Name: Acquisizione di un allotrapianto di parete addominale vascolarizzata e reinnervata (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2025-07-18T14:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 30 s
Description: Scopri la procedura per acquisire un allotrapianto di parete addominale vascolarizzato e reinnervato, con focus sui landmark anatomici e requisiti tecnici. Questo metodo ottimizza la viabilità del graft e il recupero funzionale nel trapianto di composito vascolarizzato.

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Il Laboratorio di Anatomia della Facoltà di Medicina di Nizza, in Francia, ha generosamente fornito i campioni e i materiali utilizzati in questo studio. La ricerca è stata approvata dal Comitato etico nazionale francese (numero di approvazione 83.2024) e condotta in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki.
L'allotrapianto della parete addominale, di forma approssimativamente pentagonale, si estende dal processo xifoideo alla sinfisi pubica. Comprende, in un unico blocco, la cute e il tessuto sottocutaneo, entrambi i muscoli retto dell'addome, porzioni dei muscoli interni, esterni e trasversali dell'addome, la fascia muscolare profonda, la fascia trasversale e la fascia peritoneale parietale. L'innesto è vascolarizzato dai vasi epigastrici inferiori profondi bilaterali, che vengono sezionati prossimalmente alla loro origine dai vasi iliaci esterni.
1. Disegno preoperatorio (Figura 1)
<ol>
	<li>Posizionare il paziente supino sul tavolo operatorio, con le braccia lungo il corpo. Proteggere gli occhi e garantire un'adeguata imbottitura dei punti di pressione.</li>
	<li>Usando una matita dermografica, disegna il confine superiore segnando una linea che inizia dal processo xifoideo dello sterno. Estendere la linea lateralmente, seguendo il margine inferiore della gabbia toracica su entrambi i lati, fino a raggiungere una linea verticale situata 2-3 cm lateralmente alla spina iliaca antero-superiore.</li>
	<li>Definire il confine laterale utilizzando la linea verticale posizionata a 2-3 cm lateralmente alla spina iliaca antero-superiore. Da questo punto, tracciare una linea verso il basso per incontrare il polso dell'arteria femorale, circa 7-10 cm sotto il legamento inguinale.</li>
	<li>Disegna il confine inferiore estendendo una linea dal polso dell'arteria femorale verso la colonna pubica su ciascun lato, formando un triangolo il cui apice si trova sotto i legamenti inguinali. Collega entrambi i lati del disegno lungo la linea mediana, terminando in corrispondenza della sinfisi pubica.</li>
</ol>
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig1.jpg"> 
Figura 1: Disegno preoperatorio. La linea blu continua rappresenta l'incisione chirurgica cutanea dell'allotrapianto della parete addominale. (1) processo xifoideo, (2) margine costale inferiore, (3) spina iliaca antero-superiore, (4) legamento inguinale, (5) sinfisi pubica. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig1large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
2. Incisione superiore (Figura 2)
<ol>
	<li>Eseguire un'incisione cutanea sottocostale bilaterale lungo la linea precedentemente segnata utilizzando una lama di bisturi fredda.</li>
	<li>Continuare l'incisione attraverso il tessuto sottocutaneo utilizzando un dispositivo di elettrocauterizzazione fino a raggiungere la fascia muscolare.</li>
	<li>Incidere la fascia sovrastante i muscoli retti dell'addome per esporre i corpi muscolari.</li>
	<li>Sezionare le inserzioni costali dei muscoli retti dell'addome con l'elettrocauterizzazione.</li>
	<li>Identificare i vasi epigastrici superiori, legarli e sezionarli.</li>
	<li>Dietro ogni muscolo retto mobilizzato, incidere successivamente l'aponeurosi muscolare profonda, la fascia trasversale e la fascia peritoneale parietale.</li>
	<li>Lateralmente, seziona i muscoli obliqui esterni e identifica la linea semilunare.</li>
</ol>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig2.jpg"> 
Figura 2: Incisione superiore. Il distacco superiore dell'allotrapianto addominale consente la visualizzazione dei muscoli della parete addominale. (1) muscolo retto dell'addome sinistro, (2) muscolo retto dell'addome destro, (3) linea bianca, (4) aponeurosi muscolare profonda. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig2large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
