インターベンション電気生理学における透視削減のための非透視カテーテルトラッキング

サマリー

放射線被曝は、複雑なアブレーション手順において過小評価されているリスクです。ここでは、新しい非透視カテーテル視覚化システムを使用して、患者と検査スタッフの両方の透視時間と投与量を大幅に短縮するプロトコルについて説明します。

要約

技術プラットフォーム（MediGuide）は最近、非蛍光透視カテーテルトラッキングのために導入されています。いくつかの研究では、この非蛍光透視カテーテルの可視化システム（NFCV）のアプリケーションは、電気生理学（EP）、種々の手順で90％〜95％によって、蛍光透視時間および投与量を減少させることを実証しました。これは患者にだけでなく、EPラボで働く看護師や医師のみならず関連性のものとすることができます。さらに、このような上室性頻拍などの適応症のサブセットで、NFCVは完全に非蛍光透視手続きが可能となり、ラボのスタッフがリードエプロンを着てなくても動作することができます。このプロトコルでは、我々は、典型的には、従来の設定で> 30分のX線透視時間と関連しているような心房細動のアブレーションなどの複雑な手順は、安全に付加的に使用することにより、X線透視露出で> 90％の削減を行うことができることを実証しますNFCVの。

概要

カテーテルアブレーションは、多くの不整脈の治療における標準的な治療法となっています。異なるアブレーション戦略が提案され、現在適用されているが、すべてのアブレーション処置は、カテーテルを可視化する蛍光透視法を使用するために彼らの必要性に1共通性を共有しています。アブレーション処置のためのライブX線の使用に大きく依存を大幅に照射時間と投与量を削減するのに役立った3次元電気解剖学的マッピングシステム（EAMS）の出現で、1990年代に緩和されました。磁気共鳴イメージング（MRI）及びコンピュータ断層撮影（CT）を使用して、心臓イメージングの統合は、さらにアブレーション処置中にX線透視¹曝露を減少させることが示されました。より最近では、カテーテルの可視化のための新技術、MediGuide-（MG）技術と呼ばれる、さらなる放射線被曝^2,3の減少を促進することができるが導入されています。詳細は、以前に^4,5に記載されています。簡単に言えば、シングルコイルセンサは埋め込みますカテーテル先端におけるDEDを正確に電磁界によってローカライズできます。ツールの三次元位置と向きに関する情報は、X線透視システムに転送され、2事前記録シネループに投影された仮想の二平面視においてカテーテル先端を視覚化するために使用されます。これは、以前にAF（MG技術の適用は、心房粗動⁴に診断用カテーテルを使用して、いくつかの上室性頻脈^（SVT）6および心房細動の両方で、診断およびアブレーションカテーテルを用いて、蛍光透視負担の大幅な削減につながることが示されています^）7例。非蛍光透視可視化カテーテル（NFCV）技術の応用は、単にカテーテル先端の位置に基づいて、カテーテルシャフトの可視化カテーテル局在の非存在下での手続きのリスクを増加させる懸念があってもよいです。これは、合併症率がPROCEDに等しいまたはそれより低いことが実証されました従来のツール¹⁴を用いて行わURES。これは、従来の手順の制限によって説明することができます唯一の手続きカテーテルの一定の割合で「可視」となります。カテーテルはこの仮想二平面ビューの全手順の間表示されますので、これはNFCV技術の適用によって変更します。

このプロトコルでは、我々は発作性、薬物耐火性の高い症候性心房細動患者における心房細動のアブレーションを行います。このプロトコルの目的は、従来の手順と同様のエンドポイントを達成することである、 すなわち、実績のある双方向のブロックを持つすべての肺静脈の分離、および、> 90％の患者のためのX線透視の露出を減らすために介して、従来の設定と比較して、 NFCV技術を付加的に使用します。

