Lobectomia toracoscopica estesa con manica destra centrale e inferiore per cancro polmonare non a piccole cellule

Il video mira a mostrare le procedure per la lobectomia toracoscopica della manica destra centrale e inferiore per il cancro polmonare non a piccole cellule. I tumori polmonari precoce non a piccole cellule delle vie aeree centrali possono richiedere una ricostruzione bronchiale. Le valutazioni preoperatorie iniziano con una broncoscopia per confermare la diagnosi e l'invasione bronchiale.

Sono necessarie scansioni TC con contrasto aumentato per dimostrare il tumore e il potenziale coinvolgimento vascolare. Il nostro paziente era un uomo di 57 anni che si presentava con una lieve emottisi. Ha subito una broncoscopia e ha confermato un carcinoma a cellule squamose nel bronco intermedio.

Una malattia di T3N2 stadio IIIB è stata confermata da una successiva PET scan. Tre cicli di inibitori della PD-1 con chemioterapia sono stati somministrati come trattamento di induzione. Il tumore mostrò una risposta minima al trattamento e il bordo prossimale del tumore coinvolse ancora la seconda carina del lato destro.

Per questo motivo, è stata proceduta a una resezione della manica estesa. Qui si può trovare che il tumore ha quasi rotto il bronco intermedio e l'immagine della broncoscopia indicava chiaramente il coinvolgimento della carina secondaria. L'intervento è stato eseguito secondo l'approccio VATS per scappatoie.

Il legamento primario inferiore era diviso lungo la pleura mediastinale posteriore. La fibrosi si trova nella regione superiore, rendendo difficile sezionare inizialmente il linfonodo sottocarinale. Il pericardio veniva sezionato a forma di U con un bisturi armonico per facilitare la divisione della vena polmonare, mentre la vena polmonare inferiore veniva poi divisa da una cartilagine bianca con la graffetta endoscopica e la vena centrale veniva dissezionata in modo simile.

Lo spazio sottocarinale può essere dissezionato per esporre la porzione controlaterale del bronco principale sinistro. La pleura mediastinale anteriore è stata successivamente dissezionata attraverso il nervo frenico e i linfonodi ilari anteriori sono stati sezionati sotto l'arco nell'intero pacchetto. I linfonodi paratracheali sono stati poi dissezionati nella regione subaortica e i vasi invertiti possono essere schermati sotto la vista diretta.

La pleura veniva quindi spostata lungo la vena cava superiore fino al bordo inferiore dell'arteria succlavia. I linfonodi intorno a questa regione sono stati quindi rimossi in blocco. È stata utilizzata una camma armonica endoscopica introdotta dal terzo del tronco anteriore allo spazio sottocarinale per controllare insieme l'arteria polmonare e la vena primaria superiore.

E il tonico che può rompere temporaneamente i vasi durante l'intervento. La cauterizzazione a uncino può essere utilizzata in sicurezza per identificare la carina secondaria. Il bronco del lobo superiore fu diviso prima prima della divisione del bronco principale destro e, dopo il taglio del bronco, si può chiaramente visualizzare il tumore che invase la carina secondaria durante questa procedura.

Ora puoi vedere il tumore che scoraggia la carina secondaria. E ritraendo il bronco verso il lato cranico, la parte anteriore dei linfonodi sottocarinali può essere dissezionata. I linfonodi interlobati e i tessuti fibrotici circostanti sono stati dissezionati per estendere il margine del bronco del lobo superiore.

E i linfonodi subcarinali furono poi rimossi, facilitando la divisione dell'arteria polmonare rimanente e della fessura orizzontale tramite una cucitrice lineare con cartilagine dorata. I lobi medio e inferiore sono stati poi rimossi in una sacca per campioni tramite l'incisione di utilità e sono stati prelevati i margini bronchiali estesi sia del bronco prossimale che distale e inviati a una sezione congelata per confermare una resezione ideale. L'arco aortico è stato retratto da una scia a U cucita al trasferimento posteriore per esporre ulteriormente le vie aeree prossimali.

E per approssimare il calibro del bronco principale destro, una porzione della sezione della membrana cartilaginea utilizzava una forma a U e furono usate suture interrotte per diminuire il calibro delle vie aeree prossimali. Il bronco è stato ricostruito con una sutura continua con PDS 4-0. Per minimizzare il rischio di aggrovigliamento, un'estremità della trachea può essere attaccata alla pleura parietale mentre si sutura la porzione anteriore.

Infine, il nodo fu annodato delicatamente nella parte cartilagine. Il test di irrigazione di innestatura è stato quindi eseguito per confermare l'integrità dell'anastomosi. Per completare l'operazione, è stato ottenuto un semi lembo libero per coprire e rinforzare l'anastomosi.

Il paziente ha tollerato bene la procedura e il suo andamento postoperatorio è stato senza complicazioni. Il referto patologico ha mostrato un carcinoma a cellule squamose di 4 cm con una percentuale residua di tumori vitali dell'80%. La stadiazione finale è stata la malattia ypT2aN2aM0 stadio IIIA. In questa foto si può vedere una buona udito dell'anastomosi e il lobo superiore destro rimanente è ben piegato secondo la TAC.

Per alcuni, la resezione a maniche estese del VATS inizia con una corretta selezione del paziente e una pianificazione preoperatoria. La tecnica è essenziale per evitare la polmonectomia in alcuni pazienti. Durante l'operazione si può individuare una discrepanza di calibro tra le due estremità del bronco e occasionalmente è necessario anche un controllo vascolare prossimale.