Name: Procedura Strong Robotica per la Sindrome dellArteria Mesenterica Superiore (Sindrome di Wilkie) (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2026-09-08T15:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 59 s
Description: Scopri la procedura Robot Strong per la sindrome dell'arteria mesenterica superiore, un'alternativa fisiologica alla duodenojejunostomia. Questo metodo minimamente invasivo mobilizza completamente il duodeno per alleviare la compressione vascolare.

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La procedura è stata eseguita in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki e con le linee guida del comitato etico istituzionale per la ricerca sull'uomo. Il paziente ha fornito consenso informato scritto e orale all'utilizzo dei suoi dati medici e del video chirurgico a fini educativi e scientifici.
1. Configurazione
NOTA: La procedura viene eseguita da due chirurghi: un chirurgo alla console e un chirurgo al tavolo operatorio, posizionato tra le gambe del paziente, in modo da avere un accesso comodo e ravvicinato al campo chirurgico.
<ol>
	<li>Posizionamento
	<ol>
		<li>Posizionare il paziente in posizione supina francese. Addurre il braccio destro lungo il corpo e abdurre il braccio sinistro.</li>
		<li>Inclinare il tavolo operatorio di 10° in posizione di Trendelenburg inversa e di 10° verso destra per ottimizzare l'esposizione dell'addome superiore. 
		&#8203;NOTA: Dopo la sezione del legamento di Treitz, inclinare il tavolo operatorio di 10° verso sinistra per facilitare la manovra di Kocher.</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
2. Docking
<ol>
	<li>Pneumoperitoneo
	<ol>
		<li>Stabilire lo pneumoperitoneo utilizzando un ago di Veress nel punto di Palmer e insufflare CO₂ fino a una pressione di 10–12 mmHg. Posizionare i segni per i trocar dopo l'insufflazione.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Posizionamento dei trocar
	<ol>
		<li>Posizionare la porta della telecamera su una linea a 2 cm a destra dell'ombelico, lungo una linea diretta verso il margine costale destro (R3), a 11–12 cm dal margine costale.</li>
		<li>Posizionare altri tre trocar robotici a circa 7 cm di distanza l'uno dall'altro: due sul lato destro (R1–R2), con R1 leggermente più craniale, e uno sul lato sinistro (R4). Posizionare due trocar per il chirurgo al tavolo operatorio a 7 cm dai trocar R2-3-4 (L1–L2).</li>
		<li>Agganciare il robot dal lato cranio-destro del paziente. Assegnare gli strumenti come segue: R1 con pinze Cadiere, R2 con un’ansa elettrocauterizzante monopolare, R3 con la telecamera e R4 con pinze bipolari. 
		&#8203;NOTA: Il chirurgo al tavolo operatorio siede tra le gambe del paziente, posizionate in orizzontale, consentendo un accesso comodo e ravvicinato al campo operatorio.</li>
		<li>Utilizzare un dispositivo sigillatore/divisore a ganasce Maryland in L2 e pinze in L1 (Figura 2).</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
3. Procedura chirurgica
<ol>
	<li>Divisione del legamento di Treitz
	<ol>
		<li>Riposizionare cranialmente l'omento maggiore e il colon trasverso per esporre il legamento di Treitz e sollevare il mesocolo trasverso con R1.</li>
		<li>Dissezionare e dividere il legamento di Treitz per consentire una libera mobilizzazione del duodeno. Proseguire la mobilizzazione fino a visualizzare la vena cava inferiore e ottenere un duodeno senza tensione, in modo da poterlo riposizionare inferiormente e a destra, lontano dall'angolo aortomesenterico.</li>
		<li>Durante tutta la procedura, prestare grande attenzione a evitare strappi della sierosa del duodeno e del digiuno prossimale.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Mobilizzazione della flessura epatica
	<ol>
		<li>Regolare il tavolo operatorio inclinandolo di 10° verso sinistra. Dissezionare e mobilizzare completamente la flessura epatica del colon per ottenere una visualizzazione completa e il rilascio del duodeno.</li>
		<li>Per evitare lesioni dei vasi colici destri durante la mobilizzazione della flessura epatica, creare un tunnel tra l'omento e il mesocolo, mobilizzando così dorsalmente i vasi colici destri.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Manovra di Kocher
	<ol>
		<li>Incidere la riflessione peritoneale lungo il margine laterale della seconda porzione del duodeno e della testa del pancreas per eseguire la manovra di Kocher. Continuare la dissezione nel piano retroperitoneale avascolare, consentendo la mobilizzazione medialmente del duodeno e della testa pancreatica, preservando al contempo le strutture vascolari circostanti.</li>
		<li>Durante questa manovra, completare la mobilizzazione della flessura colica separando il colon dal duodeno e dalla testa del pancreas. Prestare attenzione a evitare lesioni dei vasi colici destri creando inizialmente un tunnel tra l'omento e il mesocolo.</li>
		<li>Ruotare il colon verso il sigma (da parte del chirurgo al fianco del tavolo) per evitare una trazione eccessiva sulla vena mesenterica superiore (SMV) e sui suoi rami.</li>
		<li>Estendere questa manovra fino a visualizzare la vena renale sinistra, per mobilizzare completamente il duodeno e la testa del pancreas. Prestare particolare attenzione a evitare lesioni della vena cava inferiore, mantenendo la dissezione all'interno del piano retroperitoneale avascolare.</li>
	</ol>
	</li>
	<li>Valutazione della mobilizzazione adeguata
	<ol>
		<li>Riposizionare il digiuno prossimale di 10–20 cm attraverso il difetto del legamento di Treitz nel quadrante superiore sopracolico destro per verificare una mobilizzazione adeguata.</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
4. Scollegamento e chiusura
<ol>
	<li>Scollegare il sistema robotico e rimuovere i trocar. Rimuovere il robot dal tavolo operatorio.</li>
	<li>Chiudere la fascia dei siti dei porti e chiudere la cute con una sutura intradermica.</li>
</ol>

