Lobectomia temporale anteromesiale per l'epilessia del lobo temporale intrattabile dal punto di vista medico: uno studio operativo

[Istruttore] La lobectomia temporale anteromesiale è l'intervento chirurgico più eseguito per il trattamento dell'epilessia del lobo temporale refrattaria dal punto di vista medico, che produce eccellenti risultati senza crisi e miglioramenti significativi della qualità della vita. C'è variabilità nelle tecniche per l'esecuzione di resezioni del lobo temporale, che vanno da una resezione più estesa delle strutture laterali e mesiali, o corticoamigdalohippocampectomia, a una resezione più limitata delle strutture mesiali attraverso una finestra chirurgica più piccola o un'amigdalohippocampectomia selettiva. Questo può essere ulteriormente influenzato dalla patologia sottostante, dalla funzione neurocognitiva di base e dalle preferenze del chirurgo. Le patologie comuni del lobo temporale che giustificano la lobectomia temporale includono la sclerosi temporale mesiale, la displasia corticale focale, le lesioni neoplastiche o vascolari e i casi non lesionali in cui gli studi elettrocorticografici possono anche essere un fattore guida. Qui, esaminiamo i punti salienti chirurgici della procedura standard di lobectomia temporale anteromesiale, inclusa la resezione delle strutture mesiali. Il paziente viene posizionato supino sul tavolo operatorio con la testa ruotata verso la spalla controlaterale ed estesa leggermente per facilitare la visualizzazione lungo l'asse anteroposteriore delle strutture mesiali. A seconda delle preferenze del chirurgo, la testa può essere fissata rigidamente o meno in un telaio della testa. Viene praticata un'incisione inversa del tipo a punto interrogativo, che si estende dallo zigoma inferiormente verso il limite posteriore dell'orecchio e fino a pochi centimetri sopra la linea temporale superiore dorsalmente. Il lembo del cuoio capelluto è rialzato, con conservazione del muscolo temporale sottostante. Il muscolo può essere aperto a forma di T o curvilineo. Con un'apertura a forma di T, la bisezione viene eseguita fino al livello dello zigoma e una piccola cuffia viene lasciata superiormente per consentire la successiva chiusura del muscolo. Ciò riduce anche la massa muscolare anteriormente nel campo di lavoro. L'elettrocauterizzazione è ridotta al minimo e la fascia più profonda preservata al massimo al fine di mantenere l'afflusso di sangue e ridurre l'atrofia muscolare. Viene eseguita una craniotomia frontotemporale per fornire l'accesso fino alla fossa cranica media e anteriormente al buco della serratura, con un'esposizione minima dell'opercolo frontale supersilviano. Qui, i fori di bava sono posizionati sullo zigoma, sul buco della serratura e posteriormente, consentendo più punti di accesso per rimuovere anche la dura madre dalla tavola corticale interna. Ciò può essere particolarmente importante nei pazienti più anziani e in coloro che hanno subito un intervento chirurgico stereo-EEG con conseguenti aderenze durali. Il lembo osseo viene accuratamente rimosso e i principali vasi durali vengono cauterizzati delicatamente. Se necessario, può essere eseguita un'ulteriore rimozione ossea lungo l'ala sfenoidale e l'osso temporale squamoso inferiore in modo che l'apertura sia ulteriormente ottimizzata. Le celle d'aria esposte devono essere meticolosamente cerate per evitare complicazioni da perdite di liquido cerebrospinale. In questo momento possono essere posizionate anche suture di fissaggio. La dura madre è aperta in modo curvilineo e riflessa anteriormente. Vengono posizionate le suture di retrazione. Viene eseguita la resezione neocorticale laterale. Questo inizia con una corticectomia superiore e posteriore. La corticectomia posteriore in una tipica resezione non dominante del lato destro viene eseguita da 5,5 a sei centimetri dalla punta temporale, misurata lungo il giro temporale medio. Sul lato dominante della lingua, viene utilizzata una misura più conservativa da quattro a 4,5 centimetri. Anche la grande vena drenante di Labbe deve essere identificata e preservata. Il taglio