L'applicazione dell'ecografia al punto di cura (POCUS) nella gestione della Sindrome da Difficoltà Respiratoria Acuta (ARDS) nell'Unità di Terapia Intensiva

Abbiamo organizzato procedure standardizzate per l'esecuzione del POCUS sui pazienti con ARDS nell'unità di terapia intensiva. La tecnologia dell'ecografia al letto del paziente si è sviluppata rapidamente in diversi settori, ma manca una ricerca standardizzata specificamente rivolta ai pazienti con ARDS. Per cominciare, esegui una scansione longitudinale nello spazio intercostale e individua la linea pleurale circa 0,5 centimetri sotto la linea costolare, visibile come linea orizzontale iperecoica.

Identificare le linee A come artefatti iperecoici orizzontali della linea pleurica, indicativo di un alto rapporto di volume gassoso sotto la pleura. Utilizzando la modalità M, verifica la presenza del segno di spiaggia, che indica lo scorrimento polmonare normale, o il segno stratosferico, che indica l'assenza dello scorrimento polmonare, suggerente di pneumotorace. Poi, identificare le linee B come artefatti ipoteecoici verticali originati dalla linea pleurale che si estendono fino alla parte inferiore dello schermo e cancellare le linee A.

Ora, controlla il segno di shred, rappresentato da aree ipoecografiche subpleuriche con confini irregolari, che indicano piccole concentrazioni. Si cerca un pattern simile a tessuto nelle aree di grande consolidamento, caratterizzato da ecogenicità simile a quella del fegato. Usa una vista apicale a quattro camere focalizzata sul ventricolo destro.

Alla fine della diastole, tracciare il bordo endocardico ventricolare destro per misurare l'area diastolica finale. Misura lo spessore della parete libera ventricolare destra all'estremità della diastole. Ora, usa la modalità M per misurare l'escursione sistolica del piano anulare tricuspide.

Misura il diametro della vena cava inferiore e la collarghibilità durante un odorato. Successivamente, identificare il diaframma come una struttura a tre strati con uno strato muscolare ipoecoico tra le linee pleuriche ipoecoche e peritoneale. Registra clip o immagini fisse in modalità B durante l'ispirazione finale e la scadenza finale.

Poi, misura lo spessore del diaframma dal centro della linea pleurale fino al centro della linea peritoneale. Ora, posizionare la sonda sagittale sotto il margine costale destro tra le linee medioclavicolare e ascellare anteriore per scansionare il diaframma destro, poi posizionare la sonda sagittale sotto il margine costale sinistro tra le linee anteriore e medio-ascellare per scansionare il diaframma sinistro. Per la valutazione della vena femorale, si posiziona il paziente in posizione supina con i fianchi ruotati esternamente nella posizione della zampa di rana per ottimizzare l'esposizione.

Per la valutazione della vena poplitea, mantenere il ginocchio in leggera flessione tra i 15 e i 30 gradi per evitare la compressione venosa. Nei pazienti obesi, si utilizza il decubito laterale o la posizione prona per migliorare l'accesso acustico e lo spostamento dei tessuti quando le viste standard non sono adeguate. Inizia a scansionare la zona femorale nella piega inguinale per identificare la vena femorale comune.

Sposta la sonda distalmente per visualizzare la giunzione tra la vena femorale e la vena femorale profonda. Comprimere la vena ogni centimetro lungo il suo percorso per valutare la comprimibilità venosa. Scansionare la zona poplitea dalla vena poplitea fino alla confluenza delle vene tibiale anteriore, tibiale posteriore e peroneale.

Comprimi la vena ogni centimetro per confermare la massima comprimibilità. Identifica il fegato come la struttura cefalica situata sul lato sinistro dello schermo. Individuare l'aorta o vena cava inferiore e regolare la profondità di imaging per visualizzare i loro confini posteriori o il corpo vertebrale.

Spazzate la sonda lateralmente da sinistra a destra mantenendola perpendicolare alla pelle. Identificare stomaco, fegato, pancreas, arteria mesenterica superiore, aorta e vena cava inferiore. Utilizzare la posizione supina per valutare la pienezza gastrica, osservando che non può escludere la presenza di contenuti.

Posizionare il paziente nella posizione del decubito laterale destro per consentire il flusso gravitazionale del contenuto gastrico nell'antro per una misurazione del volume più accurata. Misurare l'area della sezione trasversale dell'antro gastrico al livello dell'aorta per evitare una sottostima del volume. Assicurati che l'aorta sia identificata correttamente durante la misurazione.

Le immagini ecografiche rappresentative hanno mostrato risultati polmonari normali, inclusi linee pleuriche visibili, linee A e il segno della costa. È stata osservata la presenza di meno di tre linee B per spazio intercostale, ma la comparsa concomitante di un segno di shred indicava una concentrazione polmonare focale. È stato osservato un segno stratosferico, caratterizzato da linee orizzontali statiche e assenza del segno di costa, indicando pneumotorace.

L'ecografia ha mostrato un versamento pleurico con consolidamento polmonare associato, come evidenziato dai segni del bronchogramma aereo. In due casi sono stati osservati diversi gradi di accumulo di versamento pleurico. L'ecocardiografia ha rivelato una chiara visualizzazione delle camere cardiache, inclusi sia gli atri che i ventricoli.

Sono stati valutati i modelli di movimento del diaframma. La valutazione ecografia delle vene degli arti inferiori ha mostrato test di comprimibilità nella vena femorale comune e nella vena poplitea. L'ecografia dello stomaco ha mostrato uno stomaco vuoto con un aspetto a centro e secrezioni basali chiare minime.

Riposizionare il paziente nel decubito laterale destro ha permesso al contenuto gastrico di gravitare verso l'ancro. Abbiamo stabilito che il nostro protocollo POCUS completo consente una valutazione multisistema temporale per guidare la gestione personalizzata dell'ARDS in terapia intensiva. Il nostro protocollo affronta la lacuna nelle linee guida standardizzate per il POCUS multi-organo per il monitoraggio dinamico e l'intervento nell'ARDS oltre al punteggio isolato con ecografie polmonari.

Le ricerche future si concentreranno sulla standardizzazione dell'addestramento, sulla validazione degli algoritmi terapeutici guidati dal POCUS e sull'esplorazione della loro utilità in contesti con risorse limitate.