プロトコル

すべての患者は、心嚢液貯留などの切除処置のすべての一般的な合併症の後にインフォームドコンセントフォームに署名し、アクセス部位、脳卒中/ TIA、および食道心房瘻における血管合併症は、説明しました。これは、地域倫理委員会の要件を満たしていました。どの患者サブグループが除外さなかった（ 例えば、ペースメーカーやICDの患者）。 AFのアブレーション処置のための唯一の一般的な禁忌（ 例えば、抗凝固、hyperthyreosis、弁膜AF 等のための禁忌）が対処しなければなりませんでした。

1.患者設定

1. 入院の日に、安静時心電図、血液分析、経食道エコーと患者の心臓の造影CTスキャンなどのルーチン身体検査を行います。国際標準比（INR）が2と3の間でなければなりません。
2. 新規抗凝固剤が使用される場合、1用量（リバロキサバン）または2回投与（ダビガトランとAPIのいずれかをスキップxaban）手順の前。

2.アブレーション手順

1. （;左右の前面と背面）、首、腹胸部に製造者の指示に従って、患者の3D EAMSパッチを配置します。指クリップ、ならびに非観血血圧を用いて酸素飽和度を監視します。鼠径部領域の消毒を行います。
2. ミダゾラム（2-3 mgを、IV）およびフェンタニル（0.​​025ミリグラム、iv）の前投薬として少し患者を鎮静させ、大腿血管の穿刺の際に、いくつかの鎮痛剤を提供することを管理します。
3. 左右の鼠径部領域への1％Mepivacainの40ミリリットルを注入して手順を開始します。
4. 大腿血管の穿刺を行います。恥骨結合と稜の間の接続より1cm下、優れた前方腸骨、大腿動脈に静脈アクセス1cmの内側のための穿刺を開始します。静脈アクセスサイトへの1センチメートル優れ動脈穿刺を行います。
   1. 二つ7F穿刺を行います冠状静脈洞（CS）と右心室の頂点のための1操舵可能decapolarカテーテルのための1操縦可能decapolarカテーテル：2診断用カテーテルを配置するための左大腿静脈。血管の成功穿刺した後、ガイドワイヤを進め、穿刺針を削除し、セルジンガー法あたりのワイヤ上のシースを配置します。
   2. 観血血圧測定のための右大腿動脈内4F穿刺し、経中隔シースのために右大腿静脈内11F 1：次に、2右側のパンクを実行します。 11Fシースを挿入する前に、蛍光透視法を用いたワイヤの血管内位置を制御した後、シースを配置します。
5. 抗凝固のためにヘパリン（100 IU / kg、静脈内）を管理します。
6. 20分ごとに活性化凝固時間（ACT）をチェックします。抗凝固療法のためのターゲットは250と350秒の間の行為です。必要に応じて、ACTの測定に応じてヘパリンのボーラスを投与します。
7. 手順、舞の間ミダゾラム（2-5 mg）を、フェンタニル（0.​​05〜0.1 mg）をし、プロポフォールを使用して、深いanalgosedationで患者ntain（0.5ミリグラム/ kgおよび0.5 mgの/ kg /日hの一定基礎速度をボーラス）。
8. 右前斜め投射（RAO 15°）のX線透視システム及び各約3秒の長左前斜め投射（LAO 50°）、（ 図3およびビデオ^{1）7 を}使用して、ループ2、ライブ蛍光透視またはシネを取得^、14,15。
   注：NFCVは、診断用カテーテルの非透視配置を可能にするこれらの事前に記録されたシネループにカテーテル先端を投影します。
9. ゆっくりそれを引き戻すと、彼の束にそれを近づけるためにそれを偏向、最初上大静脈（SVC）にカテーテル先端を前進させることによって、CSでの診断用カテーテルのいずれかを配置します。
   1. その最大許容曲線にカテーテルを偏向し、CSの口に先端を持って時計回りの回転を行います。可能な私のように深くカテーテルを進めます安定した位置を達成するために、CSがNです。その後、場所をマークするNFCVシステムを使用して、カテーテル先端のランドマークを配置します。
   2. 上大静脈（SVC）、下大静脈（IVC）と卵円窩（ 図1参照）のための目印を配置する他の診断カテーテルを使用してください。
10. 長い操縦可能なシース^8を使用してトランス心房中隔の穿刺を行います。
    1. SVCに長いガイドワイヤを挿入し、蛍光透視法で位置を確認します。 SVCと右心房（RA）との間の接合部にワイヤ上の操縦可能なシースを進めます。拡張器に長い針を挿入し、それが卵円窩に「ジャンプ」するまでシースを引き戻します。
