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方法論記事

間歇性跛行患者における姿勢制御評価のためのコンピュータ化されたダイナミックPosturography

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DOI:

10.3791/51077

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2013年12月11日

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1Discipline of Exercise and Sport Science, Faculty of Health Sciences, University of Sydney, 2Department of Sport, Health and Exercise Science, University of Hull, 3Academic Vascular Department, Hull Royal Infirmary, Hull and East Yorkshire Hospitals, 4Department of Vascular Surgery, Addenbrookes Hospital

この記事について

サマリー

間欠性跛行の個人は、健康な対照と比較してバランスが悪いことを示しています。コンピュータ化された動的姿勢法は、バランス障害に対する個人の姿勢反応を測定するための客観的な方法です。これは、感覚刺激が変化し、予期しない摂動が発生する状況に対応する人の能力を客観的に反映します。

要約

EquiTestを使用したコンピューター化された動的姿勢学は、困難な静的および動的条件下での姿勢戦略を測定するための客観的な手法です。診断評価の一環として、適切で的を絞った介入を処方できるように、姿勢障害の早期発見が重要です。EquiTestのSensory Organization Test(SOT)は、姿勢制御に関与する感覚システム(体性感覚、視覚、および前庭)の個々の使用を決定します。体性感覚と視覚入力は、個人の姿勢の揺れに応答して前後方向に移動する、キャリブレーションされた揺れ参照サポート面と視覚周囲によって変化します。これにより、相反する感覚体験が生まれます。運動制御テスト(MCT)は、逆方向および前方の並進の形で予期しない姿勢障害を作成することにより、姿勢制御に挑戦します。並進は大きさで等級付けされ、摂動から回復する時間が計算されます。

末梢動脈疾患の最も一般的な症状である間欠性跛行は、下肢の痙攣性の痛みを特徴とし、運動中の運動中の運動筋への血流の減少に続発する筋虚血によって引き起こされます。クラウディカントはしばしばバランスが悪いため、転倒や活動回避の影響を受けやすくなります。足首上腕血圧指数 (ABPI) は、末梢動脈疾患と、下肢の一般的な症状である間欠性跛行の存在を示す非侵襲的な方法です。ABPI は、足背筋または後脛骨動脈からの最高収縮期圧を、いずれかの腕からの最高上腕動脈収縮期血圧で割った値として測定されます。この論文では、クラウディカントのバランスの評価におけるコンピューター化された動的姿勢法の使用に焦点を当てます。

概要

CDP(Computerized Dynamic Posturography)は、姿勢制御を客観的に測定するための評価手法です。これは、さまざまな感覚系の機能的寄与(すなわち、体性感覚、視覚、前庭入力)と、バランスを維持するためにこれらの感覚入力を統合するメカニズムを分離および定量化します。これは、感覚障害、運動障害、および中枢適応障害1を調査するための貴重なツールです。コンピュータ化された動的姿勢学は、人が自分の安定範囲内で動くときの重心(COG)のシフトを測定することにより、姿勢の揺れを検出します。これは、個人がCDPプロトコル中に足首または股関節の戦略を使用するか、または姿勢障害に対応して2つの組み合わせを使用するかを決定することにより、静的および動的な摂動に対する姿勢戦略を定量化できます。

バランス評価は、臨床およびリハビリテーションの現場で日常的に行われています。これらは、サポートの基盤が減少している(例:タンデムまたは片側スタンス)か、視覚的な入力がない(例:目を閉じている)など、さまざまな条件下でバランスを制御する人の能力の指標を提供します。したがって、それらはしばしば、転倒に対する個人の感受性を判断するために使用されます。Berg Balance Scale2 や Tinetti Gait and Balance test3 など、いくつかの検証済みで信頼性の高いバランス テストは、機能的なタスク中にバランスを維持する個人の能力を評価するために臨床的に一般的に使用されています。この検査は主に高齢者を対象に設計されていますが、主観的なものでも、特に地域に住む高機能高齢者の間では、天井の影響を受けやすいものです。EquiTestを使用したコンピューター化された動的姿勢法は、姿勢制御の客観的な評価を提供するため、通常の臨床検査よりも複雑な機器を使用する必要があります。ただし、コストがかかり、持ち運びに適していません。したがって、これは、バランス障害のメカニズムを分類する既存の臨床指標を置き換えるのではなく、補完することを目的としています。

