胃腺癌のための腹腔鏡下手術で腫瘍局在化のための術中胃内視鏡

サマリー

早期の胃癌では、手術の目的は原発腫瘍を含む遠位胃を正確に切除することです。これを行うには、特に完全腹腔鏡手術において、腫瘍の正確な局在化が重要です。このプロトコルは、腹腔鏡下胃亜全摘術における術中胃内視鏡検査の手順を説明しています。

要約

胃の漿膜表面に露出していない胃癌切除縁を、決定する、完全腹腔鏡下胃切除術（TLG）中に最も重要な手順です。このプロトコルの目的は、直接胃の中央3に胃癌のためにTLG中に腫瘍をマークするために、術中胃のための手順を導入することです。胃の中央3分の1で腺癌と診断された患者は、このケースシリーズに参加しました。手術前に、腫瘍局在化のための追加の胃内視鏡検査が行われていません。全身麻酔下で、胃の腹腔鏡動員が最初に実行されます。十二指腸の第1の部分は膵臓から動員し、胃内視鏡手順のために、他の側に外科医の動きをクランプされた後。胃の中に口腔を通して胃カメラの挿入時に、2 - インジゴカルミンの3 ccが胃ムーに、内視鏡インジェクタを介して投与されます胃の近縁でSCLE層。腹腔鏡視で染色漿膜の位置は、腫瘍が食道胃接合部に​​近すぎる場合は、胃全摘術が行われ、遠位小計胃切除を案内するために使用されます。試料は、再構成の前に腫瘍を切除縁から十分な長​​さを確認するために幽門側胃切除後にサンプリングされます。私たちのケースシリーズでは、すべての患者が無腫瘍マージンを持っていたし、追加の切除を必要としません。胃内視鏡手順に関連する一切の罹患率、徐々に約5分に減少していた手順に必要な時間はありませんでした。腫瘍局在化のための術中胃内視鏡検査は完全腹腔鏡下幽門側胃切除術を受けた胃癌患者のための正確かつ許容方法です。

概要

腹腔鏡手術は、韓国と日本を含む東アジア諸国、早期胃癌のための選択の治療法となってきた^。1、この手術の利点を十分に早期胃癌（EGC）のためのいくつかの臨床試験で実証されている^。2-4ほとんどのこれらの試験の手順は、腹腔鏡検査によって達成されたが、腫瘍の位置、原発腫瘍を含む胃の切除、および復興の同定はminilaparotomyを介して行われました。したがって、minilaparotomyを必要とする手術は「腹腔鏡補助胃切除を。」と記されたされています

しかし最近では、外科手術は、患者の生活の術後の質を改善する、外傷を最小限にするために進化してきました。この概念はまた、胃癌のための腹腔鏡手術に適用されているので、いくつかの経験豊富な腹腔鏡外科医はminilaparotomyを回避しようとしています。ガストリのための完全腹腔鏡下胃切除術（TLG）C癌はすべての手続きが試料の切除と吻合のための追加minilaparotomyを必要とせず、唯一の腹腔鏡デバイスを使用して完了している必要があります。開腹手術を必要とし、この開くには痛みが少なく、より速く回復相対での手術の結果の種類や腹腔鏡補助手術、以来、より多くの外科医がそれを好む^。5,6しかしながら、胃がんのためTLGに障害物が直接可視化または触診することなく、腫瘍の局在があります胃切除の領域を決定します。

切除縁で腫瘍の不在は、胃癌手術の成功を達成することが非常に重要です。胃癌のため幽門側胃切除時に切除縁に腫瘍の関与がある場合は、追加の切除は、残りの胃に腫瘍が残らないように必要とされています。オープンと腹腔鏡補助手術では、原発腫瘍が容易に一時的胃瘻造設術を通じて、触診または直接可視化することによってローカライズすることができます。しかし、プリマ理由RY腫瘍が容易に腹腔鏡視野内で検出されない、TLGにEGCのための切除マージンを決定することは困難な場合があります。

切除マージンを決定するために、追加の術前胃を必要とする他のいくつかの方法が提案されている^{。7-9しかし} 、付加的な術前の胃の患者のために不便です。私たちは、直接胃の中央3に胃癌のためにTLG中に腫瘍をマークする術中胃内視鏡検査のための手順を導入しました。

