann Surg. 249 (1), 45-57 (2009).</li>
<li>Lopushinsky, S. R., Urbach, D. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pneumatic+dilatation+and+surgical+myotomy+for+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA%22%5BJournal%5D)">Pneumatic dilatation and surgical myotomy for achalasia.</a> JAMA. 296 (18), 2227-2233 (2006).</li>
<li>Yaghoobi, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+Heller%27s+myotomy+versus+pneumatic+dilation+in+the+treatment+of+idiopathic+achalasia%3A+a+meta-analysis+of+randomized%2C+controlled+trials%5BTitle%5D)+AND+%22Gastrointest+Endosc%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic Heller's myotomy versus pneumatic dilation in the treatment of idiopathic achalasia: a meta-analysis of randomized, controlled trials.</a> Gastrointest Endosc. 78 (3), 468-475 (2013).</li>
<li>Boeckxstaens, G. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pneumatic+dilation+versus+laparoscopic+Heller%27s+myotomy+for+idiopathic+achalasia%5BTitle%5D)+AND+%22N+Engl+J+Med%22%5BJournal%5D)">Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller's myotomy for idiopathic achalasia.</a> N Engl J Med. 364 (19), 1807-1816 (2011).</li>
<li>Patti, M. G., Schlottmann, F., Herbella, F. A. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+Heller+myotomy+and+robotic+Heller+myotomy%3A+when+is+it+indicated.+Mini-invasive%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic Heller myotomy and robotic Heller myotomy: when is it indicated. Mini-invasive.</a> Surgery. 6, 38(2022).</li>
<li>Campos, G. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endoscopic+and+surgical+treatments+for+achalasia%3A+a+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Endoscopic and surgical treatments for achalasia: a systematic review and meta-analysis.</a> Ann Surg. 249 (1), 45-57 (2009).</li>
<li>Maeso, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Efficacy+of+the+Da+Vinci+surgical+system+in+abdominal+surgery+compared+with+that+of+laparoscopy%3A+a+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg%22%5BJournal%5D)">Efficacy of the Da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy: a systematic review and meta-analysis.</a> Ann Surg. 252 (2), 254-262 (2010).</li>
<li>Huffmanm, L. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+Heller+myotomy%3A+a+safe+operation+with+higher+postoperative+quality-of-life+indices%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic Heller myotomy: a safe operation with higher postoperative quality-of-life indices.</a> Surgery. 142 (4), 613-618 (2007).</li>
</ol>

Il Dr. DuCoin lavora per Intuitive Surgical, Medtronic e Johnson & Johnson. Gli altri autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.

La miotomia di Heller laparoscopica e robotica è ora la procedura di scelta con o senza fundoplicatio6. Le principali questioni controverse ruotano attorno alla necessità della fundoplicatio dopo la miotomia di Heller, nonché al tipo di fundoplicatio (Toupet, Dor, Nissen) per ridurre al minimo la GERD. La miotomia endoscopica perorale (POEM) è un'altra opzione per il trattamento dell'acalasia; Tuttavia, questa opzione manca di una procedura di fundoplicatio8. Pertanto, i chirurghi dovrebbero prendere decisioni in merito alle procedure da eseguire in base alla propria esperienza e alle proprie preferenze. Il punto critico nella miotomia è ottenere una lunghezza sufficiente della miotomia sia sul lato esofageo che su quello gastrico. La miotomia laterale gastrica è, a volte, più impegnativa della miotomia esofagea poiché ora c'è uno strato siesale della parete dello stomaco e sono presenti anche le fibre dell'imbracatura gastrica. Durante questa dissezione, è anche comune incontrare grandi vene sottomucose che alimentano il sistema venoso gastrico sinistro. Se si riscontra sanguinamento, si raccomanda di utilizzare la pressione e un agente trombotico per fermare l'emorragia. Inoltre, è necessario prestare attenzione durante l'utilizzo del cauterio a uncino per evitare lesioni alla mucosa esofagea e per prevenire la perforazione9. Se ci sono problemi con l'esposizione del mediastino durante la miotomia esofagea, la porzione anteriore dello iato diaframmatico può essere divisa per aumentare l'esposizione. Tuttavia, se ciò viene fatto, questo dovrebbe essere chiuso con un punto permanente al completamento della cassa.
I vantaggi della chirurgia robotica rispetto ad altre sono una maggiore destrezza e una maggiore precisione grazie a una migliore visualizzazione con la vista tridimensionale. Inoltre, offre al chirurgo la possibilità di operare anche in spazi ristretti, da qui il suo utilizzo in chirurgia pelvica. Uno studio di meta-analisi ha mostrato un tasso di perforazione intraoperatoria inferiore con la miotomia robotica di Heller rispetto alla chirurgia laparoscopica (0% vs. 11%, rispettivamente)10. Lo svantaggio dell'approccio robotico è segnalato come un costo più elevato11. I limiti dell'approccio laparoscopico includono una scarsa gamma di movimento e una visione e una stabilità visiva limitate rispetto alla robotica.
In conclusione, nelle mani di chirurghi esperti, la chirurgia robotica è più sicura e produce risultati eccezionali grazie alla sua migliore visualizzazione, stabilità della piattaforma e maggiore articolazione degli strumenti.