間欠性跛行は、末梢動脈疾患の症状として頻繁に報告されますが、身体活動中に下肢に発生する痙攣性の痛みを特徴とし、休息することで緩和されます。跛行動物は、バランスと歩行が損なわれ、機能的な制限を示し、転倒しやすいです。足首上腕血圧指数 (ABPI) は、下肢機能障害を伴う間欠性跛行を伴う末梢動脈疾患の存在を検出するためのシンプルで非侵襲的な方法です。この病気は、通常、ライフスタイルと運動プログラム4で非侵襲的に治療されます4。姿勢障害の早期発見は、転倒の効果的な予防に有益です1。間欠性跛行を伴う末梢動脈疾患の症状がない患者や、他のバランス関連機能障害のある患者にはABPIの測定は必要ありませんが、末梢動脈疾患が疑われ、運動やバランスに悪影響を及ぼす患者では、完全な健康診断の一部として重要です。

Sensory Organization TestやMotor Control Test on the EquiTestなどのプロトコルを用いたコンピュータ化された動的姿勢法は、健康な高齢者5のバランスを調査する研究で使用されてきました。これは、高齢の転倒者と非転倒者6を区別するため、バランス障害のある個人7、さらには経脛骨切断者の集団8,9で、バランスをとる人とそうでない人を区別するために使用されています.コンピュータ化された動的姿勢法は、以前に跛行者の集団で評価されており、その結果は、跛行の52%が前庭機能障害10を示し、跛行の重症度が増加すると有意に悪化することを示しています11。したがって、この客観的なバランス測定技術は、疾患の重症度に応じて患者の姿勢制御戦略を区別するのに十分な感度があると見なされます。この論文では、末梢動脈疾患によって引き起こされる間欠性跛行と診断された患者のバランス評価におけるコンピューター化された動的姿勢法の使用に焦点を当てます。

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プロトコル

参加者は地域の教育病院の血管外科ユニットの外来患者であり、本研究への参加にインフォームド・コンセントを提供した。本研究はNHS地域研究倫理委員会（RECリファレンス：07/Q1105/12）によって承認され、プロトコルはハル大学のIRBガイドラインに準拠していた。すべての参加者がEquiTestを用いて感覚統合検査（Sensory Organization Test）および運動制御検査（Motor Control Test）を完了した。疾患の重症度を分類するため、運動前に足首上腕血圧比（Ankle brachial pressure index）を測定した。

1. 足関節上腕血圧比（ABPI）の測定

  1. ABPI測定を行う前に、被験者を仰臥位で少なくとも5分間安静にする。
  2. 標準的な血圧計のカフを、肘上の上腕動脈、および足首上の足背動脈と後脛骨動脈に調整して装着する。カフを聴取可能な収縮期血圧より20 mmHg高くまで急速に加圧し、その後2 mm/secの一定速度で減圧する。
  3. 持続的な収縮期血圧が初めて聴取されたときの圧力を収縮期血圧として記録する。次に、ハンドヘルドDopplerプローブ（5-8 MHz）を用いて、足背動脈および後脛骨動脈の収縮期血圧を測定する。
  4. 足関節収縮期血圧を分子、上腕収縮期血圧を分母としてABPIを算出する。

注意： ABPIの分子の値を決定するために現在使用されている方法はいくつかあります。米国心臓協会は、2本の脚動脈のうち高い方の収縮期血圧を分子として使用することを推奨しており12、本法でもこの方法を採用しています。一方で、文献に報告されている別の方法では、低い方の収縮期血圧を使用することが述べられています13。また、第3の方法として、足背動脈と後脛骨動脈の収縮期血圧の平均値を使用することが推奨されています13