このプロトコルでは、我々は内視鏡的粘膜下層剥離術のための絶対的適応には含まれていない術前の研究では、早期胃癌の患者のための腹腔鏡手術を適用しました。

プロトコル

倫理文：ヒトを対象とするこの手順では、亜洲大学校病院の治験審査委員会（IRB）によって承認されています。

外科1.準備

1. 手術前に真夜中の後、口から何も、1日の手術前にソフトな食を許可します。
   注：前と手術中に経鼻胃管を挿入しないでください。このプロトコルは、胃を収縮するために、任意のチューブを使用していません。その代わりに、胃が腹腔鏡手術のための制限されたビューを引き起こして膨張している場合、胃内ガスは、腹腔鏡下穿刺針で吸引することができます。
2. 手術台に患者を配置した後、誘導剤（チオペンタールナトリウム、100 mg）を投与します。
3. 筋弛緩薬（臭化ロクロニウム、1.0ミリグラム/キログラム）の静脈内注射した後、口腔を介して気管内チューブを挿入します。
4. その後、目を監視、気管内チューブを介して - 麻酔ガス（3％セボフルラン、2）を起動します手術中の安定性のための電子患者。

術中胃内視鏡の前に2.手術手順

1. 逆トレンデレンブルグの位置に患者を置き、患者の右側に立っています。
2. 臍下の面積で10ミリメートルの切開を行い、腹腔内に最初にトロカールを挿入します。
3. 18ミリメートルHgの - とすぐにトロカールが挿入されるように、15の気腹を作成するために、トロカールと二酸化炭素ガス管を接続します。
4. トロカールを通して剛性の30°腹腔鏡を挿入し、腹腔鏡システムに接続されたモニターに腹腔を探ります。
5. ワーキングポートとして4追加のトロカール（1 12ミリメートルと3 5ミリメートル）を挿入します。臍の右側上部に12ミリメートルのトロカールを挿入します。へそと腹部の両方の上部外側象限の左上側の他の3 5ミリメートルのトロカールを挿入します。
6. inferiに向けて横行結腸に沿って胃結腸靭帯を解剖または脾臓のポールは、超音波内視鏡のはさみを使用して。
7. 腹腔鏡クリップでルートに脾臓の血管由来の左胃大網動脈と静脈を結紮し、膵臓の尾部の上縁の露光後に、超音波内視鏡のはさみを使用してそれらを切除。
8. 超音波内視鏡のはさみを使用して、幽門と膵臓の頭の周り幽門周囲のリンパ節を分析し、その原点に右胃の血管を切除します。
9. 十二指腸の第1の部分の切除前に、胃内視鏡手順（ 図1）の間に小腸へのガスの移動を防止するために、腹腔鏡鉗子で十二指腸をクランプします。

3.術中胃内視鏡

1. 術中胃鏡検査を実行するために、患者の頭部の左側に移動します。
2. 術中胃の間、歯と歯茎を保護するためのガムシールドを挿入します。
3. ょんを回し胃カメラの挿入のための左側に患者のd-。
4. 口腔、食道、胃の粘膜への損傷を避けるために、慎重に口と食道を通って胃の中へ胃鏡を挿入します。
5. 原発巣を見つけるために胃鏡を通してガスを注入することによって胃を吹き込み。
   注：ほとんどの胃鏡は、処置中に腸内にガスを注入するための特定のボタンを持っています。
6. 距離が近位胃をサルベージするには短すぎる場合（前述のように）（ 図2）腫瘍の近位マージンと胃にマークスケールを用いて食道胃接合部の間の距離を近似し、胃全摘術を行う^。10
7. 胃全摘術が必要でない場合は、胃カメラの小さな穴から内視鏡注射器を挿入し、2注入 - 3センチPROX - エリア2で、内視鏡注射器を使用して胃壁にインジゴカルミンの3ccのを腫瘍マージンからimal、イントラ回避又は管腔外漏れ（ 図3A）。
   1. 針によって胃壁の穿孔を避けるために、斜めに胃の壁に注射器の針を挿入します。また、注入中に管腔内の漏れを識別するために、非常にゆっくりとインジゴカルミンを注入します。
8. 染料注入した後、胃鏡を通して吸引膨張ガスは、腹腔鏡処置を容易にします。
   注：ほとんどの胃鏡は、手順の間に膨張ガスを吸引する特定のボタンを持っています。