    2. 針を前進し、左心房（LA）でシースの正確な位置を確認するために、造影剤（Ultravist 300の15ミリリットル）を注入することにより、穿刺を行います。
    3. 針の先端は、LAになると、LAに拡張器を前進鞘から抜いて、前進LAへの拡張器の上のシース。シースを偏向し、ゆっくりとシースから針および拡張器を取り外します。
    4. シースから10mlの血液を熱望し、慎重にヘパリン化生理食塩水でシースをフラッシュします。 2ミリリットル/ hrの流速で常にヘパリン化生理食塩水でシースをフラッシュします。
       注：診断カテーテルは、LAと肺静脈の解剖学的構造の電気解剖学的再構成に使用されます。冠状静脈洞カテーテルを所定の位置に留まり、3Dマッピングシステムの基準カテーテルとして機能します。
11. 優れた肺静脈の長いシースを挿入し、造影剤の15ミリリットルを注入中にRAO 15°（右PV）とLAO 50°（左PV）に2つの新しいX線透視またはシネループを実行（Ultravist ^{300）7,14,15} 。
12. 3Dで電気解剖学的マップの融合を行うのCT解剖学を再構築し。 LAでの解剖学的ランドマークを慎重にマッピングし、この同時登録処理のために使用します。
    1. 例えば、の接合を使用LA本体の左下肺静脈（LIPV）。融合プロセスのための15のポイントを次にダブルチェックやロービングカテーテルと同時登録プロセスを最適化する - 少なくとも10してください。完了すると、セグメント化されたCTモデルは、3次元空間内の解剖学的に正しい位置に位置決めされます。
13. LAのレベルで管腔内イントラ食道温度を測定するために経口的に3熱電対で温度プローブを配置します。
14. 経中隔シースを介してアブレーションカテーテルを挿入します。
15. 17ミリリットル/分の灌漑率で35 W（前方）および25 W（後方）の電源設定を使用して、同側肺静脈の周りの切除を行います。
16. 腔内温度が39℃を超える場合は、直ちに切除を停止し、電源設定を調整、エネルギー設定の減少にもかかわらず、温度上昇の場合には20 Wをであることが最低限の電力を下げ、より多くの洞に行く病変の設定を変更することを検討それはあまりにもCLOである場合食道へのSE。
    1. 温度はまだ41℃を超える場合は、食道心房瘻¹⁰に開発することができ、粘膜の熱損傷を除外するために切除した後の日食道鏡検査を行います。
17. スパイラルカテーテルのすべてbipolesから最大電力（通常は10ミリアンペア/秒）での操縦をペーシングすることによってdecapolar円形カテーテルを用いて肺静脈隔離の完全性を確認してください。刺激がCSカテーテルの信号をチェックすることにより、LAをキャプチャしていないことを確認してください。肺静脈のいずれにおいてもLAキャプチャが存在しないことを確認します。
    1. 必要に応じて病変セットで検出し、近くに「ギャップ」：周病変の周​​囲にアブレーションカテーテルを移動させ、アブレーションカテーテルの先端から最大出力で刺激します。心房が捕捉されている場合はローカルの取得が^16を消えるまで、切除を開始します。すべての肺静脈の周りにこの「ペース·アンド·アブレーション」-techniqueを使用してください。
18. 肺静脈の周りの分離線が完了すると、（紫色で示されている）健常心房または（青、黄色、灰色で示す）線維性心房を決定するために、左心房の電圧マップを行う[ 図1および2を参照] ^17。瘢痕組織¹⁷の正常組織および0.2 mVのためのカットオフ値を0.5 mVの場合に使用します。
    1. アブレーションカテーテルまたは診断カテーテルを使用して、肺静脈洞に開始します。カテーテル先端部との十分な接触があることを確認し、3Dマッピングシステムにローカル信号振幅を登録します。通常サイズのLAについては、全体のLA本体とPVの前庭部（100〜150点）を覆う点を取ります。
19. 20秒300ミリ秒、250ミリ秒と200ミリ秒または心房耐火時間のサイクル長と冠状静脈洞からバーストペーシングと誘導性のためのテストを実行します。安定した心房頻拍や心房粗動が誘導されている場合は、マップし、それに応じて切除します。
20. ATRの場合IAL細動が誘発され、（200 J二相性ショックで）電気的除細動を実行し、手順を終了します。
21. 経中隔シースおよびカテーテルを取り外します。
22. protaminsulfat（10,000 IU、IV）を注入することにより、ヘパリンを拮抗し、脚の付け根からシースを除去します。