posteriore viene portato fino al pavimento della fossa media per visualizzare il tentorio. Un taglio superiore viene eseguito lungo il giro temporale superiore e portato in avanti fino al polo temporale. La dissezione e l'aspirazione sub-piale vengono eseguite per visualizzare al meglio l'anatomia e i piani piali in tutto il caso. L'aspirazione del giro temporale superiore espone l'insula sottostante e i rami MCA, che dovrebbero essere accuratamente preservati. Anteriormente, il giro temporale superiore dovrebbe essere seguito nel polo temporale e anche questo tessuto dovrebbe essere rimosso in modo sub-piale. Viene identificato il solco circolare inferiore e la sostanza bianca a questo livello può essere seguita nello stelo temporale, spesso assumendo un angolo da 30 a 45 gradi a seconda dell'anatomia qui. Il corno temporale del ventricolo laterale si incontra spesso, in genere più posteriormente, e può essere inserito un tortino coto-tonoide per impedire al sangue di entrare nel sistema ventricolare. L'ippocampo può spesso essere visualizzato con un piccolo solco ventricolare laterale intermedio e l'eminenza collaterale più laterale, il rigonfiamento laterale all'ippocampo, che è una prominenza causata dal solco collaterale sottostante. Questo è un punto di riferimento sicuro che mantiene un chirurgo sopra il tentorio. Man mano che si completa la disconnessione posteriore lateralmente intorno e giù fino al pavimento della fossa media, il taglio attraversa il solco temporale occipitale laterale e il giro fusiforme per incontrarsi al solco collaterale. A questo punto, l'eminenza collaterale e il solco possono essere seguiti anteriormente per unirsi al taglio anteriore scollegato. La resezione neocorticale laterale e la disconnessione piale vengono completate in blocco. Le vene corticali drenanti lungo il polo temporale vengono attentamente ispezionate e coagulate a seconda dei casi. Questo tessuto è orientato con alcune graffette, anteriormente, posteriormente e dorsalmente, e inviato per la patologia. La resezione mesiale inizia aprendo il corno temporale per esporre l'ippocampo. All'interno del ventricolo, la testa e il corpo dell'ippocampo sono identificati lungo l'aspetto inferiore nel pavimento del ventricolo. Il plesso coroideo e il punto coroideale inferiore sono notati dietro la testa dell'ippocampo, e qui viene posizionato un cotonoide per proteggere l'arteria coroideale anteriore che entra nella fessura coroideale. Anteriormente e superiormente alla testa dell'ippocampo c'è l'amigdala separata da un piccolo solco, il recesso uncale, che è diviso. L'amigdala si estende superiormente allo striato senza una chiara demarcazione, e quindi la sua estensione superiore di resezione è limitata sulla base di una linea tracciata dal punto coroideale inferiore alla biforcazione MCA, o M12, effettivamente all'interno dello stesso piano della fessura coroideale stessa. La resezione dell'amigdala viene effettuata mesialmente attraverso la faccia anteriore dell'uncus per raggiungere il pia mesiale, che deve essere preservato. Il giro paraippocampale viene successivamente aspirato in modo sub-piale per minare l'ippocampo e consentirgli di mobilizzarsi e ruotare verso l'esterno, dopo la disconnessione dei suoi limiti posteriori da qualche parte lungo la coda. Lungo la sua lunghezza mesiale, l'alveo e la fimbria del fornice sono divisi fino alla pia. I vasi perforanti di Uchimura che sorgono mesialmente dall'arteria cerebrale posteriore come piccoli rami arteriosi che alimentano l'ippocampo sono coagulati e nettamente divisi man mano che il corpo dell'ippocampo viene ulteriormente sezionato lateralmente. In molti casi, l'ippocampo può quindi essere staccato dal solco dell'ippocampo utilizzando uno strumento Penfield. Quando è saldamente aderente e bloccato, può essere resecato in modo frammentario utilizzando il cauterizzazione e l'aspirazione. Va notato che anche i campioni dell'amigdala e dell'ippocampo vengono inviati di routine alla patologia. Infine, la coda residua dell'ippocampo viene ulteriormente resecata posteriormente fino al punto di