9.14: 文書化の方法 VII: EMR

電子医療記録 (EMR) は主に、単一の医療組織または診療所内で患者の医療情報を電子的に文書化することに重点を置いています。 これらには、患者の病歴、診断、投薬、治療計画、検査結果、および特定の治療やケアのエピソードに関連するその他の関連情報に関連する重要な臨床データが含まれています。 EMR は、個々の医療現場での文書化とワークフロープロセスを合理化し、組織内での患者ケアの提供を促進するように設計されています。

電子医療記録 (EHR) には、単一の医療機関や医療機関の範囲を超えて、より広範囲の患者の医療情報が含まれます。 さまざまな医療提供者からの病歴、さまざまな検査室からの検査結果、画像レポート、薬局記録、保険請求データ、患者が生成した健康情報など、複数のソースや医療現場からのデータを統合します。 EHR は、患者の健康履歴を縦断的に把握し、ケアの継続、さまざまな医療提供者や環境にわたるケアの調整、包括的な臨床上の意思決定を容易にします。

EMR または EHR の特徴:

• これらは、電子形式から生成された、または紙の記録から変換された患者のデジタル医療記録の構造化されたコレクションで構成されます。
• 情報は電子記録にデジタル的に保存されます。 標準化された形式で医療提供者に簡単に配布できるため、患者の経過を効率的に比較および評価できます。
• 医療施設は、最小限のデータセットなどの標準化された評価ツールを使用して、患者情報を体系的に整理し文書化します。
• 最小限のデータセットには通常、看護ケアの要素（診断、介入など）、患者の人口統計情報（性別、生年月日など）、サービスの要素（入院日、退院日など）が含まれます。

看護師にとっての EMR の重要な利点:

• EMR は、進行中の臨床データをベースラインデータと比較し、詳細な患者ログを維持し、患者記録に迅速にアクセスできる機能など、看護師にいくつかの利点をもたらします。
• 患者に関する読みやすく、正確で、最新かつ完全な文書を容易に作成できるため、ケア提供の効率と質が向上します。

電子カルテ(EMR)と電子カルテ(EHR)は、多くの場合、同じ意味で使用されますが、情報の範囲が異なります。

EMRは通常、1回の診察または急性期医療環境への入院のケアの進行を記録します。

通常、患者の病歴、投薬、バイタル、診断、検査結果、その他の臨床データが含まれています。

逆に、EHRには、患者の健康状態に関するより包括的な情報が経時的に含まれています。

これには、複数のプロバイダーからの病歴、保険金請求データ、在宅監視デバイスからの患者生成の健康情報、フィットネストラッカーからの活動データなどが含まれます。

電子記録は医療を変革し、患者と医療提供者に利益をもたらしました。

患者データに即座にアクセスすることで、迅速かつ正確な診断が可能になり、最終的には臨床ワークフローを強化し、結果を改善します。

EHRは、判読不能な手書きによるエラーのリスクを最小限に抑え、安全でセキュアなストレージ環境を提供することで、患者データのプライバシーとセキュリティを強化します。

さらに、電子カルテにより、患者の病歴やアレルギーなどの重要な医療詳細を追跡できるため、包括的で効率的な患者ケアが可能になります。