2. 装置のセットアップ

  1. EquiTestの周囲に障害物がないことを確認し、デュアルフォースプレート上の物をすべて取り除いてから、EquiTestシステムを起動します。デュアルフォースプレートの支持面およびビジュアルサラウンドのキャリブレーションを完了させてください。
    注：フォースプレートはx軸およびy軸方向に移動します。まず、デュアルフォースプレートは床と平行なy軸に沿って前後方向に最大線速度15.24 cm/secで平行移動します。次に、足関節の背屈（つま先を上げる）および底屈（つま先を下げる）を容易にするため、x軸を中心に最大角速度50°/sec (0.87 rad/sec)で回転します。ビジュアルサラウンドは、±10°の範囲でx軸を中心に最大角速度15°/sec (0.26 rad/sec)で前後に傾斜します。2枚の独立したフォースプレートにある4つの力変換器が各肢の垂直力を測定し、2枚のフォースプレートを接続するピンジョイントの下にある5つ目の変換器が全体のせん断力を測定します。
  2. ソフトウェアプログラムに参加者情報（例：年齢、身長）を入力します。年齢と身長を正確に指定してください。
    注：参加者の結果は、年齢が一致する標準データセット（20-59歳、60-69歳、70-79歳）と比較されます。身長を入力することで、フォースプレートの前後方向への平行移動量（小、中、大）を参加者の身長に合わせてスケーリングすることが可能になります。
  3. ビジュアルサラウンド内のディスプレイ画面をオンにするかオフにするかを選択します。
    注：ディスプレイ画面をオンにすると、参加者は自身のCOG（重心）の動きに関するリアルタイムの視覚的バイオフィードバックを得ることができ、これは練習セッションや、オペレーターが参加者にスコアを確認させたい場合に有用です。各試行の結果は試行完了後に処理され、緑色または赤色のバーとして表示されます。緑色のバーは参加者のパフォーマンスが年齢一致標準データよりも良好であったことを示し、赤色のバーはパフォーマンスが悪かったことを示します。

3. 被験者の準備

  1. 参加者に、EquiTestでのテストに向けて、動きやすくゆったりとした服装を着用し、靴を脱ぐよう依頼します。参加者に安全ハーネスを装着させ、長いストラップを脚に通して固定し、ウエストバックルを締めてください。
  2. 参加者をデュアルフォースプレート上に配置し、安全ストラップのカラビナをセキュリティハーネスのDリングにクリップして固定します。
    注意： これにより、参加者は（安全ストラップを介して）安全バーにしっかりと固定されます。これにより、テスト中にバランスを崩した（あるいは崩れそうだと感じた）場合でも、実際に転倒することを防ぎます。
  3. 支持面上で参加者の足を中央に配置します。各足の内果を青い水平線上に配置し、足関節が横回転軸と一致するようにします。また、踵の外側をS、M、またはTの表面マーキングに従って配置します。安全ストラップの張りを調整し、緩すぎず、かつきつすぎない状態にします。
    注意： 参加者の身長に応じて、Smallは76-140 cm、Mediumは141-165 cm、Tallは166-203 cmの範囲となります（図 1A）。支持面（デュアルフォースプレート）の前後の動きはy軸に沿って起こり、支持面上の左右の動きはx軸に沿って起こります。デュアルフォースプレートは、足関節の横軸を表すx軸を中心に回転できます。参加者が足首を青い水平線上に置き、S、M、またはTのマーキングに従って足を中心線（y軸）から左右等距離に配置して立っているとき、その重心はx軸とy軸の交差直上に位置する必要があります。この位置が、揺れ角の計算の基準点となります。
  4. 参加者に、両手を体の横に置き、視覚サラウンドを真っ直ぐ前に見ながら直立するように指示します。テストの間、足を動かさないよう依頼してください（図 1B）。
    注意： 足が正しく配置されていれば、重心（COG）ディスプレイに表示されるスティックフィギュアがx軸とy軸の交点に示されるはずです。ただし、スティックフィギュアの位置がずれていても、足が（上記の指示に従って）正しく配置されている場合は、足を再調整しないでください。