L'acalasia è un disturbo della motilità esofagea. La causa più comune di acalasia è idiopatica, caratterizzata da compromissione degli strati muscolari circolari e longitudinali dell'esofago a causa della distruzione dei nervi mienterici nello sfintere esofageo inferiore (LES)1. Questo porta all'incapacità del LES di rilassarsi. L'acalasia è anche associata ad un aumentato rischio di carcinoma esofageo a cellule squamose. Il gold standard per la diagnosi dell'acalasia è la manometria 2,3. Tuttavia, l'endoscopia deve essere eseguita per escludere altre cause di restringimento, come la malignità della giunzione gastroesofagea (GEJ) e altre stenosi.
Il trattamento dell'acalasia si divide in opzioni chirurgiche e non chirurgiche. I trattamenti non chirurgici includono l'uso di farmaci come calcio-antagonisti e nitrati, nonché trattamenti endoscopici come la dilatazione o l'iniezione di tossina botulinica. I trattamenti non chirurgici hanno alti tassi di recidiva 4,5. Il trattamento chirurgico, in particolare la miotomia laparoscopica o robotica, originariamente descritta come miotomia di Heller, può essere eseguita con o senza una procedura antireflusso. Il trattamento chirurgico fornisce il miglior trattamento a lungo termine e allevia i sintomi dell'acalasia mediante la dissezione dei muscoli nella parte interessata dell'esofago attorno al LES6.
La decisione di eseguire una fundoplicatio dopo la miotomia di Heller rimane controversa. In teoria, le procedure antireflusso, come le procedure Dor o Toupet, riducono il rischio di malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) dopo miotomia. La miotomia endoscopica perorale (POEM) è stata sviluppata come opzione nel trattamento dell'acalasia. Attraverso un tunnel sottomucoso prossimale, lo strato muscolare dell'esofago interessato viene diviso distalmente a livello del LES e del cardias7. Eseguiamo la miotomia di Heller utilizzando un approccio robotico. La piattaforma robotica offre una visualizzazione avanzata ad alta definizione dell'anatomia esofagea distale e iatale, una gamma avanzata di movimento e una riduzione dei tassi di complicanze rispetto all'approccio laparoscopico8. Nonostante tutti i vantaggi dell'approccio robotico, la decisione sul metodo e sull'approccio al trattamento chirurgico dell'acalasia spetta in ultima analisi al chirurgo e dipende dalle risorse disponibili, dal livello di comfort e dall'esperienza con le tecniche disponibili. L'obiettivo di questo protocollo è quello di fungere da guida e risorsa preziosa per la formazione di nuovi chirurghi dell'intestino anteriore, nonché di specializzandi, rendendo le fasi dell'intervento chiare e comprensibili.

<table><tbody><tr><td>Porta di assistenza da 8 mm</td><td>Sistema</td> di insuflazione Da Vinci <td></td><td></td></tr><tr><td>Air Seal</td><td>CONMED</td><td>Ias8-120LP</td><td></td></tr><tr><td>Pinza</td><td></td><td></td><td></td>bipolare di forza</tr><tr><td>Pinze</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Quattro porte robotiche da 8 mm</td><td>Cauterio Da</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Vinci Hook.</td><td>COVIDIEN</td><td>E3773-36C</td><td></td></tr><tr><td>Divaricatore epatico Nathanson</td><td>Mediflex</td><td>69704-3</td><td></td></tr><tr><td>Cacciavite ad ago</td><td>COVIDIEN</td><td>172015</td><td></td></tr><tr><td>Endoscopio robotico a 30 gradi</td><td>Da Vinci</td><td>470057</td><td></td></tr><tr><td>Dispositivo bipolare robotico avanzato (sigillatore di vasi)</td><td>CHIRURGIA INTUITIVA</td><td>480422</td><td></td></tr><tr><td>Due pinze laparoscopiche</td><td>Stortv</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

miotomia robotica di heller per progressi nella gestione chirurgica dell'acalasia

