看護文書化のガイドライン II

看護書類のガイドラインには、以下のものがあります。

まず、ケアの継続性を確保するためには、タイムリーな文書化が重要です。録音やレポート作成が遅れると、医療ミスが発生する可能性があります。

バイタルサイン、診断テスト、投薬管理、患者の状態の変化、入院、転院、患者の退院の概要、および発生時のその他すべての関連情報を文書化することが不可欠です。

ほとんどの機関は、AM.とPMの混同を避けるために、24時間のタイムサイクルであるミリタリータイムを使用しています。

次に、ドキュメントは簡潔で、明確で、論理的に整理され、要点を押さえている必要があります。

さらに、医療記録にデータを入力する場合、看護師は状況を考慮し、どの情報と単語を含めるかを決定する必要があります。

痛みを経験している患者の例を考えてみましょう。疼痛の評価、疼痛管理のための看護診断、疼痛を軽減するための治療計画、治療計画の実施、および治療に対する患者の反応の評価が、よく整理された文書に記載されています。

最後に、適切に作成された医療記録またはレポートは、完全で、必要な情報をすべて含み、組織の所定の基準と基準に従う必要があります。