3.術後の管理

1. マニュアル大腿圧縮の10分を実行します。手動でシースを除去した後、両側の穿刺部位を圧縮します。アクティブな出血が5分後にまだあるかどうかを確認します。ない場合は、少なくともさらに5分間圧縮を継続し、6時間圧迫包帯を配置します。
2. 患者がremobilizedされる前に、安静の6時間に患者をさらします。
3. 圧迫包帯と臨床的に大腿血管を検査（触診や聴診）を除去した後、抗凝固薬（ワルファリン又は新規抗凝固薬）の次の用量を提供します。

結果

この手順は、通常、2〜2.5時間持続します。患者は、彼らは、眠っている鎮痛薬を受け取るが、自発呼吸していることを意味し、深いアナログ鎮静下にあります。すべての肺静脈、健康な左心房組織、および心房細動または心房粗動の非誘導性で双方向ブロックを含むすべてのエンドポイントが達成された場合、患者は、12ヶ月後の心房細動の再発からの自由の75％の確率について持っています。左心房は、低電圧領域（ 図2参照 ）と線維性組織が ​​ある場合は、不整脈から永久自由可能性が健康な左心房組織を有する患者と比較して減少（ 図3参照 ）。典型的には、患者は、処置後24時間を排出することができます。切除処置後の最初の4〜6週間で、心房性不整脈の短いエピソードが発生し、頻繁にすることができます。 6週間後、アブレーション処置の可能性の高い結果が明らかです。ほとんどの場合、すべての医療抗ARR hythmic治療は、切除処置の日に廃止されています。経口抗凝固剤は必須であり、少なくとも3ヶ月間にかかわらず、個人の脳卒中リスクの切除処置後も継続する必要があります。

図1：NFCV技術を使用して、心房細動のアブレーション 。左と中央の左肺静脈（LSPV、青マーカー）で、アブレーションカテーテル（赤先端）：NFCV技術を使用して、カテーテルの可視化。右：3Dマッピングシステムで表示されるものと同じ設定。左心耳の尾根に近い左肺静脈に配置されたアブレーションカテーテル（緑ハロ）。左心房（緑カテーテル）を食道温度プローブの後部。 この図の拡大版を表示するには、こちらをクリックしてください。

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図2：「病気の」左心房の電圧マップ 。 3Dは、左心房の後壁に低電圧領域とCTを再構成され、前のアブレーションの領域を示す僧帽弁狭部領域に。 この図の拡大版を表示するには、こちらをクリックしてください。

図3：「健康な」左心房の電圧マップ 。 3Dは、左心房のCTモデルを再構築し。色分けされた電圧マップは、瘢痕組織（エレクトロ<0.2 mVの）のための健康な組織（エレクトロ> 0.5 MV）用の紫とグレーで表示されます。心電図の振幅> 0.2 mVのと<0.5 mVのは、黄色、赤、青で表示されます。ighres.jpg「ターゲット= "_空白">この図の拡大版を表示するには、こちらをクリックしてください。