Robotic Heller Myotomy for Advancements in Surgical Management of Achalasia

L'acalasia è un disturbo della motilità esofagea. Si verifica a causa della distruzione dei nervi nello sfintere esofageo inferiore (LES), che porta al mancato rilassamento del LES. I pazienti in genere lamentano disfagia, dolore toracico e rigurgito. Spesso riferiscono di aver bevuto liquidi con l'assunzione di solidi per aiutare a spingere i boli di cibo nello stomaco. La diagnosi di acalasia è tipicamente confermata con un esofagogramma e uno studio della motilità (manometria esofagea). Un esofagogramma mostra classicamente il segno del becco d'uccello con assottigliamento nell'esofago distale. Il trattamento per l'acalasia comprende sia opzioni chirurgiche che non chirurgiche. Il trattamento chirurgico è associato a un tasso inferiore di recidive, a un alto tasso di successo clinico e alla durata del sollievo dai sintomi. L'attuale gold standard della tecnica chirurgica è la miotomia, o la divisione delle fibre muscolari dell'esofago distale. La miotomia chirurgica può essere eseguita tramite una tecnica laparoscopica o robotica; La miotomia endoscopica perorale è un nuovo intervento alternativo. A causa del rischio teorico di reflusso gastroesofageo a seguito di una miotomia, a volte viene eseguita una procedura antireflusso. Abbiamo esaminato l'approccio a una miotomia robotica di Heller per il trattamento dell'acalasia.

Presso il nostro centro di assistenza terziaria accademica, le complicanze intraoperatorie e postoperatorie della miotomia di Heller sono estremamente rare. Tra il 2020 e l'agosto 2023, il tasso di perforazione della miotomia post-Heller è stato dello 0% utilizzando l'approccio robotico. Durante questo periodo, abbiamo eseguito 105 miotomie robotiche di Heller. La perdita di sangue è generalmente inferiore a 20 ml e non abbiamo trasfuso sangue per nessun paziente; La durata della degenza ospedaliera raramente supera il primo giorno postoperatorio e i pazienti sono in grado di bere immediatamente dopo l'intervento chirurgico, sperimentando sollievo dai sintomi dell'acalasia. Dopo la miotomia, eseguiamo di routine l'esofagogastroduodenoscopia intraoperatoria (EGD) per valutare la giunzione gastroesofagea (GE). Durante questo esame, ci assicuriamo che l'endoscopio possa passare facilmente attraverso il cardias (Figura 1B) e possiamo escludere qualsiasi lesione utilizzando un test di tenuta. Negli ultimi anni, abbiamo iniziato a utilizzare sonde endoluminali funzionali per l'imaging del lume durante l'operazione. Il nostro paziente è stato scelto a caso. Ha 67 anni con una storia di artrite psoriasica e acalasia di tipo II. Soffriva di disfagia progressiva, anche dopo un precedente tentativo di trattarla con Botox e dilatazione. La procedura (miotomia di Heller) è stata eseguita con successo senza complicazioni e non sono state necessarie trasfusioni di sangue. È stata in grado di bere subito dopo la procedura e ha provato un evidente sollievo dalla disfagia. Dopo l'intervento, è stata dimessa a casa il primo giorno postoperatorio. Questi risultati dopo l'intervento chirurgico ci consentono di essere sicuri di una miotomia sicura e completa (Tabella 1). La valutazione radiografica della serie gastrointestinale superiore effettuata prima dell'operazione e il giorno 1 post-operatorio, che mostra la rimozione delle stenosi e l'assenza di perdite, è illustrata nella Figura 6.
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66224/66224fig01.jpg"> Figura 1: Esofagogastroduodenoscopia. (A) L'esofagogastroduodenoscopia preoperatoria (EGD) è stata utilizzata per visualizzare la gravità dell'acalasia ed escludere altri reperti (neoplasie GEJ e altre stenosi). (B) L'esofagogastroduodenoscopia (EGD) post-miotomia è stata in grado di far passare facilmente l'endoscopio attraverso il cardias e non è stata riscontrata alcuna lesione termica. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66224/66224fig01large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66224/66224fig02.jpg"> Figura 2: Posizionamento dei trocar. Da sinistra a destra del paziente, l'immagine raffigura la disposizione di 4 trocar robotici distanziati di circa 8 cm l'uno dall'altro. Inoltre, è presente un trocar assistente posizionato a livello della linea ascellare anteriore destra. Inoltre, un divaricatore epatico di Nathanson è visibile nella regione xifoidea. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66224/66224fig02large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66224/66224fig03.jpg"> Figura 3: Divisione del legamento gastroepatico. Divisione del legamento gastroepatico, esposizione della crocia destra e della membrana freno-esofagea, utilizzando il dispositivo ad energia bipolare. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66224/66224fig03large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66224/66224fig04.jpg"> Figura 4: Miotomia esofagea. L'immagine mostra l'applicazione della trazione utilizzando un gancio robotico verso la parete addominale anteriore mentre separa accuratamente le fibre muscolari dell'esofago fino a quando la mucosa esofagea diventa visibile. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66224/66224fig04large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66224/66224fig05.jpg"> Figura 5: Miotomia esofagea completa. L'immagine illustra una miotomia esofagea completa di almeno 6 cm, evidenziando la conservazione del ramo del nervo vago anteriore indicato da una freccia. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66224/66224fig05large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66224/66224fig06.jpg"> Figura 6: Serie del tratto gastrointestinale superiore. (A) Questa immagine mostra un esofago dilatato e una stenosi EGJ dopo l'ingestione di bario durante una serie gastrointestinale. (B) Dopo la miotomia di Heller, possiamo osservare un significativo sollievo nella dilatazione esofagea e un significativo miglioramento della stenosi GEJ con il passaggio del bario. Inoltre, non è stata trovata alcuna prova di una perdita o di aria libera. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66224/66224fig06large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always"><tbody><tr><td>Età</td>
			<td>67 anni</td>
		</tr><tr><td>Genere</td>
			<td>Femmina</td>
		</tr><tr><td>Razza</td>
			<td>Bianco o caucasico</td>
		</tr><tr><td>BMI</td>
			<td>40</td>
		</tr><tr><td>Intraoperatorio</td>
			<td></td>
		</tr><tr><td>Tempo operativo, min</td>
			<td>160 minuti</td>
		</tr><tr><td>Perdita di sangue intraoperatoria, mL</td>
			<td>20 ml</td>
		</tr><tr><td>Postoperatorio</td>
			<td></td>
		</tr><tr><td>Complicanze postoperatorie</td>
			<td>Nessuno</td>
		</tr><tr><td>Durata della degenza ospedaliera, giorni</td>
			<td>2</td>
		</tr><tr><td>Dimissione, giorno postoperatorio (POD)</td>
			<td>POD 1</td>
		</tr></tbody></table>Tabella 1: Parametri demografici e operativi del paziente.

