ストロークチームアルゴリズムを設定し、救急部におけるシミュレーションベースのトレーニングを実施 - 実践ガイド

サマリー

すべての分は、急性脳卒中ケアにカウントします。このガイドでは、ストロークチームアルゴリズムを確立し、定期的なシミュレーション訓練とその性能を強化する方法を示しています。 クルーリソース管理（CRM）の原理は、まっすぐなワークフローを容易にドア・ツー・針時間を短縮し、スタッフの満足度を高めます。

要約

急性脳卒中患者の世話をする時間は本質です。究極の目標は、虚血性脳への血流を回復することです。近位の脳血管閉塞がある場合、これは、組換え組織プラスミノーゲン活性化因子（rt-PA）のいずれかで血栓溶解により禁忌のない、または血管内アプローチによって発症の最初の数時間以内に提示する脳卒中患者のための標準的な治療を達成することができます検出されました。両方の治療の有効性は、時間の経過とともに低下したように、途中で保存されているすべての分は、患者の転帰を改善します。

この危機的な状況は、関連するすべての情報を取得し、慎重に患者をモニターしながら正しい判断に到達するために、異なる職業から患者、家族、同僚との徹底した仕事と正確なコミュニケーションを必要とします。これは、高忠実度の状況です。非医療忠実度の高い環境では例えば、航空機のようなSが、クルーリソース管理（CRM）は、安全性とチームの効率を高めるために使用されます。

このガイドでは、他の病院環境への譲渡であるSの 物々交換するTの EAMアルゴリズムは、確立された方法を示し、通常のシミュレーションベースのトレーニングをどのように行きました。それは時間の経過とともに、定期的にこれらの時間のかかるシミュレーション訓練を維持するために決意と持久力を必要とします。しかし、チームの精神と優れたドア・ツー・針回の結果の改善は、任意の病院で患者や作業環境の両方の利益になります。

短縮ダイヤルを経由して、一括呼び出しで24/7に通知し、約20分を要し結合アルゴリズムを実行している7人の専用のストロークチームは、設立されました。このに関与皆を訓練するにはこのアルゴリズムは、すべての新しいSの 物々交換するTの EAMメンバーのシミュレーションベースのチームのトレーニングが考案し、毎月の間隔で行いました。これは、25分までの平均ドア・ツー・針時間の関連性と持続的な低下をもたらし、特に後輩医師や看護師にストローク準備感を高めました。

概要

急性虚血性脳卒中のための組み換え組織プラスミノーゲン活性化因子（rt-PA）での血栓溶解の有効性は非常に時間依存であり、さらには^4.5〜1時間の治療時間ウィンドウ内で経時的に減少します。同じことが、血管内脳卒中治療²について示されています。血栓溶解後の追加の機械的な再疎通は、大血管閉塞に起因する重篤な脳卒中^（LVO）3を有する患者の転帰を改善するのに非常に有効であることが示されています。血管内治療はneurointerventionalist、麻酔医またはneurointensivistと専門センターへの患者の紹介以降、多くのケースであっても、急性を必要とするので、この新しい治療法は、急性脳卒中ケアの複雑さと学際性に追加されます。

したがって、概念は危険に患者の安全を使用せず、処理に時間を最小化するために必要とされます。急性期脳卒中ケアは、学際的なチームによって配信されているので、標準化されたALGORITHMと、技術および非技術的なスキルのシミュレーションベースのトレーニングは簡単な方法であるように思われます。この文脈では、だけでなく、「時間は、脳である「貴重な分および安全関連情報は、チームメンバー間の非効率的なコミュニケーションによって失われる可能性があるため、「チーム脳です」。例えば、航空機のような非医療の高忠実度の状況では、クルーリソース管理（CRM）と呼ばれる概念は^、4非常に有効であることが証明されています。

致命的なエラーの大きなシェアは、知識や技能の不足が、コミュニケーション、相互作用、および意思決定の欠損によるものではありません。 CRMは、「非技術的スキル」の重要性を強調し、技術的なスキルを補完する、認知的、社会的、個人的な資源としてそれらを定義しています。 6キーのドメインは明確なコミュニケーション、チームワーク、状況認識、意思決定、リーダーシップ、ストレス⁵の管理を含みます。

この概念は、alreaを持っていますdyが成功したプロの心血管系生命維持⁶に実装されて。結合アルゴリズム、急性脳卒中ケアを改善するための高忠実度のストロークチーム募集の方法のすべての新しいメンバーのすべてのストロークチームメンバーと定期的なシミュレーションベースのトレーニングのためのCRMの基礎教育。