<ol>
	<li>England J, Li N. Superior mesenteric artery syndrome: A review of the literature. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021;2(3):e12454.</li>
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	<li>Van Horne N, Jackson JP. Superior mesenteric artery syndrome. StatPearls. 2023.</li>
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	<li>Lee TH, et al. Superior mesenteric artery syndrome: Where do we stand today? J Gastrointest Surg. 2012;16(12):2203-11.</li>
	<li>Strong EK. Mechanics of arteriomesenteric duodenal obstruction and direct surgical attack upon etiology. Ann Surg. 1958;148(5):725-30.</li>
	<li>Dekonenko C, et al. Ligament of Treitz release with duodenal lowering for pediatric superior mesenteric artery syndrome. J Surg Res. 2020;254:91-5.</li>
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	<li>Unal B, et al. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography findings. Diagn Interv Radiol. 2005;11(2):90-5.</li>
	<li>Burrington JD. Superior mesenteric artery syndrome in children. Am J Dis Child. 1976;130(12):1367-70.</li>
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	<li>Chatziisaak D, et al. Comparison of 2D and 3D visualization in minimally invasive and robotic surgery: A systematic review. Surg Endosc. 2026;40(3):1828-36.</li>
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</ol>

MGB, SF e FD sono esaminatori per Intuitive Surgical. Gli altri autori non hanno nulla da dichiarare.

La sindrome dell'arteria mesenterica superiore (SMA), nota anche come sindrome di Wilkie, sindrome da cast o ileo duodenale cronico9, rimane una condizione rara e spesso sottodiagnosticata a causa della natura aspecifica della presentazione clinica e della variabilità dei reperti radiologici1,4. Nel caso in esame, sebbene l'angolo aortomesenterico fosse nei limiti normali, la ridotta distanza aortomesenterica e i sintomi del paziente erano...

