PLIF Laterale per l'Artrodesi Spinale Lombare: Una Tecnica Chirurgica Dettagliata Passo dopo Passo

Abbiamo sviluppato un modo moderno per eseguire una tecnica PLIF. Storicamente, il PLIF è stato sviluppato a metà del secolo scorso ed è diventato molto popolare negli anni '80 e '90. Ma a causa di una preoccupazione neuro-complicanze, la tecnica è stata meno utilizzata dal chirurgo della colonna vertebrale.

Quindi cerchiamo di migliorare la tecnica, mantenendo i principali vantaggi della tecnica PLIF, ma riducendo la limitazione. Quindi il concetto della tecnica è quello di utilizzare una variante laterale della tecnica PLIF usando un corridoio più sicuro. Quindi l'idea è di attraversare la zona di transizione tra il canale laterale, il forame intervertebrale e il canale centrale, attraversando così una zona davvero sicura, riducendo il rischio di una complicazione neurologica e mantenendo tutti i vantaggi della tecnica con approccio bilaterale, decompressione bilaterale, strumentazione ottimale.

Qui viene presentata una procedura passo dopo passo per un PLIF laterale L4-L5 a livello singolo che affronta una spondilolistesi degenerativa L4-L5 grado uno. Per cominciare, eseguire una tipica incisione cutanea posteriore della linea mediana sul paziente centrata sul livello operatorio. Incisci la fascia lombare ed esponi con cura gli elementi ossei posteriori in modo subperiostale, inclusa la lamina delle due vertebre adiacenti, le faccette posteriori e le zone di ingresso pedicolare.

Utilizzando un osteotomo, eseguire una facetectomia subtotale resezionando bilateralmente la facce inferiore della vertebra superiore. Rimuovere parzialmente la facce superiore della vertebra inferiore, appiattendola per facilitare l'inserimento della vite pediculare. Ora, inserire viti pedicolari multiassiali ai livelli appropriati.

Confermare la corretta posizione utilizzando fluoroscopia biplanare o navigazione guidata da TC. Applicare un distragente interlaminare alla base dei processi spinosi per migliorare l'esposizione e ampliare lo spazio di lavoro. Risezionare le strutture ligamentose della linea mediana mantenendo intatti i processi spinosi adiacenti.

Rimuovere la punta e la parte mediale della facaccia superiore per esporre il forame intervertebrale prossimale situato nella zona di transizione tra il canale centrale e quello laterale, appena sopra la ricessa laterale. Quando necessario, usa un rongeur di Kerrison per aprire ulteriormente la rientranza laterale e decomprimere la radice nervosa che passa. Se è necessaria una decompressione centrale aggiuntiva, eseguire laminectomia e flebectomia parziali.

Successivamente, rimuovere il legamento laterale flavo e il tessuto adiposo sottostante, preservando il tessuto adiposo intorno alla radice nervosa per facilitare l'esposizione dello spazio del disco sottostante. Una volta raggiunta l'emostasi, si espone lateralmente il disco tra il sacco durale medialmente e la radice foraminale con una minima o nessuna retrazione delle strutture neurologiche. Ora, crea una finestra rettangolare nell'anello usando una lama a bisturi, posizionandola nella zona di transizione tra la parte laterale del canale centrale e la parte mediale del forame intervertebrale.

Usa un retrattore della radice nervosa per proteggere il sacco durale, applicando solo una retrazione limitata. Poi si utilizzano osteotomi specializzati dritti e angolati, raspe ipofisarie di Rodgers e curette per sollevare e rimuovere il materiale del disco. Applica la distrazione intervertebrale su un lato, partendo da sei-sette millimetri.

Aumentare gradualmente fino a 11-12 millimetri, permettendo una discectomia sicura e controllata sul lato controlaterale. Rimuovere lo strato cartilagineo finché la lamina ossea delle vertebre craniche e caudali adiacenti non è chiaramente esposta alla completa preparazione della placca terminale. Successivamente, riempire lo spazio del disco anteriore e entrambe le gabbie con un innesto osseo utilizzando osso locale o sostituti ossei a seconda della situazione clinica.

Inserisci le due gabbie nello spazio interbody e avanzale usando un impattatore dritto. Conferma la corretta posizione di gabbie, viti peduncolari e aste usando la fluoroscopia planare. Qui viene presentato un caso rappresentativo di spondilolistesi degenerativa L4-L5 con stenosi canale grave trattata con successo con un PLIF laterale L4-L5.

La tomografia computerizzata postoperatoria ha confermato il successo del posizionamento bilaterale della gabbia con ripristino dell'allineamento anatomico a livello L4-L5, a seguito di PLIF laterale insieme a una completa decompressione neurale del canale spinale. Il metodo PLIF accedeva al disco tramite il canale centrale. Il metodo TLIF utilizzava una traiettoria più laterale attraverso il forame e la traiettoria laterale del PLIF permetteva l'accesso diretto allo spazio del disco, evitando sia il canale centrale che il neuroforamene.

La posizione finale delle gabbie intersomiche nel PLIF laterale era simmetrica lungo la linea mediana, e il materiale dell'innesto era densamente impacchetato intorno e all'interno delle gabbie per sostenere la fusione. In sintesi, se confrontiamo con le altre tecniche, i PLIF storici passano attraverso il canale centrale con un alto rischio riguardo alle neurostrutture. I TLIF attraversano il forame con rischi legati alla radice foraminale.

Quindi è un bel modo per andare da un all'altro e più sicuro riguardo alle neurostrutture. Se confrontiamo con la corrente, che è la TLIF, che tipicamente viene eseguita con un approccio unilaterale, direi che i vantaggi del PLIF laterale sono l'approccio bilaterale, che posiziona due gabbie con maggiore stabilità, l'opportunità di distrarre dallo spazio del disco da un lato quando si posiziona la gabbia controlateralmente dall'altro lato, permettendo di posizionare gabbie di dimensioni ottimali. E infine, rispetto allo storico PLIF, è, ovviamente, meno invasivo.

Non è necessario una laminectomia completa, passo più lateralmente, più sicuro riguardo alle strutture neurologiche. Quindi, alla fine, la tecnica è ottimale rispetto all'obiettivo della fusione in termini di esito clinico, alti tassi di fusione e sicura per le neurostrutture. Quindi, riguardo alla nostra esperienza dell'ultimo anno, siamo passati da TLIF a PLIF laterale.

Siamo più sicuri della tecnica. Siamo soddisfatti della posizione dei due kg, della superficie ottimale dell'innesto, dell'approccio bilaterale. E consideriamo che per il prossimo futuro sarà il nostro standard eseguire una fusione lombare.