定義されたストロークアルゴリズム内で短縮ダイヤルを経由して、一括呼び出しによって通知され、正確なタスクを持っている7人の専用のストロークチームは、治療時間ウィンドウ内で患者を治療するために設立されました。これらは、各ストロークのアラームに召喚されている7必須のチームメンバーです。

ストロークユニット（SU）から神経で1居住者
救急部（ED）から神経で1居住者
EDから1看護師
1検査技師
神経放射線学に特化した1居住者
1放射線技師
神経学における1スペシャリスト（ストロークユニットのシニア神経科医）

木sが、シミュレーションベースのストロークチームのトレーニングは、すべての新しいストロークチームメンバーのために、永久的なスタッフのための復習として、毎月の間隔で行われる、考案されました。シミュレーションベースのトレーニングはCRMの値を輸送し、学際的multiprofessionalチームの非技術的なスキルの重要性を強調しています。緊急治療室（ER）におけるアルゴリズムと定期的な訓練、ドア・ツー・ニードル倍、血栓溶解に関連する合併症、スタッフの満足度と知覚安全性からなるこのストロークチームの介入の効果を監視するために連続的に記録されています。

プロトコル

EDの1.事前通知

1. EDの看護師が警報を聞いた後、すぐにコンピュータの画面に進みます。
2. オンラインプラットフォーム（ 例えば 、IVENA eヘルス^）7を介して入ってくる患者上記の情報を確認してください。システムは、到着予定時刻との時間ウィンドウ内のストロークの仮診断（ストローク<6時間）で66歳の男性患者を発表することを見つけます。
3. 電話の呼び出しを介してSUの居住者を事前に通知します。
4. SUの居住者が携帯電話の呼び出し音が聞こえたように、SUの居住者が電話を取る必要があります。 SUの居住者が到着予定時刻でEDに行く必要があります。

2.患者がEDに到着します

1. 救急経由でEDに患者を持参してください。救急がストローク看護師とSU常駐に担架やレポート上の患者でEDを入力してもらいます。
2. SU常駐：FAST-テスト⁸を含む第1の初期チェックを実行します（F：顔のドループ、A：腕の弱さ、S：言語障害、T：最後のウェル見られる症状の発症または時間の正確な時間）。患者や血液シンナーの摂取量についての救急を確​​認して下さい。治療時間ウィンドウを超えて提示または血栓溶解に明白な禁忌を持っている非常に明白脳卒中模倣または患者を排除するために、症状の特徴と進化についてをご覧ください。患者や救急は、これらの質問に答えることができない場合は利用可能な場合、親族に連絡してください。
   注：最初のチェックは、患者が血栓溶解療法の候補であることが明らかになりました。
3. EDの看護師：同時にその制度の携帯電話を経由してストロークチームのすべてのメンバーに通知短縮ダイヤル集団呼び出しによってストロークチームアラートをトリガします。病院情報システムへの患者の保険データを入力し、登録手続きを行ってください。患者が前に病院で治療を受けているかどうかを確認し、最新の排出文字とラを印刷電子病院情報からboratory値とSU常駐にそれらを手渡します。
4. すべてのストロークのチームメンバーは、「ストローク時間ウィンドウ内」という自動音声メッセージを聞くために自分の携帯電話に答える必要があります。アルゴリズムによって定義されたすべてのストロークチームメンバーがすぐに職場に行く持っている：ED常駐、SU常駐し、救急部門のシニア・神経科医が出会う、検査技師はCTスキャナでの研究室、放射線科の居住者と技術者を満たすに行きます。