La sindrome dell'arteria mesenterica superiore (SMA), nota anche come sindrome di Wilkie, è una causa rara di ostruzione intestinale prossimale risultante dalla compressione della terza porzione del duodeno tra l'aorta e l'arteria mesenterica superiore1,2. È tipicamente associata a una ridotta distanza aortomesenterica (&#60;10 mm) e a un angolo ridotto (&#60;25°), spesso correlati a una perdita di peso significativa o a una predisposizione anatomica3.
I pazienti di solito presentano dolore addominale postprandiale, senso di sazietà precoce, nausea e perdita di peso, condizioni che spesso portano a una diagnosi ritardata a causa della natura aspecifica dei sintomi4. La gestione conservativa, inclusivo il supporto nutrizionale, rappresenta il trattamento di prima linea. In alcuni pazienti, l'aumento di peso incrementerà la distanza aorto-mesenterica e l'angolo. Tuttavia, un intervento chirurgico può essere indicato nei pazienti con sintomi persistenti o gravi3, in particolare quando questi compromettono significativamente l'assunzione orale e la qualità della vita. Non esiste una durata universalmente accettata per il trattamento conservativo, e la decisione deve essere personalizzata in base alla gravità dei sintomi, allo stato nutrizionale e alla risposta alla terapia medica. In questi pazienti, la duodeno-jejunostomia è stata tradizionalmente considerata l'approccio chirurgico standard5. Tuttavia, la procedura di Strong, che consiste nella sezione del legamento di Treitz con completa mobilizzazione del duodeno, può rappresentare un'alternativa fisiologica finalizzata ad alleviare la compressione vascolare senza la necessità di un bypass intestinale6,7. L'avvento della chirurgia robotica ha migliorato la praticabilità di questa tecnica, fornendo una migliore visualizzazione e una dissezione precisa nello spazio retroperitoneale7,8. In questo studio, presentiamo una procedura Robot di Strong per la sindrome dell'arteria mesenterica superiore, evidenziandone gli aspetti tecnici e i risultati clinici.
Presentiamo il caso di una donna di 38 anni con anamnesi di colecistectomia laparoscopica. La paziente aveva una storia di perdita di peso significativa, con un peso corporeo di 61 kg al momento della presentazione rispetto a circa 70 kg in precedenza. Tale perdita di peso aveva preceduto l'insorgenza dei sintomi. La paziente si è presentata in ambulatorio con una storia di dolore addominale postprandiale, nausea e gonfiore durata due anni. Il dolore si verificava tipicamente entro 30 minuti dai pasti, raggiungendo un'intensità di 8/10 sulla scala numerica di valutazione, ed era associato a distensione addominale e nausea. I sintomi si alleviavano parzialmente sdraiandosi in posizione laterale sinistra con le ginocchia flesse e di solito si risolvevano entro 30–60 minuti. Di conseguenza, la paziente aveva adattato le proprie abitudini alimentari, assumendo pasti piccoli e frequenti durante l'arco della giornata.
La diagnosi della sindrome dell'arteria mesenterica superiore si basa sulla combinazione di manifestazioni cliniche e risultati di imaging. Alla tomografia computerizzata con mezzo di contrasto, la sindrome dell'arteria mesenterica superiore è tipicamente caratterizzata da una ridotta distanza aortomesenterica (&#60;10 mm), da un ridotto angolo aortomesenterico (&#60;25°) e da segni secondari di ostruzione duodenale prossimale, inclusi dilatazione duodenale e stasi. Gli studi radiologici del transito gastrointestinale superiore con mezzo di contrasto possono rappresentare un esame complementare, dimostrando un ritardo del transito attraverso la terza porzione del duodeno.
In questo caso, un'immagine TC con mezzo di contrasto ha evidenziato una ridotta distanza aortomesenterica di 8,1 mm, con lieve dilatazione del duodeno prossimale e segni di stasi duodenale, ma con un angolo aortomesenterico misurato di 52°, entro i limiti normali (Figura 1). Tuttavia, la diagnosi si è basata sulla combinazione di reperti obiettivi all'imaging e di una presentazione clinica altamente suggestiva. Il paziente presentava dolore postprandiale persistente e invalidante, nausea e gonfiore addominale da due anni, nonostante un trattamento conservativo, con marcata riduzione dell'assunzione orale, sollievo sintomatico in determinate posizioni e pregressa perdita di peso significativa. Insieme alla ridotta distanza aortomesenterica, alla dilatazione del duodeno prossimale e alla stasi duodenale riscontrata alla TC, questi reperti sono stati considerati sufficientemente indicativi della sindrome dell'arteria mesenterica superiore, nonostante l'angolo aortomesenterico fosse normale. Pertanto, non è stato eseguito un ulteriore esame radiologico con mezzo di contrasto, poiché non si riteneva che potesse modificare la raccomandazione terapeutica multidisciplinare.
Il caso è stato discusso in due riunioni di equipe multidisciplinare (MDT) del nostro centro (vascolare e patologia benigna pancreato-bilio-biliare). Entrambe le equipe hanno concluso che la presentazione clinica e i reperti di imaging suggerivano una sindrome da compressione mesenterica superiore (SMA). Il paziente aveva sperimentato sintomi persistenti e invalidanti per 2 anni nonostante un trattamento conservativo. Poiché non esistono criteri universalmente accettati riguardo alla durata ottimale del trattamento conservativo, la decisione di procedere con un intervento chirurgico è stata personalizzata, tenendo conto della gravità dei sintomi, del fallimento del trattamento conservativo, della durata dei sintomi e delle preferenze del paziente. Inizialmente, si è considerata una duodeno-jejunostomia assistita da robot con ricostruzione a Y di Roux. Tuttavia, un'attenta valutazione preoperatoria con TC ha dimostrato che la distanza aortomesenterica aumentava rapidamente in senso caudale, suggerendo che la compressione vascolare fosse limitata al livello del legamento di Treitz. Pertanto, si è ritenuto che la procedura Robot Strong rappresentasse un'alternativa fisiologica, consentendo una completa mobilizzazione del duodeno e la risoluzione dell'ostruzione senza la necessità di un by-pass intestinale. Al paziente è stata eseguita una procedura Robot Strong, che consisteva nella sezione del legamento di Treitz e nella mobilizzazione completa del duodeno.

