Resezione anatomica laparoscopica S7+S8d che preserva la vena epatica destra inferiore e S6 con transezione della vena epatica destra destra

Questo studio mira a sviluppare tecniche chirurgiche accessibili per tumori epatici complessi utilizzando punti di riferimento anatomici invece di tecnologie avanzate in contesti con risorse limitate. La sfida è eseguire una resezione precisa senza navigazione a causa della scarsa visibilità, dei confini poco chiari e di specifiche esigenze anatomiche. Per cominciare, dividere i legamenti rotondi e falciformi dopo l'accesso addominale utilizzando un dispositivo di energia monopolare.

Dissezionare il secondo ilo per esporre la fossa cavalicale, ottenendo una visualizzazione completa della vena epatica destra. Impiegare un catetere francese 14 al primo hilum epatico per preposizionare il laccio emostatico della manovra Pringle. Dividere il legamento triangolare destro e mobilitare completamente il fegato destro dalla sua parte dorsale inferiore per esporre la vena cava inferiore separando con cura il tessuto areolare.

Ora seziona il bordo superiore dorsale del fegato destro verso la vena epatica destra. Dividere il legamento Makuuchi, permettendo l'esposizione circonferenziale della vena epatica destra, che viene poi circondata da una legatura di seta. Con un'oclusione temporanea di Pringle, sezionare in modo diretto il pedullo glissoneo al sottosegmento dorsale S7 lungo il piano avascolare della capsula di Laennec e circondarlo con seta.

Dopo aver rilasciato la pinza Pringle, applicare una pinza vascolare non schiacciante sul pedinolo glissoneo della S7 dorsale. Osservare e segnare la chiara demarcazione ischemica del territorio dorsale S7 con elettrocauterizzazione. Identificare la linea di Cantlie, il piano medio del fegato, come confine emiliver destro e sinistro tracciando il percorso della vena epatica media e segnandolo, delineando contemporaneamente la divisione del fegato cranico e caudale destro. Poi, usando una forza non traumatica, regola e segna la linea di resezione ventrale per il segmento 7 e il segmento dorsale 8.

Segna un punto laterale di 2,5 centimetri rispetto alla vena epatica media, guidato da stima visiva intraoperatoria e fusione preoperatoria per immagini artificiali, garantendo margini di resezione di oltre due centimetri e prevenendo l'esposizione della vena epatica media. Ora espone e trasetta la radice della vena epatica destra usando una cucitrice vascolare dopo aver confermato la dissezione circonferenziale sicura, rivelando una discolorazione ischemica nel segmento 7 e aree congestionate nei segmenti parziali 6 e 5. Dissezionare epaticamente il pedicolo epatico destro dal ramo portale 4 al 6 lungo la capsula di Laennec e implementare un'occlusione di influsso emispatico destro guidata da anello di seta per dimostrare una linea di Cantlie affilata.

Proseguire con la transezione parenchimale lungo sia la linea di resezione ventrale modificata al confine ischemico del segmento 7 sia la linea di resezione dorsale modificata sul ramo orizzontale del piano a L inversa utilizzando una combinazione di aspiratore ultrasonico e sigillante bipolare. Infine, con entrambi i piani stabiliti, eseguire una dissezione parenchimatosa progressiva, incontrando e tranziando la vena epatica medio destra, la vena epatica superiore destra, il ramo secondario del segmento glissoneo 7 e la vena ventrale del segmento 8 tra clip o con le graffette. Mantieni una conservazione meticolosa della vena epatica inferiore destra per tutta la durata tramite una visualizzazione diretta ed evita la trazione.

L'imaging preoperatorio ha rivelato un tumore adiacente alla vena epatica destra, due peduncolo glissoneani dominanti al segmento 7, identificati come G71 e G72, e un segmento 6 con drenaggio della vena epatica inferiore destra significativa. L'imaging post-operatorio ha confermato un difetto epatico con una vena epatica inferiore destra ben conservata. Nel primo giorno postoperatorio, i livelli di alanina aminotransferasi e aspartato aminotransferasi erano elevati rispettivamente a 460 unità per litro e 499 unità per litro.

Al terzo giorno postoperatorio, l'alanina aminotransferasi è diminuita a 305 unità per litro e l'aspartato aminotransferasi a 114 unità per litro. I livelli di bilirubina perioperatoria sono rimasti entro i limiti normali. I profili di coagulazione sono rimasti costantemente normali prima e dopo l'intervento.

L'alfa-fetoproteina preoperatoria ha misurato 9,6 nanogrammi per millilitro e si è normalizzata dopo la resezione. Questo protocollo basato su punti di riferimento consente una preservazione epatica funzionale precisa senza navigazione avanzata in contesti con risorse limitate. Futuri studi multicentrici confronteranno i risultati ed esploreranno l'integrazione della realtà aumentata per far avanzare gli interventi chirurgici.