Resezione anatomica laparoscopica del lobo anteriore destro basata sulla tecnica della capsula di Laennec

Per iniziare accedere al sito chirurgico e mobilizzare completamente i legamenti epatici destri. Quindi utilizzare l'ecografia intraoperatoria per determinare i confini del tumore e visualizzare le vene epatiche, le vene porta, i dotti biliari e le arterie epatiche. Posizionare la sonda ecografica ad alta frequenza nelle regioni epatiche appropriate per valutare le dimensioni, la forma e le relazioni anatomiche del tumore.

Ora segna i margini di resezione sulla superficie del fegato usando l'elettrocauterizzazione. Utilizza l'ecografia color doppler per valutare il flusso sanguigno nelle vene epatiche, nelle vene porte e nelle arterie epatiche per un'accurata identificazione della struttura e la prevenzione degli infortuni. Monitora la vascolarizzazione del tumore e la vicinanza ai principali vasi sanguigni in tempo reale utilizzando l'imaging.

Successivamente, applicare la manovra di Pringle utilizzando un nastro vascolare per occludere il legamento epatoduodenale e mantenere l'occlusione a intervalli di 15 minuti seguiti da periodi di riperfusione di cinque minuti. Separare il peduncolo Glissoniano anteriore destro utilizzando la membrana di Laennec e separare bruscamente il bordo sinistro della placca della cistifellea dalla radice del peduncolo di Glissons al Gate 4. Ora, separa il bordo destro della piastra della cistifellea sopra la scanalatura di Rouviere al Gate 5 e seziona il lobo anteriore destro che include i segmenti 5 e 8 lungo la linea che collega il Gate 4 e il Gate 5.

Esporre la cistifellea per sezionarla utilizzando un bisturi a ultrasuoni. Quindi impostare il bisturi a ultrasuoni su una frequenza e un livello di potenza appropriati. Usalo per separare la cistifellea dal letto epatico, tagliando contemporaneamente i tessuti e sigillando piccoli vasi sanguigni per ridurre il sanguinamento.

Ora isola attentamente il dotto cistico e l'arteria cistica. Dividi entrambi usando il bisturi ad ultrasuoni e fissa eventuali vasi sanguinanti con delle clip. Una volta che la cistifellea è completamente staccata, rimuoverla dalla cavità addominale attraverso l'incisione.

Dopo aver rimosso la cistifellea, eseguire un'altra ecografia intraoperatoria per identificare e contrassegnare i confini del tumore e le proiezioni superficiali della vena epatica media, della vena epatica destra e del peduncolo epatico anteriore destro. Quindi utilizzare l'imaging nel vicino infrarosso mediato dall'ICG per confermare i margini del tumore. Occludere il peduncolo epatico anteriore destro utilizzando una sutura 7-0 per fermare il flusso sanguigno ai segmenti 5 e 8.

Quindi iniettare da 0,5 a un milligrammo per chilogrammo di ICG per via endovenosa circa 15-30 minuti prima dell'inizio della resezione. Durante l'intervento chirurgico, visualizzare l'assorbimento dell'ICG utilizzando una telecamera a fluorescenza nel vicino infrarosso. Osservare che il lobo anteriore destro non mostra fluorescenza, definendo chiaramente il confine di resezione.

Ora incidi la capsula epatica lungo il decorso delle vene epatiche medie e identifica i piccoli rami delle vene epatiche. Utilizzare strumenti non energetici come pinze e aspirazione per separare il tessuto lungo il piano tra la capsula di Laennec e la vena, quindi bloccare e tagliare le vene sul lato della resezione. Sezionare il parenchima epatico con un bisturi ad ultrasuoni.

Continuare a separare il tumore utilizzando una pinza da dissezione laparoscopica. Sezionare lungo il lato cefalico della vena epatica media fino a quando le radici della vena epatica destra e media sono completamente esposte. Sezionare il tessuto attorno al peduncolo epatico anteriore destro e sezionarlo con una suturatrice prima di sezionare il parenchima epatico tra i lobi anteriori e posteriori destri.

Confermare che il tumore rimane strettamente aderente alla vena epatica destra ma non la invade. Quindi, utilizzando la dissezione smussata e l'aspirazione, separare il tumore dalla vena epatica destra lungo la capsula di Laennec. Bloccare le vene tributarie sul lato di resezione e utilizzare un dispositivo energetico per completare la transezione epatica.

Terminare la resezione del lobo anteriore destro, preservando entrambe le vene epatiche e posizionare il campione di fegato resecato in una sacca sterile. Ora irrigare la cavità addominale con acqua distillata sterile e ispezionare il sito chirurgico per emorragie, perdite biliari o lesioni gastrointestinali prima di posizionare i drenaggi sulla superficie del taglio del fegato e sulla fossa della cistifellea. L'intervento chirurgico è stato completato in 240 minuti con 200 millilitri di perdita di sangue intraoperatoria e il paziente ha mostrato segni di recupero entro 24 ore emettendo gas e iniziando una dieta liquida dopo un giorno.

Il paziente non ha avuto complicanze postoperatorie come sanguinamento, perdita di bile, infezione addominale o infezione da incisione ed è stato dimesso dopo sette giorni. L'esame istopatologico ha confermato un carcinoma epatocellulare da moderatamente a scarsamente differenziato con necrosi tumorale del 76% e margini di resezione chiari. Il follow-up a sei mesi con test di funzionalità epatica e scansioni TC non ha mostrato segni di recidiva del tumore.