<table><tbody><tr><td>Trocar ausiliari</td><td>Applied</td><td>&lt;a href=&quot;https://pdf.medicalexpo.it/viewerCatalog-en/applied-medical/kii/74928-152615-_2.html#open&quot;&gt;CTF73&amp;nbsp;&amp;nbsp;&lt;/a&gt;</td><td>Porta ausiliaria L1 (https://pdf.medicalexpo.it/viewerCatalog-en/applied-medical/kii/74928-152615-_2.html#open)</td></tr><tr><td>Pinze bipolari</td><td>Intuitive Surgical</td><td>&lt;a href=&quot;https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf&quot;&gt;470172&lt;/a&gt;</td><td>Strumento robotico R4 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf)</td></tr><tr><td>Pinze di Cadiere</td><td>Intuitive Surgical</td><td>&lt;a href=&quot;https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf&quot;&gt;471049&lt;/a&gt;</td><td>Strumento robotico R1 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf)</td></tr><tr><td>da Vinci Surgical System</td><td>Intuitive Surgical</td><td>IS4000&amp;nbsp;&amp;nbsp;</td><td>Piattaforma robotica (https://www.intuitive.com/)</td></tr><tr><td>Pinze laparoscopiche per afferrare</td><td>Karl Storz</td><td>&lt;a href=&quot;https://www.lapspay.com/cps/rde/xbcr/karlstorz_assets/ASSETS/3641936.pdf?utm_source=chatgpt.com&quot;&gt;33310OD&amp;nbsp; https://www.lapspay.com/cps/rde/xbcr/karlstorz_assets/ASSETS/3641936.pdf?utm_source=chatgpt.com&lt;/a&gt;</td><td>Strumento ausiliario L1</td></tr><tr><td>Dispositivo LigaSure Maryland</td><td>Medtronic/Covidien</td><td>LF1937&amp;nbsp;&amp;nbsp;</td><td>Dispositivo energetico laterale al tavolo operatorio (L2) (sealing/laparoscopic-instruments/ligasure-maryland-jaw-sealer-divider-nano-coating.html o https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/surgical-energy/vessel-sealing/ligasure-technology.html)&amp;nbsp;</td></tr><tr><td>Gancio monopolar per elettrocoagulazione</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470183</td><td>Strumento robotico R2 (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf)</td></tr><tr><td>Camera robotica 30&amp;deg;</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470057</td><td>Braccio della camera R3 ( https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf)</td></tr><tr><td>Trocar robotici</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470002</td><td>Quattro porti robotici (https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf)</td></tr><tr><td>Ago di Veress</td><td>ConMed</td><td>&lt;a href=&quot;https://www.kebomed.no/files/577/verres_needle_disposable_insufflation.pdf&quot;&gt;60-6050-002&amp;nbsp; https://www.kebomed.no/files/577/verres_needle_disposable_insufflation.pdf&lt;/a&gt;</td><td>Pneumoperitoneo al punto di Palmer&amp;rsquo;s</td></tr></tbody></table>

procedura strong robotica per la sindrome dell'arteria mesenterica superiore (sindrome di wilkie)