3.迅速な血液サンプリングおよび臨床検査

1. ED常駐：、凝固パラメータのINR（国際標準比でプロトロンビン時間）のために、静脈アクセスにアダプターを介して、または蝶カニューレのいずれかで、活性化プロトロンビン時間（APTT）およびトロンビン時間を静脈内アクセスを取得し、血液のサンプリングを行う（TT ）（3ミリリットル、クエン酸血漿）、血液学（1.6ミリリットル、EDTA血漿）、および臨床化学（7.5ミリリットル、リチウムheparinateプラズマ^）9。
2. SU常駐：彼は急性脳卒中の疑いのために検討されていることを患者に通知します。発症、症状の進化、前障害、現在の薬物摂取（特に血液の抗凝結）、アレルギーや既往症に関する質問など、簡単な歴史を取ります。患者は造影剤との事前の放射線学的検査があったかどうかを確認して下さい。患者がこれらの質問に答えることができない場合に利用可能な場合、親戚を尋ねます。
   1. NIH脳卒中スケール^{（NIHSS）10}を基準に焦点を当てた神経学的検査を行います。 NIHSSの無料オンライントレーニングは、いくつかの言語¹¹でご利用いただけます。
3. シニア神経科医：患者のケースを確認し、主症状に応じて患者に適切なイメージングモダリティと時間ウィンドウ時に決定します。優先的には明らかに内のコンピュータ断層撮影（CT）明確な脳卒中症状を持つ患者のためと脳卒中発症を考えますなぜなら高速かつ容易なアクセスの治療時間ウィンドウ。優先的に治療時間ウィンドウを越えてまたは非定型臨床症状と脳卒中症状や患者の未知発症した患者のための磁気共鳴イメージング（MRI）を検討してください。
4. ピンクのコーディングキャップで「不可欠」として、血液サンプルをマークし、研究室にそれらをもたらします。ストロークチームサンプルのための1つの遠心分離機を予約。自動化された止血分析器、自動血液システム、および臨床化学用の自動分析装置上で実行される完全な分析は、15〜20分を必要とします。
5. CTスキャナに患者を持参してください。患者はまだ救急車のストレッチャーの上に横たわっており、救急、ED、SU、およびSUから上級神経科医から住民を伴っています。
6. CTスキャナでは、神経放射線学および放射線技師に特化した居住者を満たしています。

4.頭蓋CTスキャンと急性セラピー

1. CTに患者を移し、ルアーロック接続を介して静脈アクセスにCT血管造影用の造影剤（ 例えば、Ultravist-300）との回線を接続。
2. EDの看護師は：CTスキャナに到着し、静脈内（IV）アプリケーションに適した10 mgのRT-PA +アクア広告injectabilia、血圧の薬を含む血栓溶解キット（[ 例えば 、urapidile。]、IV抗嘔吐で担架を持参します機器や携帯用酸素を監視する薬[ 例えば、グラニセトロン]、IVの鎮静剤[ 例えば、ロラゼパム]、静脈アクセスをフラッシュする10ミリリットル注射器および0.9％NaCl溶液）、。
3. 放射線技師：（LVO用画面へ）頭蓋CT（頭蓋内出血を除外するため）およびCT血管造影を行います。脳卒中-CTは、子宮頸および頭蓋内動脈を供給し、脳を描いた5ミリメートルとCT血管造影のスライス厚で非造影CTが含まれています。
4. 神経放射線科医：直接頭蓋CTを確認します。非造影CTは頭蓋内hemorを除外する必要がありますrhageおよび頭蓋内腫瘍。機械的血栓除去のために、CT血管造影は、近位血管閉塞を証明しなければなりませんし、非造影CT上の梗塞コアは、アルバータ州のストロークプログラム早期CTスコア（ASPECTS）5の¹²を超えてはいけません。
5. シニア神経科医：音声IV RT-PAを有する患者を治療するために決定。
   1. 患者は確実に止血と血液の抗凝結前の問題の摂取を除外することができた場合は、凝固パラメータを待つし、CT血管造影の取得前にRT-PAのボーラスを投与していません。
   2. 失語症患者またはアクティブな経口抗凝固療法の場合には、臨床検査値（15〜20分）を待つと、最初のCT血管造影を行います。
6. EDの看護師：RT-PAボーラスのための適切な用量を準備し、1時間かけてポンプを介して注入のための用量の残りの90％を準備するために、EDで同僚を呼び出します。 RT-PAは、0.9 mg / kg体重の用量で投与されます。すべてのBOのための適切な用量を持つテーブルを持っています計算エラーを防止する準備ができて5キロの離散的なステップで40キロと> 100キロの間dyの重み。 100キロ以上の体重の患者は、90mgの総線量を受けるべきです。
7. SU常駐：CTテーブルの上に直接静脈内に1分間かけてRT-PA（総投与量の10％）のボーラスを管理します。
8. ストロークチーム：EDストレッチャーに患者を転送します。
   注：救急は現場を離れます。
9. 検査技師：SU常駐を呼び出して、このような国際標準化比（INR）、血小板、トロンビン時間（TT）および活性化プロトロンビン時間（APTT）などの凝固パラメータを開示しています。
10. 神経放射線科医とSUのシニア神経科医：LVOのためのCT血管造影を調べます。 LVOが存在する場合は、直接神経放射線科医、および計画された介入の麻酔科に通知します。
11. ストロークチーム：LVOの場合には血管造影スイートに戻っEDに直接患者を転送します。
12. 残りの90％を管理しますRT-PA EDや血管造影スイートインチNIHSSに15分ごとに血圧、心拍数、酸素飽和度と神経機能を監視し、90分の185 mmHgの下の目標値にIV薬（ 例えば、ウラピジル）との深刻な血圧上昇を扱います。
13. SU常駐：コンピュータに移動し、病院情報システムの残りの検査パラメータを確認してください。

