9.2: 医療記録の目的 I

医療記録の重要な目的は、コミュニケーション、診断と治療の指示、ケア計画、研究、品質レビューを含む、患者の病歴の完全かつ正確な説明を提供することです。

医療記録がこれらの目的にどのように役立つかを詳しく説明します。

• コミュニケーション: 医療記録は、さまざまな医療チームメンバー間の重要なコミュニケーション ツールです。 これらの記録は、治療に関与するさまざまな部門間のコミュニケーションの継続を促進することで、患者が可能な限り最良の治療を受けられるようにするのに役立ちます。 医療記録は、患者の病歴、現在の健康状態、進行中の治療や薬の全体像を提供することで、間違い、効率性、医療提供者間のコミュニケーションミスのリスクを最小限に抑えるのに役立ちます。
• 診断および治療の意思決定のサポート: 医療記録は、診断および治療の指示のレビューを容易にすることで、医療において重要な役割を果たします。 患者の病歴を正確に説明することにより、医療提供者は、どの診断検査をオーダーするか、どの治療を施すかについて情報に基づいた決定を下すことができます。
• ケア計画: 記録は患者ケアを計画し、提供するために不可欠です。 ベースラインデータと進行中の進捗状況は文書化され、医療スタッフに患者のニーズを知らせ、情報に基づいた選択を可能にし、患者の個々の目標に沿った最善のケアを保証します。
• 研究参考資料: 記録は研究目的のための貴重な参考資料として重要です。 これらは、さまざまな専門分野における専門知識を大幅に進歩させながら、新しく革新的な患者ケアアプローチの開発を促進します。
• たとえば、「Journal of Innovative Healthcare」に掲載された最近の研究では、研究者らは、患者ケアの進歩における包括的な医療記録の重要な役割を強調しました。 この研究では、治療成績と患者の人口統計に焦点を当て、複数の病院からの1万人以上の患者記録を分析した。 この研究結果により、特に糖尿病や心臓病などの慢性疾患における疾患の進行と治療効果の新たなパターンが明らかになりました。 研究者はこれらの記録を活用して新しい治療プロトコルを提案し、患者の回復率を大幅に向上させることができます。 この研究は、細心の注意を払って管理された医療記録がいかに研究の宝庫となり、医療の画期的な進歩につながるかを例示しています。
• さらに、医療記録は調査と分析の基礎として機能し、専門家が十分な情報に基づいた意思決定を促進し、患者ケアの継続的な強化を促進できるようにします。
• 質のレビューと保証: 医療記録の重要な要素である看護文書は、ケアの質を評価する上で不可欠です。 国際合同委員会 (JCI) や国家品質保証委員会 (NCQA) などの認定機関は、質の高い患者ケアを提供する看護師のパフォーマンスを評価する品質保証プログラムの一環としてカルテ監査を実施します。 これらの監査は、患者ケアにおけるギャップやエラーを特定するのに役立ち、提供されるケアの全体的な質の向上に役立ちます。 認定機関は医療記録をレビューすることで、看護師のプロトコル遵守、患者情報の文書化の正確さ、提供されたケアの有効性を評価できます。

要約すると、医療記録は、医療システムにおける効果的なコミュニケーション、意思決定、ケア計画、研究、品質保証をサポートする多面的なツールです。 これらは、医療実践の正確性、効率性、継続的な改善を維持しながら、患者に可能な限り最高のケアを提供するという全体的な目標に貢献します。

このレッスンでは、医療記録の目的について説明します。

健康記録は、入院中のさまざまな部門間で患者のケアの継続性を促進するために使用される医療チームのメンバー間のコミュニケーションツールです。

健康記録は、診断および治療の注文を確認するのにも役立ちます。たとえば、医療提供者は、入院後に患者に対して行われた診断テストを確認し、関連するケアオーダーを確認できます。

レコードは、ケアの計画に役立ちます。患者と接する医療スタッフは、ベースラインと進行中のデータにアクセスし、患者の経過を観察できます。

記録は研究の参考資料として機能し、患者ケアへの新しいアプローチを改善し、専門知識を向上させます。

最後に、健康記録は品質レビューで使用されます。認定機関は、看護師の能力と病院の基準をレビューするための品質保証プログラムの一環として、頻繁にチャート監査を実施しています。

これらはすべて、改善が必要な領域を特定するのに役立ちます。欠陥は、ケアの質を向上させるためにスタッフに現職のトレーニングを提供することで対処できます。