文書化に関する法的ガイドライン

以下は、看護師が文書化する際に従わなければならないいくつかの法的ガイドラインです。

他の専門家からの患者やケアに関する報復的または批判的なコメントを文書化することは避けてください。このような発言は軽視を示しており、質の高いケアが不足していることを示している可能性があります。

シーケンシングケアの日時を含めてドキュメントを開始し、説明責任のための署名で締めくくります。

すべての文書は読みやすく、誤解を避けるためにできれば黒インクで書かれている必要があります。

治療の不正確さや、欺瞞や証拠の隠蔽の影響を防ぐために、エラーの迅速な修正を確保します。

チャート作成中に発生したエラーを消去したり、スクラッチアウトしたりすることは、情報が隠されたり、レコードが改ざんされているように見える可能性があるため、避けてください。

ドキュメントに空白や行を残さないでください、それは他の誰かが間違った情報を追加することを可能にするからです。

データを入力する人は、患者の記録に入力された情報に対して責任を負うため、他の人のために文書化することは控えてください。

機密性を維持するために、コンピューター化された健康記録がパスワードで保護されていることを確認してください。