Tecnica ibrida nuova e innovativa per la dissezione aortica di tipo A

Abbiamo sostituito l'aorta ascendente nei pazienti con TAAD senza coinvolgimento dell'arcata e abbiamo utilizzato un innesto standard auto-modificato per preservare il ramo nativo dell'arco, garantendo procedure di successo e un rapido recupero. Questa procedura riduce le fasi chirurgiche dell'approccio tradizionale. È facile da eseguire ed evita l'arresto circolatorio ipotermico profondo, riducendo le complicanze postoperatorie.

La maggiore curvatura dell'arco aortico è stata interrata consentendo un approccio meno invasivo per evitare l'arresto circolatorio preservando i rami autoctoni. Sono state necessarie modifiche personalizzate in situ a causa delle arterie succlavie sinistre, della vicinanza al ponte, che garantiscono la perfusione dei rami. L'aorta è stata misurata in punti chiave, tra cui l'aorta ascendente, l'arco aortico e l'aorta toracica discendente.

Dopo aver selezionato l'innesto vascolare artificiale appropriato, valutato le strutture aortiche e somministrato eparina, è stata stabilita una circolazione extracorporea attraverso le arterie ascellari e femorali. La circolazione extracorporea è stata assistita per eseguire in sicurezza l'intervento chirurgico. L'aorta ascendente è stata asportata e un innesto artificiale su misura, selezionato in base alle misurazioni dell'angiografia con tomografia computerizzata preoperatoria, è stato suturato per sostituire il segmento aortico malato.

Contemporaneamente, la valvola aortica è stata sostituita con una protesi valvolare meccanica per garantire una stabilità emodinamica a lungo termine. Dopo la sostituzione dell'aorta ascendente, il torace è stato lasciato aperto per facilitare la successiva valutazione dell'anastomosi distale. I morsetti Kelly o le clip in titanio sono stati posizionati nella posizione dell'anastomosi distale per fungere da chiari punti di riferimento anatomici per l'imaging e i successivi interventi chirurgici.

È stata eseguita un'angiografia a sottrazione digitale per valutare l'integrità e la pervietà del segmento aortico di nuova costruzione, quindi sono state determinate la posizione e la lunghezza delle aperture dell'innesto di stent. Per evitare perdite endodontiche e una gestione incompleta delle lesioni, all'interno di due finestre è stata pianificata l'arteria succlavia sinistra per impiantare il VIABAHN ed è stata eseguita la fenestrazione in vitro per i restanti due rami dell'arcata. L'estremità anteriore dello stent era coperta ed estesa oltre l'anastomosi aortica distale da 10 a 15 millimetri.

La lunghezza della finestra dell'innesto di stent è stata definita utilizzando l'estremità prossimale dell'ostio del tronco brachiocefalico e l'estremità distale dell'osteo dell'arteria carotide comune sinistra. Per posizionare la finestra degli innesti di stent con i corrispondenti rami dell'arco aortico sono state utilizzate suture fisse realizzate con materiali radiopachi, come il filo di acciaio inossidabile o sottili placche metalliche. Utilizzando suture interrotte o continue, il filo o la lamina metallica è stato accuratamente fissato all'innesto di stent ai bordi della finestra.

Il posizionamento stabile e l'allineamento preciso con i vasi dell'arco, in particolare a livello del tronco brachiocefalico e dell'arteria carotide comune sinistra, sono stati garantiti per ridurre al minimo il rischio di restenosi o disallineamento. Dopo aver impiantato gli innesti di stent modificati attraverso l'arteria femorale, l'impugnatura è stata ruotata e l'innesto di stent è stato rilasciato prima di sguainarlo lentamente. La staffa era aperta fino alla posizione iniziale della sovrapposizione della staffa.

Il lato di apertura dell'innesto di stent è stato identificato confermando il marcatore corrispondente al punto bianco sull'impugnatura. Le posizioni anteriore e posteriore della finestra di apertura sono state contrassegnate utilizzando i segmenti di innesto dello stent corrispondenti. La posizione dell'arco aortico e dei suoi rami è stata determinata contrassegnando l'arco aortico e due rami con marcatori a schermo e corrispondenti marcatori ossei.

Un filo guida è stato fatto avanzare attraverso la guaina nell'arteria succlavia sinistra sotto fluoroscopia in tempo reale per garantire un posizionamento accurato del catetere. Un catetere a palloncino è stato introdotto attraverso la guaina e fatto avanzare fino all'ostio dell'arteria succlavia. La dilatazione con palloncino è stata eseguita gradualmente nel sito degli innesti di stent per ottimizzare l'espansione dello stent e ripristinare il flusso sanguigno nell'aorta sezionata.

Un innesto di stent scoperto VIABAHN è stato distribuito in tutto il sito per ridurre al minimo il rischio di endoleak e garantire la posizione degli innesti di stent. Un secondo stent è stato impiantato nell'aorta discendente per eliminare il più possibile il falso lume. L'angiografia a sottrazione digitale è stata eseguita per valutare l'esito della riparazione ibrida.

È stato ottenuto un imaging ad alta risoluzione dell'intera aorta. Dopo aver confermato l'assenza di perdite e il corretto posizionamento dell'innesto di stent, il torace è stato chiuso a strati suturando il pericardio, riavvicinando i muscoli della parete toracica e la fascia e chiudendo la pelle garantendo un'emostasi adeguata per ridurre al minimo le complicanze postoperatorie. L'angiografia con tomografia computerizzata postoperatoria ha confermato l'assenza di perdite significative di contrasto, l'assenza di dislocazione dello stent e un flusso sanguigno regolare in tutti e tre i rami dell'arco aortico, indicando il successo del posizionamento e della stabilità dello stent.