curvatura dietro il mesencefalo. Il restante uncus posteriore viene resecato in modo sub-piale. Il bordo tentoriale e il nervo oculomotore dovrebbero ora essere in vista, spesso con l'arteria cerebrale posteriore visualizzata più posteriormente. L'emostasi meticolosa viene mantenuta durante tutta la procedura. La dura madre è chiusa principalmente e può essere rinforzata anche con l'onlay sostitutivo durale. I punti di fissaggio vengono posizionati, se non già fatti, e il lembo osseo viene sostituito. Il muscolo temporale viene riavvicinato e viene posizionato un drenaggio sottogalale. Dopo la chiusura della pelle, può essere applicata una medicazione sterile con fascia per la testa per ridurre ulteriormente le raccolte sottogalea. Dopo l'intervento, il paziente viene monitorato in un'unità neuro step-down o nella popolazione pediatrica in un ambiente di terapia intensiva, viene effettuato un breve ciclo di steroidi fino a 48 ore e la ripresa del regime di farmaci antiepilettici domiciliari del paziente per ottimizzare il recupero postoperatorio immediato. Questa è una tipica TC postoperatoria ottenuta nell'immediato periodo postoperatorio. Non ci sono prove di ematoma o altre complicanze postoperatorie. Qui, vediamo la risonanza magnetica pre e postoperatoria che evidenzia la rimozione riuscita del lobo temporale destro, comprese le strutture mesiali. Il successo di questa procedura è stato ampiamente documentato in letteratura con l'obiettivo più importante che è la libertà dalle crisi. Due studi randomizzati controllati hanno mostrato un miglioramento significativo della libertà dalle crisi epilettiche, nonché della qualità della vita dei pazienti dopo aver subito questa procedura rispetto ai pazienti che ricevono solo terapie mediche. Esiti non ottimali o avversi si verificano in funzione della manipolazione del tessuto all'interno e intorno al lobo temporale. Un deficit del campo visivo del quadrante superiore si verifica in 1/3-1/2 dei casi, che i pazienti possono spesso compensare. È meglio ridurre al minimo la retrazione lungo il tetto del corno temporale e prendere in considerazione l'utilizzo della trattografia con la navigazione se si mira a ridurre questo rischio. C'è anche il rischio di un deficit di denominazione, soprattutto dopo una resezione temporale dominante. Ciò richiede ampi test neuropsicologici di base per consigliare i pazienti di conseguenza. Le cifre mostrate qui rappresentano ulteriori importanti risultati relativi alla lobectomia temporale standard descritta in questo video. Nella Figura 3, questi autori hanno confrontato una resezione standard con un'amigdalohippocampectomia più selettiva in 621 pazienti con sclerosi ippocampale dopo oltre due decenni di follow-up. L'esito delle crisi a lungo termine è stato significativamente più favorevole con la resezione standard. Pertanto, una resezione tissutale più estesa sembra correlare con risultati migliori. Nella Figura 4, vediamo gli esiti neurocognitivi riscontrati nei pazienti dopo aver subito un approccio chirurgico alternativo chiamato ablazione laser stereotassica. Qui, il tessuto del lobo temporale viene cauterizzato focalmente con energia termica invece di essere resecato direttamente. Sebbene l'esito libero da crisi sia inferiore in questa coorte a causa della minore interruzione delle fibre circostanti, ciò preserva o addirittura migliora la funzione in più domini. In conclusione, l'epilessia refrattaria dal punto di vista medico rimane un importante onere sanitario a livello globale, con l'epilessia del lobo temporale che è l'eziologia più comune. Attraverso conferenze interdisciplinari presso grandi centri medici terziari, possiamo identificare le patologie appropriate per questa procedura sulla base di informazioni elettrografiche, imaging, semiologia e altri fattori medici e sociali. L'implementazione della metodologia qui descritta per la lobectomia temporale anteromesiale può portare a eccellenti risultati senza crisi per i pazienti. Naturalmente, esistono sfumature tecniche a seconda dell'anatomia del paziente, come discusso qui. Grazie per aver guardato.