Fusione intersomatica intersomatica transforaminale posterolaterale endoscopica uniportale

Ci concentriamo sull'ambito della fusione intersomatica lombare endoscopica uniportale. Stiamo cercando di affrontare le sfide nel padroneggiare le competenze tecniche necessarie per superare la curva di apprendimento per una procedura più efficiente e sicura. La curva di apprendimento per uniportale per la fusione endoscopica intersomatica lombare transforaminale posterolaterale è più ripida. Le sfide più comuni includono la limitazione delle apparecchiature e la mancanza di protezione dei nervi visualizzata. Incorporiamo l'uso di diversi strumenti comuni alle procedure TD convenzionali. Visualizzazione endoscopica per la protezione dei nervi durante la preparazione della placca terminale e l'inserimento della gabbia.

[Narratore] Per iniziare, posizionare il paziente anestetizzato prono su un telaio Wilson con una leggera flessione per migliorare l'efficienza della decompressione. Disinfettare l'area chirurgica con iodio povidone, coprendo dalla parte centrale della schiena fino ai glutei e drappeggiare il campo chirurgico in modo asettico. Quindi, posizionare una diga e una sacca d'acqua. A questo punto, sistemare gli strumenti e sospendere la normale sacca salina a circa due metri sopra il campo chirurgico per consentire il flusso guidato dalla gravità. Per creare il portale di lavoro endoscopico, praticare un'incisione longitudinale di 1,2 centimetri con un bisturi nel sito contrassegnato. Quindi, praticare un'incisione fasciale più profonda sottostante, per un totale di 2,5-3 centimetri di lunghezza. Agganciare l'otturatore sulla regione dell'istmo L4 destro confermando il suo posizionamento attraverso l'imaging fluoroscopico. Utilizzare l'otturatore per toccare l'osso e verificare la posizione. Quindi, inserire i dilatatori seriali seguiti dal tubo di lavoro smussato aperto, che ha un diametro esterno di 11,2 millimetri e un diametro interno di 10,2 millimetri. Guidare i dilatatori sull'otturatore tenuto saldamente e verificare la posizione del tubo con la fluoroscopia. Quindi, introdurre un endoscopio angolato di 15 gradi con un diametro esterno di 10 millimetri per individuare i punti di riferimento anatomici. Utilizzando un ablatore a radiofrequenza, sezionare i tessuti molli attorno alla faccetta L4-L5 destra per identificare i punti di Woo e Kim con l'assistenza fluoroscopica. Utilizzare una fresa per creare una superficie ossea in corrispondenza dei punti di riferimento identificati e confermare la posizione per evitare il disorientamento. A questo punto, sostituire il tubo di lavoro con uno più grande compatibile con un alesatore con diametro esterno di 12,5 millimetri e diametro interno di 11,5 millimetri. Far avanzare la guaina del tubo nello spazio articolare e ruotare delicatamente il trapano mantenendo la stabilità del tubo. Utilizzare la tecnica outside-in con una trefina per rimuovere il processo articolare inferiore. Quando l'osso si frattura all'interno della trafina, dovrebbe ruotare visibilmente. Successivamente, utilizzare la tecnica outside-in con un osteotomo per rimuovere il processo articolare inferiore residuo. Per la decompressione della dura madre omolaterale e la flebectomia, identificare l'origine e l'inserzione del legamento flavum rimuovendo la lamina caudale dell'L4 destro, la lamina cranica dell'L5 destro e la base mediale del processo articolare superiore utilizzando una fresa diamantata da quattro millimetri ad alta velocità o Kerrison rongeur. Rimuovere il legamento flavum omolaterale in piccoli pezzi per esporre la radice trasversale L5 destra e il disco foraminale utilizzando una pinza ipofisaria endoscopica o un rongeur Kerrison. Per la decompressione controlaterale, eseguire la tecnica over-the-top per rimuovere la base del processo spinoso fino a quando la lamina cranica controlaterale, la lamina caudale e la faccetta controlaterale sono visibili. Per eseguire la decompressione della dura dura e condurre la flebectomia, rimuovere l'origine e l'inserzione del legamento flavum controlaterale. Quindi, rimuovere la base mediale controlaterale del processo articolare superiore per rilasciare la radice trasversale L5 sinistra. A questo punto, continuare a rimuovere la lamina cranica e caudale fino a quando l'origine e l'inserzione del legamento flavum controlaterale non sono chiaramente esposti. Estrarre il legamento flavum liberato pezzo per pezzo utilizzando un rongeur ipofisario endoscopico o un rongeur Kerrison fino a quando la dura madre non è visibile. Conservare