ビデオ1：NFCVの原理 。手順の初めに、2ショートシネループ（3秒毎）が記録され、カテーテルの可視化のための動的な背景として使用されます。先端に小型センサーを備えた特別に設計されたカテーテルは、患者の体内に挿入され、NFCVシステムにより可視化されている。 このビデオを見るにはこちらをクリックしてください。

ディスカッション

インターベンション心臓病専門医と電気生理学のための放射線被曝は、その予測不可能な副作用の過小評価リスクです。現在の文献は、X線源に左半球の近接は犯人¹²であることを示唆している、臨床医のこのサブグループのうち左側の脳の腫瘍の発生率が高いを明らかにする。腫瘍の放射線被曝と診断との間の待ち時間は、20歳以上であることが報告されています。したがって、今日のインターベンションを最小限に放射線被ばくを低減するために、すべての技術的オプションを使用する必要があります。

NFCVシステムは、ALARA原則に従って、放射線被ばくを最小限にするために、過去3年間に数回適応されたワークフローを使用して手順時間^14,15に影響^を与えることなく、X線透視の露出を減らすことができます。

3Dマッピングシステムは、複雑な3次元STRの理解を改善するのを助けることができますucturesが、オペレータのための基本的な方向性は、従来の蛍光透視法を用いて生成されます。

NFCV技術で使用するためのセンサーを搭載した材料は、現在利用可能ではないので、経中隔穿刺は、これらの手順の間の放射線量の最大の貢献ステップ（75から80まで%）のままです。特に未経験の手の中に、これは安全なパンクと低合併症率に寄与することができる（例えば、心臓内または経食道エコーなど）がprocedure-他の画像診断法の中で最も重要なステップを表します。

NFCVは、アブレーション処置ではなく、また、心臓再同期療法（CRT）などの複雑な移植には使用されません。これらの手順では、システムは従来の注入¹³に比べて75から80パーセントによって蛍光透視負荷の低減を可能にします。 40手順50の連続した​​患者のための1.1分の平均透視時間 - 最近の刊行物は、30の学習曲線の後にそれを示すことができました実行可能と¹⁴安全です。 > 500人の患者（ 図4参照）に、データ収集を拡張するときに確認されました。

図4： この図の拡大版を表示するには、こちらをクリックしてください。

現在利用可能なシステムの制限は、カテーテルの先端のみが可視化されることです。未経験のオペレータは、おそらくカテーテルシャフトの位置がどうなるか知っている先端の向きから補間することができません。さらに、システムはまだ経中隔シースを可視化することができません。カテーテルの限られた選択肢は、現在、異なる手順の限られた数だけがNFCV技術を使用して適切であるのでavailable-されています。

近い将来に複数のデバイスおよびツールは、非X線透視可視化するセンサーが装備されている利用できるようになります。ここでのシステムは基本的に異なる手順のための心血管系のプラットフォームとして機能します。電気生理学は、導入されたばかりの最初のアプリケーションです。

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
MediGuideシステム	SJM	MG1000	非透視マッピングシステム
患者参照センサー(PRS)パッチSJM		H700071	参照
センサーLivewire™診断用カテーテルMediGuide対応&貿易;	SJM	D402058	診断用カテーテル
Agilis Nxt ステアラブルイントロデューサー 71cmスモールカール	SJM		408309ステアラブルシース
BRK経中隔針とステンレス製スタイレット	SJM	408314	経中隔ニードル
EnSite Velocityパッチセット	SJM	100003331	3Dマッピングツール
サファイア BLU	SJM	A088087	アブレーションカテーテル
Sensitherm	SJM	26155ST	サーモプローブ
Siemens Artis	Siemens	x	X Ray biplanar
Ensite Velocity v. 2.1	SJM	x	3D マッピングシステム
Ampere generator	SJM	H700494	RF generator
Ampere リモートコントロール	SJM	H700490	ジェネレーターのリモートコントロール
クールポイント	SJM	IBI-89003	灌漑ポンプ
クールポイントチューブセット	SJM85785	チューブセット