Protocollo per la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva con provocazione sintomacica per trattare il disturbo ossessivo-compulsivo

Abbiamo sviluppato un protocollo per standardizzare l'implementazione dell'unico trattamento approvato dalla FDA con stimolazione magnetica transcranica per il disturbo ossessivo-compulsivo. Le principali sfide includono la traduzione dei protocolli basati sulla ricerca per l'autorizzazione normativa nella pratica clinica quotidiana e la garanzia di una consegna riproducibile e sicura in più centri. Prima del trattamento, lo psicologo valuta il paziente per costruire la lista delle provocazioni dei sintomi che verrà utilizzata durante la stimolazione TMS.

Quando si consulta il paziente, spiega prima la motivazione e la procedura per la provocazione dei sintomi e chiarisci eventuali domande che il paziente possa avere. Somministrare la Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Second Edition Symptom Checklist per identificare ossessioni e compulsioni attive. Successivamente, crea una bozza di elenco dei sintomi principali, inclusi ossessioni, compulsioni e comportamenti di evitamento.

Chiedi al paziente di valutare ogni sintomo utilizzando la scala analogica visiva e di registrare i punteggi accanto a ciascun elemento. Discutere e rivedere collaborativamente qualsiasi valutazione che sembri incoerente. Compila la scala di gravità Yale Brown Ossessive Compulsive Scale Seconda Edizione valutata dal clinico, basandosi sulla settimana precedente, utilizzando la lista dei sintomi e altre informazioni rilevanti riguardanti il funzionamento del paziente.

In collaborazione con il paziente, costruire una gerarchia dei sintomi a partire dalla lista dei sintomi primari, selezionando i sintomi bersagli più significativi da provocare che suscitano un disagio moderato. Crea una lista personalizzata di stimoli di provocazione interna ed esterna basata sulla gerarchia stabilita. Fornire un riassunto conciso della storia clinica del paziente, evidenziando la natura e la gravità dei suoi sintomi ossessivo-compulsivi.

Rivedere la lista individualizzata delle provocazioni dei sintomi, includendo le provocazioni interne ed esterne specifiche che verranno utilizzate. Evidenzia le annotazioni che indicano quali elementi sono particolarmente efficaci e quali dovrebbero essere evitati a causa del loro potenziale di causare disagio eccessivo. Fornire note cliniche o strategie contestuali per facilitare la consegna fluida ed efficace delle provocazioni.

Assicurati che lo psicologo mantenga la comunicazione con il tecnico durante tutto il percorso di trattamento. Istruisci il tecnico a rivedere attentamente e familiarizzare con il contenuto della lista delle provocazioni dei sintomi prima di iniziare la prima sessione di trattamento. Spiega la logica del trattamento per la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva, o rTMS, le sensazioni attese durante la stimolazione e i possibili effetti collaterali per assicurare che il paziente si senta a suo agio e coinvolto.

Utilizzando un singolo impulso a bassa intensità, dimostra la sensazione di tocco sull'avambraccio per aiutare il paziente ad anticipare l'esperienza se necessario. Successivamente, posizionare un cappuccio di lycra sulla testa del paziente, allineandola con le sopracciglia e l'apice dell'elica su ciascun orecchio per stabilire punti di riferimento coerenti per le sedute future. Ora, fornisci un paio di tappi per le orecchie al paziente per ridurre il disagio uditivo durante la stimolazione.

Per individuare il punto di riferimento motore, fai sedere il paziente comodamente con le gambe non incrociate e a piedi nudi, con entrambi i piedi appoggiati su un supporto imbottito o appesi liberamente. Poi, usando un metro a nastro, traccia la linea medio-sagittale misurando la distanza dal nasion al ponte del naso all'inion nell'area rialzata nella parte inferiore posteriore del cranio. Per identificare la linea intertragale, misura la distanza tra il trago sinistro e quello destro, che sono i piccoli noccioli di cartilagine davanti a ciascun canale uditivo.

L'intersezione di questa linea con la linea media-sagittale definisce il vertice cranico, Cz, che fungerà da punto di riferimento. Posiziona la bobina appena dietro la Cz lungo la linea mediana con il manico orientato verso la parte posteriore. Per la determinazione della soglia motoria, con lo stimolatore in modalità a impulso singolo, si somministrano impulsi di stimolazione iniziali a bassa intensità per aiutare il paziente ad abituarsi alla sensazione di battere e valutare la tollerabilità.

Imposta l'intensità al 50% dell'uscita massima dello stimolatore e somministra impulsi singoli con un intervallo interstimolo di almeno tre secondi. Una volta rilevata una risposta motoria, si somministra un altro impulso nello stesso punto per confermare la visibile dorsiflessione del piede. Se viene confermata la dorsiflessione del piede, regolare la spirale per identificare il sito che produce la contrazione visibile più forte e costante, definita come il punto caldo motore della gamba.