Il protocollo presenta un approccio robotico alla miotomia di Heller per il trattamento dell'acalasia.

Miotomia robotica di Heller per progressi nella gestione chirurgica dell'acalasia

Achalasia is an esophageal motility disorder. It occurs due to the destruction of nerves in the lower esophageal sphincter (LES), which leads to the ...

L'obiettivo del protocollo è proprio quello di standardizzare un approccio a un'operazione molto complessa. Fornire una risorsa preziosa per altri chirurghi e studenti di chirurgia per avere un metodo davvero passo-passo per eseguire l'operazione in modo sicuro ed efficiente che porti a un risultato di altissima qualità. Il trattamento dell'acalasia è di diversi mezzi, ma il più robusto e duraturo è quello che viene chiamato miotomia di Heller.E ci sono due modi diversi per farlo. Uno è la laparoscopica, che è un po' il modo più antico, e il più nuovo e più moderno è con la chirurgia robotica. Con questo protocollo, ci immergiamo davvero in profondità nel trattamento robotico dell'acalasia con una miotomia di Heller, mostrandone i vantaggi rispetto a un approccio laparoscopico.È complesso, ma il protocollo lo semplifica e lo rende più duraturo e mostra un grande valore. Abbiamo un grande istituto di ricerca e studieremo continuamente l'acalasia e le sue opzioni di trattamento. Con questo nuovo protocollo continueremo a studiarlo, cercando davvero la durata e la durata della miotomia e i vari modi per affrontarla.Cercheremo altre opzioni, ma sì, continueremo a studiarlo, speriamo di collaborare con altri istituti di ricerca per ottenere più pazienti, risultati migliori e approfondire i dati. Quindi il vantaggio del protocollo con la piattaforma robotica, da un lato, è la sua standardizzazione. Quindi ora abbiamo finalmente descritto davvero bene i passaggi facili da seguire per l'operazione.E poi con la piattaforma robotica, con la destrezza degli strumenti, l'articolazione, la capacità di muoversi e trovare davvero spazi, è davvero come la chirurgia microscopica. A ciò si aggiunge una visione tridimensionale, è di gran lunga superiore alla laparoscopia e abbiamo mostrato risultati migliori all'interno della sala operatoria, una diminuzione del rischio di complicanze. Ora dobbiamo solo studiarlo e vedere se è un trattamento definitivo migliore anche per l'acalasia .Sappiamo che è migliore in sala operatoria, pensiamo che sarà migliore anche a lungo termine. Sì, quindi avremo bisogno di mettere continuamente in discussione e studiare l'acalasia. In questo momento, non esiste una cura per la malattia.Tutte le opzioni di trattamento in realtà stanno solo trattando i sintomi, facendo quella miotomia, rilasciando il muscolo, rendendo più facile per le persone mangiare e deglutire. Ma in realtà dobbiamo studiare la durata. Vogliamo approfondire le domande e rispondere a qual è il più duraturo?Quale processo o trattamento porterà ai risultati più duraturi? Così possiamo trattarti una volta e farla durare per il resto della tua vita. La nostra convinzione è che questo protocollo con la piattaforma robotica sia proprio questo, ma lo studieremo continuamente.