5.シミュレーションベースのストロークチームトレーニング

1. ストロークチームのトレーナー（2）：月に一度提供されるストロークチームのトレーニング、急性脳卒中患者のケアに関与しているすべての新しいスタッフを招待して下さい。
2. トレーニングを開始する前に、リモート制御のマネキンを用意。人工血液（例えば無糖紅茶）とそれを埋める、実際のモニタに接続します。左側のヘッド偏差と右腕と脚のplegic位置に担架にマネキンを配置します。

6.理論コース

1. テーブルの周りに4-10のスタッフや医学生のグループが座っています。 、自分自身を紹介し、その専門的背景を説明し、彼らの脳卒中ケアの経験だけでなく、トレーニングに向けて期待を共有するすべての人を招待。
2. ストロークチームトレーナー1：だけでなくFAST ⁸スコアによって最も頻繁脳卒中症状とそれらの検出をカバーし、例示スライドでサポートされている口頭発表、ストローク病態生理学の基本的な原則と現在の治療法（IV血栓溶解と血管内血栓）を与えます病院の脳卒中チームアルゴリズムとして。
3. 簡潔なNIHSS試験を行う方法を教え、お互いのグループの練習をしましょう。
   注：約60分を要し、そしてその中で参加者は「時間係数」と効率的なチームワークの重要性の重要性を理解しておく必要があり、理論的部分の終わりには、EDに行きます。

7。ハンズオンストロークチームシミュレーション

1. ストロークチームトレーナー2：theStrokeチームのアルゴリズムで参加者にその役割を割り当て、それが実際の患者であるかのようにマネキンを治療するためにそれらをお勧めします。
2. 脳卒中患者が待望されている参加者に知らせます。彼らにいくつかの質問を明確にし、チームとして一緒に取得するのに十分な時間を残します。
3. 救急として作用し、EDにマネキンを持参してください。
4. 患者は昼食時に崩壊し、音声の損失と右側片麻痺を示した72歳の女性であることを報告しています。状態は、発症の正確な時間は不明であることが、患者の娘の電話番号があります。アスピリンの容器や患者の自宅で収集β遮断薬を表示します。
5. ストロークチーム：マネキンにストロークチームアルゴリズムを実行しながら、ストロークチームトレーナー1ノート手続き倍と性能の正と負の要素。
6. ストローク単位の居住者：電話で救急と娘からの歴史を取り、NIHSSを調べます。出血性事象および悪性疾患の前、発症、追加の血液の抗凝結の摂取、既存の医療条件、特に最近の操作の時間を求めます。チームへのタスクのいくつか（ 例えば、電話で娘からの歴史を取る）を委任します。
   注：電話は、ストロークチームトレーナー1に達します。
7. ストロークチームトレーナー1：彼女の母親は確かに「（追加の血液の抗凝結を取らなかったこと...ワルファリンも彼女の医師が提案された新しいもののいずれかのどちらを取るとき、彼女の夫は出血脳から死亡したため、症状は時間前に突然始まったことを報告ワルファリンと彼女はそれを持っていないでしょう。」）階段を登るが、軽度の動脈性高血圧症を除いて、他の点では健康なときには、最近息切れとなっています。
8. ED常駐：、静脈アクセスを確立し、血液サンプルを取り、viの "としてそれをキャップTAL '、血液試料を実験室に運ばれていることを確認し、病院情報システムにおけるイメージングを注文します。
9. ストロークチームトレーナー1：210 mmHgでの収縮期血圧を表示します。
10. ストロークチーム：及び血栓溶解に禁忌であるこの血圧を治療する方法、看護師と通信し、適切な静注薬物の右用量を投与どうかを決定します。
11. CTスキャナに患者を転送します。
12. 放射線技師：マネキンの頭部CTを実行します。
13. ストロークチームトレーナー1：頭蓋内出血なし、LVOことなく、早期梗塞の兆候なしで脳卒中患者の脳の印刷されたCTスキャンで神経放射線科医が立ち向かいます。
14. 神経放射線科医：スキャンを分析し、ストロークユニットとEDの住民に明確な知見を伝えます。
15. ストロークチーム：血栓を有する患者を治療し、ボーラスを投与することを決定します。
16. ストロークチームトレーナー：discussiとフィードバックセッションを実施シミュレーションの後に。
    1. ストロークチームトレーナー1：通常20〜30分であり、参加者が予想より低いトレーニングセッション中に達成されたドア・ツー・針時に名前を付けます。
    2. ストロークチームトレーナー2：各個々のチームメンバーへのフィードバックの2ラウンドを実施します。 「よくやった何？あなたが個人的にあなたの次のストロークチームの操作で同じように何をしますか？」の質問で最初のものを開始します質問と第二ラウンドに続いて「何をとてもうまく動作しませんでした？あなたが個人的に異なって次回何をしますか？」完全なチームへのフィードバックラウンドで結論：「成功ストロークチームの操作に不可欠な要因は何ですか？」