3. Incisioni laterali (Figura 3)
<ol>
	<li>Eseguire un'incisione cutanea con una lama fredda seguendo il disegno laterale prestabilito.</li>
	<li>Continuare l'incisione attraverso il tessuto sottocutaneo utilizzando un dispositivo di elettrocauterizzazione fino a raggiungere lo strato aponeurotico dei muscoli obliqui esterni.</li>
	<li>Identificare la linea semilunare, quindi praticare un'incisione verticale nell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno, circa 2-3 cm lateralmente alla linea semilunare.</li>
	<li>Incidere il muscolo obliquo esterno, seguito dal muscolo obliquo interno, mantenendo una distanza di 2-3 cm lateralmente alla linea semilunare per evitare di danneggiare i nervi toracolombari.</li>
	<li>Identificare il piano di scissione tra i muscoli interni obliqui e trasversali dell'addome.</li>
	<li>Individua i nervi toracolombari che corrono tra i muscoli obliqui interni e trasversali dell'addome e sezionali attentamente lateralmente il più lontano possibile.</li>
	<li>Una volta protetti i nervi toracolombari, incidere il muscolo trasverso dell'addome, seguito dalla fascia trasversale e infine dalla fascia peritoneale parietale.</li>
</ol>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig3.jpg"> 
Figura 3: Incisione laterale e identificazione dei nervi toracolombari. La dissezione laterale mostra i nervi toracolombari che corrono tra i muscoli obliqui interni e trasversali dell'addome. L'allotrapianto viene sollevato da craniale a caudale. (1) Nervo toracolombare destro n°1, (2) Nervo toracolombare destro n°2, (3) Nervo toracolombare destro n°3, (4) Nervo toracolombare destro n°4, (5) Nervo toracolombare sinistro n°1, (6) Nervo toracolombare sinistro n°2, (7) Nervo toracolombare sinistro n°3, (8) Nervo toracolombare sinistro n°4, (9) Muscolo obliquo interno destro, (10) Muscolo obliquo interno sinistro, (11) muscolo obliquo esterno destro, (12) muscolo obliquo esterno sinistro, (13) muscolo retto dell'addome destro, (14) muscolo retto dell'addome sinistro, (15) fascia peritoneale parietale. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig3large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
4. Rilascio dell'allotrapianto dal cranio alla caudale
<ol>
	<li>Iniziare il rilascio dell'allotrapianto dal cranio alla caudale, lasciandolo attaccato al corpo donatore per i margini inferiori.</li>
	<li>Identificare i peduncoli epigastrici inferiori profondi situati sulla superficie profonda dei muscoli retti dell'addome.</li>
</ol>
5. Incisione inferiore e dissezione peduncolare (Figura 4, Figura 5 e Figura 6)
<ol>
	<li>Praticare un'incisione cutanea lungo il disegno inferiore prestabilito utilizzando una lama fredda.</li>
	<li>Proseguire la dissezione sottocutanea con bisturi elettrico fino a raggiungere il piano aponeurotico muscolare crurale della coscia.</li>
	<li>Identificare la vena grande safena; ligate e tagliatelo. Individuare il nervo cutaneo femorale laterale e sezionarlo.</li>
	<li>Incidere la fascia crurale, che deve essere inclusa nel campione di innesto.</li>
	<li>Sollevare i due lembi fascio-cutanei triangolari situati sotto i legamenti inguinali fino a quando i vasi femorali non sono esposti.</li>
	<li>Su entrambi i lati, sezionare attentamente l'arteria femorale e la vena insieme ai loro rami collaterali (vasi iliaci epigastrici inferiori superficiali e iliaci circonflessi superficiali). Continuare la dissezione verso l'arteria iliaca esterna e la vena, identificando e preservando i vasi iliaci epigastrici inferiori profondi e circonflessi profondi. Avvolgere i vasi epigastrici inferiori profondi con un anello in silicone per proteggerli. Nei donatori che battono a cuore, assicurarsi che la pulsatilità arteriosa sia mantenuta durante tutta la procedura e confermare che i bordi cutanei dell'allotrapianto sanguinino come indicatore di perfusione.</li>
	<li>Continuare la dissezione sopra il legamento inguinale rimuovendo la fascia muscolare sopra il muscolo iliaco per evitare di danneggiare i vasi iliaci circonflessi profondi.</li>
	<li>Utilizzando un bisturi elettrico, staccare i muscoli retti dell'addome dalle loro inserzioni pubiche, avendo cura di preservare l'integrità dei vasi epigastrici inferiori profondi.</li>