Robot Strong Procedure for Superior Mesenteric Artery (Wilkie) Syndrome

La sindrome dell'arteria mesenterica superiore (SMA) è una rara causa di ostruzione intestinale prossimale causata dalla compressione della terza porzione del duodeno tra l'aorta e l'arteria mesenterica superiore. La procedura di Strong offre un'alternativa fisiologica alla duodeno-jejunostomia eseguendo un completo mobilizzazione del duodeno, eliminando così la necessità di un bypass intestinale (ad esempio, duodeno-jejunostomia). Presentiamo il caso di una donna con dolore addominale cronico postprandiale, nausea e gonfiore, refrattari a un trattamento conservativo. Quando la paziente si posizionava in decubito laterale sinistro con atteggiamento fetale, i sintomi si risolvevano. Le immagini preoperatorie mostravano una ridotta distanza tra l'arteria mesenterica superiore e l'aorta (8,1 mm) con un angolo aortomesenterico normale (52,1°), nonché segni di stasi duodenale, tutti elementi potenzialmente compatibili con la sindrome dell'SMA. La paziente è stata sottoposta a una procedura Robot di Strong, che prevedeva la sezione del legamento di Treitz e una completa mobilizzazione del duodeno, inclusa la manovra di Kocher. Il decorso postoperatorio è stato regolare. A 6 settimane di follow-up, i sintomi erano completamente risolti, con un miglioramento dell'assunzione orale. Al controllo radiologico, il duodeno risultava posizionato più caudalmente, in accordo con l'esito atteso. Questi risultati confermano la fattibilità e l'efficacia clinica della procedura Robot di Strong in pazienti altamente selezionati affetti da sindrome dell'SMA.

Il tempo operatorio è stato di 70 min, con perdita ematica intraoperatoria trascurabile. Non si sono verificate complicanze intraoperatorie. Il decorso postoperatorio è stato regolare e il paziente è stato dimesso al terzo giorno postoperatorio in buone condizioni cliniche.
Al controllo a 6 settimane, il paziente ha riferito una quasi completa risoluzione del dolore addominale postprandiale. L'assunzione orale è migliorata significativamente, consentendo al paziente di tollerare porzioni di ci...

Questo protocollo illustra i passaggi tecnici fondamentali di una procedura Robot Strong in un paziente sospettato di sindrome dell'arteria mesenterica superiore (SMA), nota anche come sindrome di Wilkie.

Procedura Strong Robotica per la Sindrome dell'Arteria Mesenterica Superiore (Sindrome di Wilkie)

La sindrome dell'arteria mesenterica superiore (SMA) è una rara causa di ostruzione intestinale prossimale derivante dalla compressione della terza porzione del...

A 38-year-old patient was referred due to a longstanding history of postprandial abdominal pain, nausea, and bloating. The pain typically occurred within 30 minutes after meals and was associated with abdominal distension and nausea. Symptoms were partially relieved by lying in the left lateral decubitus position with flexed knees.Preoperative contrast enhanced CT imaging demonstrated a reduced aortomesenteric distance of 8.1 millimeters with mild dilation of the proximal duodenum and signs of duodenal stasis. The aortomesenteric angle measured 52 degrees within normal limits. These findings were considered suggestive of SMA syndrome.Although CT findings were borderline, showing a reduced aortomesenteric distance, but with a normal aortomesenteric angle, the proximal duodenal dilatation, together with the typical postprandial symptoms and a history of rapid weight loss, were highly suggestive for SMA syndrome. For this reason, a contrast swallow study was not performed. Following multidisciplinary team discussion, surgery was recommended after two years of failed conservative management.The patient underwent a robot Strong procedure. The procedure was approved by the Institutional

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