Per determinare la soglia motoria di riposo della gamba, segna il bordo anteriore della spirale sul cappuccio del paziente senza spostare la spirale dalla posizione indicata per garantire una posizione accurata della spirale nelle sedute future. Diminuisci gradualmente l'intensità della stimolazione a piccoli passi per determinare l'intensità più bassa che provoca contrazione muscolare visibile in almeno tre impulsi singoli su cinque consecutivi. Annota questo valore come soglia motoria di riposo delle gambe nel fascicolo del paziente.

Per identificare il sito di trattamento, utilizzando un righello flessibile o un metro a nastro metrico, localizzano il sito di trattamento misurando quattro centimetri davanti al punto di riferimento motorio lungo la linea mediana sagittale. Segna chiaramente il sito di trattamento sul cappuccio del paziente per servire come riferimento per il posizionamento della bobina nelle sedute future. Per la provocazione dei sintomi, avvia la procedura di provocazione dei sintomi.

Questo dovrebbe iniziare con domande generali sulla giornata del paziente per costruire un rapporto e raccogliere indizi contestuali per guidare le provocazioni. Attiva intenzionalmente i sintomi ossessivi per aumentare l'efficacia del trattamento. Cerca di provocare un livello di ansia moderato, valutato tra quattro e sette su una scala analogica visiva da 0 a 10.

Istruire i pazienti a non intraprendere compulsioni o comportamenti di riduzione dell'ansia fino alla fine della seduta per mantenere i livelli di disagio durante la seduta rTMS. Usa la gerarchia delle provocazioni dei sintomi in modo flessibile, partendo da oggetti meno ansiogeni e progredendo gradualmente verso provocazioni più angoscianti. Man mano che viene effettuata ogni provocazione, chiedi al paziente di valutare la sua ansia attuale su una scala analogica visiva da 0 a 10.

Se presente nella gerarchia, usa provocazioni esterne come istruire il paziente a iniziare una compulsione al lavaggio e interromperla a metà. Registra l'oggetto della gerarchia di provocazione che ha attivato il livello di disagio desiderato. Inizia il trattamento TMS impostando il protocollo di trattamento sullo stimolatore ad alta frequenza e al 100% della soglia motoria della gamba con 50 treni che totalizzano 2.000 impulsi in circa 18 minuti.

Assicurati che l'orientamento della bobina sia allineato con la posizione precedentemente indicata e tieni la bobina in posizione usando il braccio meccanico del sistema TMS o posizionandola manualmente. Conferma con il paziente che sia a suo agio e che i tappi per le orecchie siano posizionati correttamente prima di iniziare la seduta. Verifica inoltre che tutti i tecnici e le persone presenti nella stanza portino anche la protezione acustica.

Informa il paziente che la seduta sta per iniziare. Se il paziente non è familiare con la TMS o è sensibile alla stimolazione, utilizza il ramping per ridurre il disagio durante le prime sedute. Dopo aver confermato l'allineamento preciso della bobina sul sito di trattamento, avviare il protocollo di trattamento nello stimolatore assicurando una posizione accurata della bobina durante tutta la procedura.

Ricorda al paziente di continuare a pensare all'oggetto provocante per mantenere un livello adeguato di disagio ossessivo-compulsivo durante la stimolazione. Una volta terminata la stimolazione, rimuovere con cura la bobina, seguita dal tappo e istruire il paziente a togliere i tappi per le orecchie. Istruisci il paziente ad alzarsi lentamente e osservalo per eventuali segni di vertigini o squilibrio.

Questo protocollo si basa sui risultati dello studio clinico randomizzato fondamentale pubblicato da Carmi et al. American Journal of Psychiatry nel 2019, che ha portato all'autorizzazione regolatoria della TMS per il DOC. In questo studio clinico, alla sesta settimana di trattamento, il 38,1% dei pazienti del gruppo attivo ha raggiunto una risposta completa, rispetto all'11,8% del gruppo fittizio, e il 55% dei pazienti del gruppo attivo ha mostrato una risposta parziale, rispetto al 28% del gruppo simulato.

Questo lavoro colma il divario tra regolamentazione e pratica clinica quotidiana attraverso un protocollo completo passo dopo passo per la somministrazione della TMS per il DOC. Questo protocollo incorpora passaggi strutturati per sviluppare e condurre provocazioni individualizzate dei sintomi, come descritto nella ricerca che ha portato alla eliminazione della TMS per il DOC. Le ricerche future dovrebbero concentrarsi sull'individualizzazione dei trattamenti, ad esempio attraverso il targeting TMS basato sulla connettività, che dovrebbe migliorare la precisione e l'efficacia della somministrazione.