	<li>Legare e sezionare il contenuto del canale inguinale: il funicolo spermatico e il nervo ileoinguinale negli uomini, o il legamento rotondo dell'utero e il nervo ileoinguinale nelle donne.</li>
	<li>Completare la dissezione legando e tagliando la iliaca circonflessa profonda, la iliaca circonflessa superficiale e i vasi epigastrici inferiori superficiali alle loro origini sui vasi iliaci e femorali esterni. Assicurarsi che i due peduncoli vascolari epigastrici inferiori profondi rimangano attaccati sia all'allotrapianto della parete addominale che al corpo del donatore.</li>
</ol>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig4.jpg"> 
Figura 4: Vascolarizzazione dell'allotrapianto. Questa vista anteriore espone tutti i vasi (arterie e vene) e i nervi che devono essere identificati. Sullo sfondo, nella cavità addominale, possiamo vedere gli organi addominali. (1) Nervo toracolombare destro n°1, (2) Nervo toracolombare destro n°2, (3) Nervo toracolombare destro n°3, (4) Nervo toracolombare destro n°4, (5) Nervo toracolombare sinistro n°1, (6) Nervo toracolombare sinistro n°2, (7) Nervo toracolombare sinistro n°3, (8) Nervo toracolombare sinistro n°4, (9) Arteria iliaca esterna destra, (10) Arteria iliaca esterna sinistra, (11) arteria inferiore epigastrica profonda destra, (12) arteria inferiore epigastrica profonda sinistra, (13) vena inferiore epigastrica profonda destra, (14) vena inferiore epigastrica profonda sinistra, (15) vena iliaca esterna destra, (16) vena iliaca esterna sinistra, (17) arteria iliaca circonflessa profonda destra, (18) arteria iliaca circonflessa profonda sinistra, (19) arteria iliaca circonflessa superficiale destra, (20) arteria inferiore epigastrica superficiale destra, (21) tronco comune dell'arteria epigastrica inferiore superficiale sinistra e dell'arteria iliaca circonflessa superficiale sinistra. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig4large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig5.jpg"> 
Figura 5: Vascolarizzazione dell'allotrapianto (lato sinistro). In questa vista laterale sinistra, possiamo vedere quattro nervi toracolombari. Inoltre, in quel caso, esiste un tronco comune tra l'arteria epigastrica inferiore superficiale sinistra e l'arteria iliaca circonflessa superficiale sinistra. (1) nervo toracolombare sinistro n°1, (2) nervo toracolombare sinistro n°2, (3) nervo toracolombare sinistro n°3, (4) nervo toracolombare sinistro n°4, (5) arteria iliaca esterna sinistra, (6) arteria inferiore epigastrica profonda sinistra, (7) vena inferiore epigastrica profonda sinistra, (8) vena iliaca esterna sinistra, (9) arteria iliaca circonflessa profonda sinistra, (10) tronco comune dell'arteria inferiore epigastrica superficiale sinistra e arteria iliaca circonflessa superficiale sinistra. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig5large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig6.jpg"> 
Figura 6: Vascolarizzazione dell'allotrapianto (lato destro). In questa vista laterale destra, possiamo vedere quattro nervi toracolombari. Qui, l'arteria inferiore epigastrica superficiale destra e l'arteria iliaca circonflessa superficiale destra iniziano separatamente dall'arteria femorale. (1) nervo toracolombare destro n°1, (2) nervo toracolombare destro n°2, (3) nervo toracolombare destro n°3, (4) nervo toracolombare destro n°4, (5) arteria iliaca esterna destra, (6) arteria inferiore epigastrica profonda destra, (7) vena inferiore epigastrica profonda destra, (8) vena iliaca esterna destra, (9) arteria iliaca circonflessa profonda destra, (10) arteria iliaca circonflessa superficiale destra, (11) arteria inferiore epigastrica superficiale destra. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig6large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>
6. Svezzamento e condizionamento dell'innesto (Figura 7)
<ol>
	<li>Mantenere l'allotrapianto della parete addominale pedicolare sui vasi epigastrici inferiori profondi mentre i visceri addominali vengono rimossi. Durante questo periodo, posizionare l'innesto in una bacinella sterile riempita con soluzione salina fredda.</li>
	<li>Dopo la completa rimozione dei visceri addominali, identificare e contrassegnare i vasi epigastrici inferiori profondi su entrambi i lati, in genere un'arteria e due vene per lato. Sezionare e legare attentamente i vasi alla loro origine dai vasi iliaci esterni. Sezionare i vasi per rilasciare l'innesto.</li>