4. 感覚統合検査 (SOT)

  1. SOTプロトコルの条件1〜6を完了します。
    注： SOTは6つの条件で構成され、各条件は20秒間の試行を3回行います。条件1および2では、被験者はそれぞれ開眼および閉眼で静止して立位を保持します。これにより、視覚情報が除去されたときに動揺が増加するかどうかを確認し、被験者が体性感覚入力をどの程度効果的に利用しているかを判断します。条件3では、被験者は開眼で立位となりますが、周囲の視覚情報が動揺連動（sway-referenced）しており、視覚的な手がかりが不正確になります。条件4では、支持面が動揺連動となるため、体性感覚の手がかりが不正確になります。条件5は、閉眼かつ支持面が動揺連動の状態で実施されます。これにより、視覚情報が除去され体性感覚の手がかりが不正確な場合に、被験者が前庭感覚の手がかりをどのように利用するかを判断します。最後に、条件6では、視覚的周囲環境と支持面の両方が動揺連動となり、視覚的な手がかりが不正確な場合でも被験者がそれに依存しているかを確認します。SOTの条件は難易度順に設定されています。最初の3つの条件は静止した支持面で、後半の3つの条件は動的な支持面を用いて行われます。
  2. 各試行後にスコアを評価します（年齢相応の標準データセットに対する被験者の平衡スコア（Equilibrium score）を示す緑色または赤色のバーが表示されます）。被験者に介助が必要であると思われる場合は、いつでも試行を中断してください。
  3. 被験者が足を踏み出した、視覚的周囲環境に触れた、または転倒し始めた試行を、バランス喪失（LOB）として記録します。必要に応じて試行間に休息を設け、その後、足の位置を正確に再設定してください。

ソフトウェアを用いて、以下の関心変数の結果を算出させます。Equilibrium score（平衡スコア）：バランスの総合的な指標。Strategy analysis（戦略解析）：足関節戦略と股関節戦略のどちらが優位であるかの指標。Sensory analysis（感覚解析）：バランス維持にどの感覚系（i.e. 体性感覚、視覚、前庭感覚、または視覚優先）が使用されているかの指標。および、各試行開始前の初期COG alignment（COGアライメント）。Equilibrium scoreは式1に従って算出され、ここで12.5°は前後方向における正常な姿勢動揺の最大値を表し、θは参加者の算出された最大前後COG変位を表します14。スコア100は完全な安定性を表し、スコア0はバランスの喪失を示します。

静止平衡式、\(\frac{12.5^\circ - (\theta_{\text{max}} - \theta_{\text{min}})}{12.5^\circ} \times 100\)、方程式。
戦略スコア（Strategy score）は、最大可能せん断力である 25 lbs (11.4 kg) に対するせん断振動のピーク間振幅を表します。ここで 25 lbs とは、狭い平均台の上でバランスを維持するために股関節戦略のみを用いた個人によって生成された最大せん断力と最小せん断力の差に基づいています（Nashner, 未発表データ; EquiTest System Operator's Manual に引用）14。スコアが 100 に近い場合は完全な足関節戦略を示し、スコアが 0 に近い場合は最大せん断力を伴う完全な股関節戦略を示します。感覚分析（Sensory analysis）では、特定の感覚テスト条件のペアから得られた平均平衡スコア（Equilibrium scores）を用いて、4つの感覚比を算出します。これらは以下の通りです：

静的平衡、方程式 ΣFx=0, ΣFy=0；数式リスト図；感覚条件比。
初期のCOGアライメントは、各SOT試行前の直前0.5秒間におけるCOGの前後方向位置の平均値として決定される。

5. 運動制御テスト (MCT)