la parte più esterna del legamento flavum per proteggere la radice trasversale controlaterale, che si trova lateralmente alla dura madre. Infine, rimuovere completamente il legamento flavum controlaterale rimanente. Estrarre il tubo di lavoro originale e sostituirlo con un tubo di lavoro più grande che abbia un manico e un labbro lungo, che misuri 16 millimetri di diametro esterno e 15 millimetri di diametro interno. Utilizzare un dissettore per proteggere la radice trasversale L5 destra e ruotare delicatamente il labbro lungo per ritrarre la radice nervosa. Eseguire l'annulotomia utilizzando le forbici a uncino nel sito di ingresso della gabbia pianificato. Inserire i rasoi terminali in serie seguendo la procedura convenzionale di fusione intersomatica lombare transforaminale. Passare il fluoroscopio alla proiezione laterale per monitorare la posizione del rasoio terminale. Tenere saldamente il tubo di lavoro ed estrarre l'endoscopio per consentire il passaggio del rasoio terminale. Quando si recupera ciascun lato del rasoio con piastra terminale, ruotare il labbro lungo per rilasciare la radice nervosa. Reinserire l'endoscopio per ispezionare lo spazio del disco e valutare le condizioni della radice nervosa. Utilizzando un morsetto ipofisario, rimuovere il materiale del disco e la cartilagine sotto visualizzazione diretta e inserire le prove della gabbia in sequenza per determinare la dimensione appropriata della gabbia proteggendo la radice trasversale L5. Ora, è possibile determinare l'altezza ottimale della gabbia inserendo prove seriali della gabbia con incrementi di un millimetro a partire da otto millimetri. Durante l'estrazione di ogni prova in gabbia, applicare una forza assiale utilizzando un martello a percussione, assicurandosi che il tubo di lavoro rimanga stabile e indisturbato. Proteggere la radice nervosa ruotando la guaina di lavoro. Quindi, tenere saldamente il tubo di lavoro ed estrarre l'endoscopio per consentire il passaggio dell'imbuto per innesto osseo nello spazio del disco. Utilizzando un dispositivo di innesto osseo a forma di imbuto, confermare il suo posizionamento ideale nello spazio del disco fluoroscopicamente. Rimuovere l'otturatore dal dispositivo di innesto osseo a imbuto. Inserire l'innesto osseo autologo, seguito da un sostituto osseo artificiale in sequenza. Inserire una gabbia intersomatica lombare transforaminale convenzionale attraverso il tubo di lavoro. Tenere saldamente il tubo, estrarre l'endoscopio e inserire la gabbia nello spazio del disco posteriore. Controllare l'asse e la posizione della gabbia utilizzando l'imaging fluoroscopico laterale. Confermare la posizione della gabbia in fluoroscopia. In vista laterale, verificare che il marcatore posteriore sia anteriore alla linea del corpo vertebrale posteriore. Nella vista anteroposteriore, assicurarsi che il marcatore anteriore sia allineato con il processo spinoso. Per eseguire il controllo finale, utilizzare nuovamente l'endoscopia dopo l'inserimento della gabbia per un'adeguata decompressione della dura madre e della radice. Inserire le viti peduncolari percutanee bilaterali L4 e L5 utilizzando la tecnica standard. Con un ago cannulato, inserire un filo guida e lasciarlo in posizione dopo aver rimosso l'ago. Una volta dilatati i tessuti molli, posizionare la vite peduncolare cannulata sul filo guida. Applicare l'asta per via percutanea e innestare prima le viti distali. Serrare le viti distali, quindi applicare la compressione omolaterale della vite e serrare manualmente le viti prossimali per ridurre la spondilolistesi. Dopo l'intervento, i pazienti hanno riportato un miglioramento significativo del punteggio del dolore alla schiena e alle gambe da 7,2 a 1,3. Sono stati in grado di sedersi e stare in piedi nel reparto il primo giorno postoperatorio e hanno iniziato a camminare in modo indipendente con un tutore da sarto il secondo giorno. Il tubo di drenaggio è stato rimosso il secondo giorno e i pazienti sono stati dimessi il quarto giorno. Secondo i criteri di McNab, il 60% dei pazienti ha avuto esiti eccellenti, il 30% ha avuto esiti buoni e il 10% ha avuto un esito discreto. Non ci sono state complicazioni come ematoma epidurale, lesioni nervose e posizionamento errato della vite. Le radiografie postoperatorie a due giorni hanno mostrato una buona posizione dell'impianto e una riduzione della spondilolistesi nelle viste anteroposteriore e laterale del paziente. La risonanza magnetica sei settimane dopo l'operazione ha mostrato una buona decompressione della struttura neurale L4-L5.