	<li>Cateterizzare ogni arteria epigastrica inferiore profonda utilizzando una cannula vascolare dotata di rubinetto. Fissare la cannula al lume arterioso con una legatura.</li>
	<li>Collegare un set di irrigazione alle cannule e lavare l'innesto con 1-3 L di soluzione di conservazione dell'Università del Wisconsin (UW) raffreddata a 4 °C. Mantenere una portata di circa 100 mL/min a bassa pressione (&lt;100 mmHg) fino a quando l'effluente non diventa limpido. Questa fase garantisce un raffreddamento e una conservazione ottimali dell'innesto prima del trapianto.</li>
</ol>
<img alt="Figure 7" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig7.jpg"> 
Figura 7: Allotrapianto addominale libero. L'immagine a sinistra mostra il lato profondo dell'allotrapianto libero e l'immagine a destra mostra il lato superficiale dell'alloinnesto libero. Questo allotrapianto di parete addominale è ora pronto per ricevere la soluzione di conservazione e per essere trasportato. (1) Nervo toracolombare sinistro n°1, (2) Nervo toracolombare sinistro n°2 sinistro, (3) Nervo toracolombare sinistro n°3, (4) Nervo toracolombare sinistro n°4 sinistro, (5) Nervo toracolombare destro n°1, (6) Nervo toracolombare destro n°2, (7) Nervo toracolombare destro n°3, (8) Nervo toracolombare destro n°4, (9) Arteria inferiore epigastrica profonda sinistra, (10) arteria inferiore epigastrica profonda destra, (11) vena inferiore epigastrica profonda sinistra, (12) vena inferiore epigastrica profonda destra, (13) arteria iliaca circonflessa profonda sinistra, (14) arteria iliaca circonflessa profonda destra, (15) tronco comune dell'arteria inferiore epigastrica superficiale sinistra e arteria iliaca circonflessa superficiale sinistra, (16) arteria iliaca circonflessa superficiale destra, (17) arteria inferiore epigastrica superficiale destra, (18) muscolo retto dell'addome sinistro, (19) muscolo retto dell'addome destro, (20) linea arcuata. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig7large.jpg" target="_blank">Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.</a>

<table><tbody><tr><td>11,5 pollici Applicatore di clip per vasi di sutura automatica Medium Premium Surgiclip II</td><td>Covidien</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sutura di seta 2-0&nbsp;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinza Adson</td><td>in manicotto</td><td>Codice 106-2112A</td><td></td></tr><tr><td>Pinze per coagulazione bipolare</td><td>Olsen</td><td>20-1320I</td><td></td></tr><tr><td>Custodiol HTK Soluzione per la perfusione degli arti</td><td>Essential Pharmaceuticals Inc.</td><td></td><td>Uso off-label</td></tr><tr><td>Set per l'irrigazione della cisto/vescica&nbsp;</td><td>Baxter Healthcare Corp.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bisturi usa e getta #15</td><td>Sklar</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cannula per vasi DLP da 3 mm punta smussata</td><td>Medtronic Inc</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cauterizzazione ad ago sottile</td><td>Cormedica</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Dilatatori a pinza</td><td>WPI</td><td>15910</td><td></td></tr><tr><td>Rubinetto IV</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Micro forbici</td><td>WPI</td><td>504492</td><td></td></tr><tr><td>Diatermia monopolare</td><td>Laboratorio della valle</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sega oscillante</td><td>GPC Medico</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Soluzione salina 0,9%</td><td>GenDepot</td><td>S0600-101</td><td></td></tr><tr><td>Bendaggio sterile Esmarch&nbsp;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pennarello chirurgico sterile</td><td>Salute cardinale</td><td>212PR</td><td></td></tr><tr><td>Forbici per strabismo</td><td>Surtex</td><td>102-4109</td><td></td></tr><tr><td>Suture Ethilon 4.0</td><td>Ethicon</td><td>1667G</td><td></td></tr><tr><td>Siringa 10 mL</td><td>Agilent</td><td>9301-6474</td><td></td></tr><tr><td>Tre sacchetti di plastica sterili per l'approvvigionamento e tre fascette sterili</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinze per tessuti</td><td>in manicotto</td><td>106-0511</td><td></td></tr><tr><td>Anello della nave</td><td>Dereale</td><td>30-711</td><td></td></tr></tbody></table>

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