  1. MCTにおける全6条件を完了させます。これには、振幅（小、中、大）で段階付けられた前方への翻訳3回と後方への翻訳3回が含まれます。
    注： 小振幅の翻訳は閾値刺激を表し、大振幅の翻訳は参加者に最大反応を求めるものです。中振幅の翻訳はその中間に位置します。各条件は3回ずつ実施し、間に1.5-2.5秒のランダムな遅延を設けます。各翻訳中の支持面の水平変位は、参加者の身長に応じて調整されます。
  2. 前述の指示に従い、足が支持面上に正確に配置されていることを確認してください。標準化された順序（まず後方翻訳、次に前方翻訳）で試行を行います。必要に応じて試行を中断し、上述の通りバランス喪失を記録してください。
    注： MCTの全工程は、休憩なしで完了するまで約5-10分かかります。ソフトウェアを用いて、以下の関心変数の結果を算出させます：Weight symmetry（重量対称性）- 力トランスデューサによって測定される、翻訳開始前の左右肢の荷重分布；Latency（潜時）- 支持面の翻訳開始から参加者の能動的な力反応までの経過時間（ミリ秒）、各肢について独立して測定；およびAmplitude scaling（振幅スケーリングまたは相対的反応強度）- 後方および前方翻訳中に身体に与えられた角運動量を阻止するための参加者の能動的な力反応の強度。反応強度は各脚について独立して角運動量の単位（degrees/second）で測定され、身長と体重で正規化されます。

6. 参加者へのデブリーフィング

  1. SOTおよびMCTの完了後、参加者がプラットフォームから降りるのを補助してください。SOTおよびMCTの全体的なパフォーマンスを説明し、得られた結果の意味について話し合ってください。
  2. 適切な場合、いずれかのテストで低いスコアを記録した参加者に対し、資格を持つ指導者のもとでのバランストレーニングプログラムへの参加を勧め、または紹介してください。感覚スコアのいずれかで低いスコアを記録した場合は、さらなる医学的検査を推奨してください。

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結果

足関節上腕血圧比 (ABPI)

個人のABPIを用いて末梢動脈疾患の有無を分類することができます。ABPIが1.0-1.2であれば正常範囲内です。0.9-1.0の値は許容範囲内ですが、0.4-0.9は軽度から中等度の末梢動脈疾患の重症度を示しています。ABPIが<0.4であれば、重度の末梢動脈疾患であることが確定します15。ABPIが<0.9であることは、末梢動脈疾患に対して感度95%および特異度99%であり16、末梢動脈疾患患者における下肢機能と関連しています。

感覚統合検査

図2は、1名の被験者におけるSOTの平衡スコア（Equilibrium score）、感覚分析（Sensory analysis）、戦略分析（Strategy analysis）、およびCOGアライメント（COG alignment）の典型的な解釈を...

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ディスカッション

姿勢制御の評価は、多くの場合、加齢や病気のために転倒しやすい人にとって重要です。コンピューター化された動的姿勢検査は、バランスを担う感覚系が、障害を体系的に区別する個別のプロトコルを通じて挑戦できるという点でユニークな技術です4。感覚組織テスト (SOT) は、体性感覚、視覚、または前庭の合図をうまく利用していない場合や、不正確な場合でも視覚入力に依存していることを特定できます。たとえば、 感覚分析 は、人が前庭の合図をうまく使用していないとき、または前庭の合図が利用できない場合を特定します。これは、視覚的な手がかりが存在しない場合 (目を閉じている)、揺れを参照する支持面 (条件 5) のために体性感覚の手がかりが不正確である場合に、 平衡 スコアと 戦略 スコアを分析することによって達成されます。多くの跛行者は知らず知らずのうちに前庭機能障害を患っており9 、その結果バランスが損なわれ、転倒のリスクが高くなるため、このような情報は末梢動脈疾患にとって特に価値があります。さらに、自動姿勢反応は末梢感覚神経および運動神経 (MCT で測定)...