結果

ドア・ツー・ニードル倍と血栓溶解率に及ぼす影響

定期的なシミュレーションベースのストロークチームのトレーニングに伴う2012年の脳卒中チームアルゴリズムの実装は、30および60分以下と当社の血栓溶解率の増加にドア・ツー・針時間で治療を受けた患者における関連の増加につながりました。

図1：フランクフルト大学病院の脳卒中チームアルゴリズム。脳卒中チームへのすべてのスタッフの結合任命は、神経と神経放射線の部署の役員だけでなく、大学病院中央検査室の長が合意されています。アラームはスピードダイヤルを介した集団呼び出しによって配布されています。

ディスカッション

結合ストロークチームのアルゴリズムと、通常のシミュレーションベースのストロークチームのトレーニングは、急性脳卒中の治療のための主要なベンチマーク処理時間などのドア・ツー・針時間の長期化につながることができます。また、当社のアルゴリズムに影響を与えた急性脳卒中の作業の流れを、改善策のセットの優れた例は、ヘルシンキ・グループ^14,15によって記載されています。別の非常に革新的なアプローチは、ベルリン、ドイツ^16,17における先駆的なSTEMOまたは米国¹⁸でクリーブランド、オハイオ州からPHASTプロジェクトなどのモバイルストローク単位である血栓溶解に症状発症からの時間間隔を短くします。これとは対照的に、ここで紹介するシステムは、病院の玄関口で始まり、特定のインフラの前提条件なしに他の病院へ簡単に転送可能です。これは、脳卒中Tに各メンバーの役割のバインディング定義が主催し、最適な効能を持つすべてのチームメンバーの並列作業を可能に固定されたアルゴリズムに依存していますEAMと非技術的なスキルを教えます。

CRMの原理は、...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
Drug
アルテプラーゼ (rtPA)	ベーリンガーインゲルハイム、インゲルハイム・アム・ライン、ドイツ		急性虚血性脳卒中に対する有効性が証明されている認可薬
ウラピジル 50 mg/10 ml	武田薬品工業、ベルリン、ドイツ		薬、降圧薬
グラニセトロン 3 mg/ml	ハーメルン ファーマ、ハーメルン、ドイツ		認可薬、制吐剤
ロラゼパム 2 mg/ml	ファイザー、ベルリン、ドイツ		認可薬、鎮静剤
イオプロミド 300 mg/ml	Bayer Vital GmbH、レバークーゼン、ドイツ		認可薬、コンピューター断層撮影 (CT) 用非イオン性造影剤
名前	会社名	カタログ番号	コメント
Device
S-モノベットクエン酸3 ml	Sarstedt、Nürnbrecht, ドイツ		凝固アッセイのための採血用
S-Monovette EDTA 1.6 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, ドイツ		血液学アッセイのための採血用
S-Monovette ヘパリネートリチウム 7.5 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, ドイツ		臨床化学アッセイのための採血用
ACL Top 500	Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany		自動止血分析装置
Sysmex XE 2100	Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany		Automated hematsology analyzser
Cobas 6000	Roche Diagnostics, Mannheim, Germany		生化学分析装置
Resusci Anne Skillreporter	Laerdal, Stavanger, Norway		操作マネキン
インジェニュイティ 128	フィリップス (ドイツ・ハンブルク		CTスキャナー
MEDRAD ステラント	バイエル 放射線科 レバークーゼン ドイツ		造影剤デリバリーシステム
ユニバーサル 320 R	ヘティッヒ (ドイツ		遠心分離
機 パフューザー FM	ブラウン(メルズンゲン・ドイツ		輸液ポンプ
インフィニティ ガンマ	Dräドイツ、ハンブルク		モニター
Ivena ehealth	mainis IT-Service GmbH、オッフェンバッハ、ドイツ		オンライン事前通知プラットフォーム
ブラウン ThermoScan PRO 4000	ウェルチ・アリン、ヘッヒンゲン、ドイツ		耳式体温計

認可 自動 遠隔) ・トゥットリンゲン) )