術中胃内視鏡後4.手順

1. 胃内視鏡処置後の患者の右側に戻ります。
2. 腹腔鏡ビューでは、青色色素（ 図3B）によって漿膜染色を識別することにより、腫瘍の近位部を確認します。
3. 再で腫瘍の関与を避け、内視鏡クリップで切除する染色された部分をマークセクションマージン（ 図4A）。
   注：我々は5以内に、この手順を実行するお勧めします - 手術開始後に色素が時々、その後の処置中に洗い流すことができるので、10分。
4. 染料が漿膜に検出することができない場合は、すぐに胃内視鏡可視化の下で色素を再注入します。

術中胃内視鏡後5.手順

1. 十二指腸を切除し、日本の治療ガイドラインに従って、リンパ節郭清のための他の手順を実行します^。11
2. リンパ節郭清後に、2の内視鏡用ステープラーを使用して、マーキングクリップによって導か腫瘍マージン、から適切な場所で少なくとも3センチメートルの近位で胃を切除。
3. すぐ遠位胃を切除されるように、内視鏡袋に試料を挿入し、2を介して腹腔からそれを撤回 - 臍下のトロカール部位の3センチ延長。
4. 近位のマージンから組織を送ります術中組織学的評価のための病理学。
5. 切除胃の近位部における無腫瘍組織を確認した後、残りの胃及び体内リニアステープラー（ 図4B）と近位空腸の間の吻合を行います。

結果

術中胃内視鏡検査を受けた20人の患者のうち、18は、胃での所見によって導かれ、遠位小計胃切除術を施行しました。術中胃に決定されるように、近位腫瘍マージンは、食道胃接合部に​​近すぎだったのでしかし、我々は、2人の患者の胃全摘術を行いました。近位切除マージンに対する腫瘍からの距離は、それぞれ、これら2人の患者に（ 表1）3.5センチメートルおよび2.5 cmでした。

幽門側胃切除術の総平均手術時間は188分でした。術中胃での腫瘍局在化のための平均時間は8.4分であり、それが徐々に4.6分（最後の5例）（ 図5）に11.8分（初期5例）から減少しました。ビルロートII吻合と体内再構成がすべての患者に幽門側胃切除を行いました。何の罹患率は、胃のうっ滞と広告を除き、ありませんでした2人の患者でhesiveイレウス。最後に、術中胃に関連する合併症はなかったです。

ディスカッション

このプロトコルでは、我々は正確かつ確実に胃の中央三分の一に腫瘍の位置を特定するために術中胃内視鏡検査のための手順を導入しました。我々が正常に術中胃の知見に基づいて、遠位小計胃切除を行うことができました。

現在までに、様々な方法が、腹腔鏡視で早期胃癌の位置を特定するために適用されています。最も一般的な方法は、術前の胃内視鏡クリッピングを使用し、外科医は、腹腔鏡超音波検査やポータブル単純撮影を使用してクリップの位置を検出することができる^。7,9追加の術前の胃内視鏡1日か2日手術前に必要なこれらの技術。クリップの術中検出のための腹腔鏡下超音波検査は、特定の楽器やスキルを必要とし、主観的解釈を伴います。別のオプション、術中ポータブル放射線科では、唯一の2次元ビューを表示することができます。 radiatiへの追加の暴露患者に有害であることが可能に。最近、チョンと同僚は、手術前に胃内視鏡自己血入れ墨を報告した^。8彼らは、この手順では、手術前に術前の胃内視鏡検査1日を必要とし、その結果、患者にとって不便であることを報告しました。この方法の...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ペントタールナトリウム	JW製薬株式会社	644912100	それは誘導asgent
Rocumeron	日城製薬株式会社	655402960	弛緩剤として全身麻酔に使用されました。
SevoFRAN	Hana pharmatheutical Co. (株)	657801060	全身麻酔薬として使用された
視鏡システム	オリンパス株式会社	CLV-260	術中GFS
腹腔鏡手術用システム	、ストライカー内視鏡	1488 HD 3-CHIP	腹腔鏡手術用システム、
超音波ハサミ	ジョンソン・エンド・ジョンソン・メディカル社製でした。	HAR23	組織解剖中に使用されました
腹腔鏡クリップ	ジョンソン・エンド・ジョンソン・メディカル・コーポレーション。	ER420	血管の結紮に使用されました。
インディゴカーマイン	韓国ユナイテッドファーマ	カーマイン	胃壁に注射しました
リニアステープラー	ジョンソン・エンド・ジョンソン・メディカル・コーポレーション。	ECHELON FLEX Powered Endopath Stapler	胃の切除に使用しました
胃鏡注射器	TaeWoong Medical	Cobra 注射器	青色染料の胃鏡注射に使用されました

として使用されました筋内検査用、、、