Approccio agli arti superiori per l'accesso secondario nell'impianto transfemorale transcatetere della valvola aortica

I nostri obiettivi includono il perfezionamento delle nostre pratiche TAVI e il miglioramento dei risultati procedurali complessivi. Uno dei nostri obiettivi era quello di ridurre le complicanze dell'esercizio e facilitare la mobilizzazione precoce e una rapida riabilitazione. L'inserimento di un elettrocatetere di stimolazione temporaneo in modo da consentire una mobilizzazione precoce non solo migliora i risultati clinici, ma aumenta anche la soddisfazione sia dei pazienti che del personale infermieristico.

Il nostro obiettivo attuale è migliorare l'accuratezza diagnostica per il rigurgito paravalvolare. Utilizzando misurazioni emodinamiche invasive e creando un algoritmo in tempo reale, miriamo a rilevare e ridurre in modo più accurato il rigurgito paravalvolare. Per iniziare, istruire il paziente a sdraiarsi in posizione supina sul tavolo del cateterismo.

Estendere completamente il braccio sinistro del paziente con un angolo di 90 gradi rispetto al torace, mantenendo il braccio sullo stesso piano verticale, e sostenere il braccio con un bracciolo. Istruire il paziente a estendere eccessivamente e supinare il braccio per presentare il lato ventrale mediale della parte superiore del braccio all'operatore. Disinfettare l'intera parte superiore del braccio, utilizzando clorexidina o iodio povidone, per preparare il sito di accesso e avvolgere un laccio emostatico attorno alla parte superiore del braccio il più prossimalmente possibile per migliorare la visibilità delle vene.

Posizionare una copertura sterile che esponga solo la parte superiore del braccio disinfettata per creare un campo sterile. Ora preparati per la puntura ecoguidata utilizzando una sonda vascolare, coprendola con gel per ultrasuoni e un coperchio della sonda sterile e applicando gel per ultrasuoni sterile sul sito di accesso. Utilizzare gli ultrasuoni per individuare una vena adatta per la puntura, che in genere si trova da 5 a 10 centimetri prossimalmente alla piega del gomito.

Identificare la vena basilica sul lato ventrale mediale, o la vena cefalica sul lato laterale come scelte comuni. Scegli una vena in base alla profondità, dando la preferenza alle vene superficiali, e seleziona una vena con un diametro maggiore per facilitare la puntura. Dopo aver selezionato una vena adatta, utilizzare la sonda ecografica per comprimerla e confermare che si tratta di una vena assicurandosi che collassi sotto pressione.

Infiltrare il tessuto sottocutaneo nel sito di accesso desiderato con uno o due millilitri di soluzione di lidocaina all'1%. Utilizzando la guida ecografica diretta, perforare la vena con un ago cavo del kit di sei guaine francesi e confermare il riflusso. Inserire immediatamente un filo guida attraverso l'ago cavo e farlo avanzare.

Quindi, rimuovere il laccio emostatico e ritirare l'ago cavo sul filo. Quindi, sciacquare accuratamente la guaina e la porta laterale per assicurarsi che non rimanga aria nel sistema. Introdurre la guaina a sei French sul filo guida, quindi rimuovere il filo guida e il dilatatore creando un lume a sei French.

Utilizzare un catetere di stimolazione a flusso diretto a cinque francesi con il palloncino e introdurlo sgonfio attraverso la guaina e far avanzare ulteriormente l'elettrocatetere di stimolazione. Utilizzare la fluoroscopia in una vista anteriore posteriore a zero gradi per guidare l'elettrocatetere di stimolazione verso il ventricolo destro. Continua ad avanzare l'elettrocatetere di stimolazione in modo che segua naturalmente il percorso vascolare senza resistenza.

Una volta che la punta dell'elettrocatetere raggiunge la vena succlavia, gonfiare il palloncino per guidarlo nel ventricolo destro. Per passare attraverso la valvola tricuspide, ruotare l'elettrocatetere di stimolazione e guidare la punta del palloncino attraverso la valvola mentre è gonfiata. Dopo che l'elettrocatetere è entrato in contatto con l'apice ventricolare destro, sgonfiare il palloncino.

Quando l'elettrocatetere di stimolazione è posizionato correttamente nel ventricolo destro, collegare le spine degli elettrodi alle porte corrispondenti sull'adattatore. Eseguire un test della soglia di acquisizione stimolando a 20 battiti al minuto al di sopra della frequenza cardiaca intrinseca alla massima potenza del pacemaker. Ridurre gradualmente l'amperaggio di uscita fino a quando non si osserva una cattura malata, indicata da un battito cardiaco regolare o da un calo della frequenza cardiaca al di sotto dell'impostazione del pacemaker.

Assicurarsi che l'impostazione dell'uscita del pacemaker superi almeno il doppio del valore di soglia misurato. Se la soglia supera i 3 mA, riposizionare l'elettrocatetere di stimolazione per ottenere una soglia più bassa. Infine, rimuovere il coperchio sterile dell'elettrocatetere di stimolazione temporaneo e fissarlo utilizzando una grande medicazione in pellicola trasparente che copra il sito di accesso e circa 10 centimetri della parte esterna dell'elettrocatetere di stimolazione.

Nello studio, 238 pazienti sono stati randomizzati tra la coorte degli arti superiori e degli arti inferiori per l'accesso secondario. Gli eventi emorragici clinicamente rilevanti sono stati significativamente più bassi nel gruppo degli arti superiori rispetto al gruppo degli arti inferiori. Quando è stato utilizzato l'approccio degli arti superiori, il tempo di mobilizzazione è stato significativamente più breve nei pazienti che necessitavano di una stimolazione prolungata o di un backup temporaneo dell'elettrocatetere di stimolazione a circa 530 minuti rispetto a 1.415 minuti per il gruppo degli arti inferiori.