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開示事項

著者らは、競合する金銭的利益はないと宣言している。著者には、この原稿の出版に関連する実際の利益相反または認識された利益相反はありません。

謝辞

この研究に対する謝辞はありません。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
NeuroCom EquiTestNeuroCom、Natus Medical Incorporatedの一部門、カリフォルニア州サンカルロス、米国
ハンドヘルドドップラー超音波Huntleigh Technology Plc、カーディフ、英国
計(血圧)カフ
血圧

参考文献

  1. Computerized Dynamic Posturography. , Available from: http://resourcesonbalance.com/program/role/cdp/index.aspx (2013).
  2. Berg, K., Wood-Dauphinée, S., Williams, J. I., Gayton, D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiother. Can. 41, 304-311 (1989).
  3. Tinetti, M. E., Williams, T. F., Mayewski, R. Fall risk index for elderly patients based on number of chronic disabilities. Am. J. Med. 80, 429-434 (1986).
  4. King, S. L., Vanicek, N., Mockford, K., Coughlin, P. A. The effect of a 3-month supervised exercise programme on the gait biomechanics of patients with peripheral arterial disease and intermittent claudication. Clin. Biomech. 27, 845-851 (2012).
  5. Camicioli, R., Panzer, V. P., Kaye, J. Balance in the healthy elderly: posturography and clinical assessment. Arch. Neurol. 54, 976-981 (1997).
  6. Wallmann, H. W. Comparison of elderly nonfallers and fallers on performance measures of functional reach, sensory organization, and limits of stability. J. Gerontol. Series A Biol. Sci. Med. Sci. 56, 580-583 (2001).
  7. Whitney, S. L., Marchetti, G. F., Schade, A. I. The relationship between falls history and computerized dynamic posturography in persons with balance and vestibular disorders. Arch. Phys. Med. Rehabil. 87, 402-407 (2006).
  8. Vanicek, N., Strike, S., McNaughton, L., Polman, R. Postural responses to dynamic perturbations in amputee fallers vs. non-fallers: a comparative study with able-bodied subjects. Arch. Phys. Med. Rehabil. 90, 1018-1025 (2009).
  9. Barnett, C. T., Vanicek, N., Polman, R. C. J. Postural responses during volitional and perturbed dynamic balance tasks in new lower limb amputees: A longitudinal study. Gait Posture. 37, 319-325 (2013).
  10. Mockford, K. A., Mazari, F. A. K., Jordan, A., Vanicek, N., Chetter, I. C., Coughlin, P. A. Computerized dynamic posturography in the objective assessment of balance in patients with intermittent claudication. Ann. Vasc. Surg. 25, 182-190 (2010).
  11. Gohil, R. A., et al. Balance impairment, physical ability, and its link with disease severity in patients with intermittent claudication. Ann. Vasc. Surg. 27, 68-74 (2013).
  12. Hirsch, A. T., et al. ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease). J. Am. Coll. Car. 47, e1-e192 (2005).
  13. McDermott, M. M., et al. Lower ankle/brachial index, as calculated by averaging the dorsalis pedis and posterior tibial arterial pressures, and association with leg functioning in peripheral arterial disease). J. Vasc. Surg. 32, 1164-1171 (2000).
  14. NeuroCom International, Inc. Instructions for use: EquiTest system operator's manual. Version 8.2. , NeuroCom International Inc. Clackamas. (2004).
  15. Hiatt, W. R. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N. Eng. J. Med. 344, 1608-1621 (2001).
  16. Olin, J. W. The clinical evaluation and office-based detection of peripheral arterial disease. An office-based approach to the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease. I: The epidemiology and practical detection of peripheral arterial disease. Hirsch, A. T., Olin, J. W. , Am. J. Med. 10-17 (1998).
  17. Kaufman, K. R., et al. Gait and balance of transfemoral amputees using passive mechanical and microprocessor-controlled prosthetic knees. Gait Posture. 26, 489-493 (2007).
  18. Hermodsson, Y., Ekdahl, C., Persson, B. M., Roxendal, G. Standing balance in trans-tibial amputees following vascular-disease or trauma: a comparative study with healthy subject. Prosthet. Orthot. Int. 18, 150-158 (1994).

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