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Per ridurre al minimo la difficoltà tecnica e migliorare la sicurezza della miotomia endoscopica perorale (POEM), descriviamo un protocollo per l'utilizzo di un coltello a forbice per le fasi principali di POEM, tra cui incisione mucosa, tunneling sottomucoso, miotomia ed emostasi.

Uso del coltello a forbice durante la procedura di miotomia periorale endoscopica per il trattamento dell'acalasia

La miotomia chirurgica con fundoplicazione parziale può essere utilizzata in pazienti selezionati come trattamento definitivo per l'acalasia. Questo articolo fornisce una descrizione passo-passo di una miotomia robotica e fundoplication parziale in un paziente di 32 anni con megaesofago.

Miotomia robotica e fundoplication parziale per acalasia

La chirurgia dell'intestino anteriore è associata a un aumento della morbilità del paziente e rappresenta una sfida tecnica per il chirurgo. Descriviamo il nostro approccio e le nostre considerazioni quando eseguiamo una riparazione dell'ernia iatale per fornire una guida ad altri chirurghi e migliorare i risultati dei pazienti.

Considerazioni tecniche e approccio alla chirurgia dell'intestino anteriore

La chirurgia robotica assistita è diventata molto popolare negli ultimi anni. Di seguito viene presentata la cura standard per le procedure del tratto gastrointestinale superiore, inclusa una dimostrazione di una resezione a cuneo gastrica assistita da robot utilizzando un dispositivo robotico modulare.

Robotica in chirurgia: una resezione a cuneo gastrico guidata da piattaforma robotica modulare

Questo manoscritto descrive la tecnica chirurgica per l'enucleazione robotica di un leiomioma esofageo, fungendo da riferimento per casi simili.

Enucleazione robotica del Leiomioma esofageo

Meatoplasty, il trattamento chirurgico della stenosi del meato.

Trattamento chirurgico della stenosi Meatal con Meatoplasty

Questo documento illustra un approccio innovativo visivo (photovoice o foto-elicitazione) per ottenere un processo equo a cure cliniche per i pazienti che vivono con malattie croniche, illuminare le lacune nelle conoscenze cliniche, meglio stringere relazioni terapeutiche, e identificare gli obiettivi centrati sul paziente e le possibilità di guarigione .

Utilizzo dei metodi visivi e narrativi a Raggiungere processo equo in Clinical Care

Questo rapporto fornisce una descrizione dettagliata di un nuovo sistema di navigazione a distanza basato su forze trascinamento magnetico, che è stato recentemente introdotto come un nuovo strumento robotico per le procedure di elettrofisiologia cardiaca umani.

Navigazione magnetica a distanza per Preciso, posizionamento del catetere in tempo reale e ablazione in Elettrofisiologia Cardiaca Procedure

Descriviamo un approccio semplice per la diagnosi dell'alitosi nei cani e un approccio dietetico per la sua gestione. Questo protocollo potrebbe essere esteso alla gestione dell'alitosi nell'uomo nel prossimo futuro.

Efficacia terapeutica di un supplemento dietetico per la gestione di alitosi in Cani

La robotica pancreatectomy centrale con-to-end anastomosi è fattibile e sicuro per il tumore del collo del pancreas e la porzione prossimale del corpo pancreatico. Le tecniche attive di questa operazione sono presentate.

Applicazione dell'anastomosi to-end in robotica Pancreatectomy centrale

Impara la miotomia robotica di Heller per il trattamento dell'acalasia esofagea. Questo protocollo standardizzato offre una guida passo-passo per chirurghi e studenti, migliorando sicurezza ed efficienza operatoria.

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