方法論記事

神経外科、耳鼻咽喉科、麻酔科のレジデントを訓練するための学際的な海綿状頸動脈損傷シミュレーションの確立

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DOI：

10.3791/56403

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2021年9月3日

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1West Virginia University School of Medicine, 2Oregon Health & Science University

この記事について

サマリー

このプロトコルは、海綿状頸動脈損傷の管理について学習者を訓練するための学際的なモデルを確立します。死体頭部は、拡張された鼻腔内アプローチと海綿状頸動脈の損傷を受け、灌流ポンプは損傷点への血流をシミュレートします。学習者は、3つのシナリオで内科的および外科的管理を任されます。

要約

頸動脈損傷は、内視鏡的鼻腔内手術の重篤な合併症です。このようなことはめったに行われないため、シミュレーショントレーニングは、常駐学習者の技術とアルゴリズムの開発の手段を提供します。この研究では、海綿状頸動脈損傷の設定における危機リソース管理のトレーニングのための現実的な死体モデルを開発します。拡張鼻腔内アプローチと右海綿状頸動脈損傷は、死体頭部で行われます。死体の右総頸動脈はカニューレ挿入され、加圧された模擬血液を供給する灌流ポンプに接続されています。シミュレーションマネキンがモデルに組み込まれており、バイタルサインのフィードバックを可能にします。外科および麻酔科の研修医は、筋肉パッチ技術による血管制御と、複雑さが増す3つの臨床シナリオにわたる医学的管理を取得する任務を負っています。海綿状頸動脈への内視鏡的鼻腔内アプローチと血圧制御の危機管理指示は、シミュレーションを開始する前に学習者に提供されました。独立した審査員が、コミュニケーションスキル、危機管理アルゴリズム、適切なスキルセットの実装について学習者を評価しました。各シナリオの後、レジデントは、状況認識、意思決定、コミュニケーションとチームワーク、リーダーシップの分野での評価スコアに基づいて技術を向上させる方法について報告を受けました。シミュレーション後、学習者からシミュレーションに対するフィードバックが提供され、このデータは今後のシミュレーションの改善に活用されました。この死体モデルの利点は、セットアップの容易さ、費用対効果、再現性です。

概要

内頸動脈損傷は、まれではありますが、海綿静脈洞に隣接する腫瘍または血管の病状の外科的解剖を必要とする内視鏡的鼻腔内アプローチの深刻な合併症です1。このタイプのコンプリケーションを管理するための手法とアルゴリズムは、リアリスティックシミュレーション2を通じてのみ取得できます。Wormald氏らは、ヒツジモデルシミュレーション3を使用して頸動脈の損傷を管理する方法に関するトレーニングプロトコルを開拓しました。彼らは、止血のために損傷部位に直接圧力をかけるクラッシュマッスルパッチを使用し、その後直接血管を閉鎖しました。このシミュレーションにより、複数の外科医の実際の診療での転帰を改善することに成功しました4.血管損傷の死体モデルは有益である一方で、羊を使用するよりも臨床的に関連性があり、費用対効果が高く、危機管理トレーニングに使用できることが示されています5。シミュレーショントレーニングは、脳神経外科および耳鼻咽喉科の研修医の学習者に、リアルタイムの設定で合併症を管理するためのアルゴリズムを開発する機会を提供します5,6。今後重要なのは、機関間での広範なトレーニングのための再現可能なモデルを確立し、シミュレーション内での学際的なコラボレーションを確立することです。

この研究の目的は、海綿状頸動脈損傷の現実的な死体モデルを作成する手順と、学際的な危機管理シミュレーションを設定する方法を強調することです。このモデルは、脳神経外科および耳鼻咽喉科の研修医が麻酔科の研修医と協力して、海綿状頸動脈損傷の医学的管理についてトレーニングする方法を提供します。このモデルの利点は、その再現性、費用対効果、およびセットアップの容易さです。この研究では、灌流ポンプを備えた死体頭部モデルを利用しており、Pham と同僚7 によって開発された全身灌流モデルよりも輸送性が高く、安価です。これは、数回のセッションでレジデント学習者をトレーニングするために、数え切れないほど使用できます。レプリケーションの利点は、さまざまな臨床シナリオを考案して、リアルタイムのコンテキストで重要な臨床的考慮事項について学習者をトレーニングし、危機管理の重要なステップについて研修医をトレーニングできることです。死体頭部モデルは、シミュレートされたマネキンの体と組み合わされ、シナリオ中の臨床的なバイタルサインの表現を可能にし、麻酔科の研修医とのコラボレーションを促進します。次のプロトコルでは、モデルの設定方法の手順を順を追って説明します。

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プロトコル

このプロトコルで使用される死体頭部は、オレゴン健康科学大学の体内寄付プログラムから入手しました。記載されているすべての方法は、オレゴン健康科学大学の治験審査委員会(IRB)によって承認されています。

1. ヘッドの準備

  1. 首を上に向けて、新鮮な死体の頭をシンクに固定します。
  2. 1:100の抗凝固剤クエン酸デキストロース溶液を使用して、頸静脈、脊椎、頸動脈を両側に洗い流します。.直径5mmのカニューレを右頸静脈に挿入し、5インチの止血クランプでカニューレの周りの血管を固定することから始めます。灌流ポンプを15分間運転します。チューブを左頸静脈に回転させ、次に頸動脈に回転させ、各血管で15分間ウォッシュアウトを繰り返します。椎骨動脈には直径3mmのカニューレを使用します。ウォッシュアウトの終わりには、液体は血まみれではなく透明でなければなりません。
  3. 頭を上にして、顔を上にして首を45°の角度で配置し、その下にブロックを配置して、頭を一晩乾かします。5°Cの冷蔵室で保管してください。
  4. 翌日、頭部を2Lの防腐剤に埋め込み、ホルマリン固定剤の入ったバケツに保管します。
    注意:防腐剤とホルマリン固定剤は腐食性があります。保護具を着用してください。

2. 組織解剖

  1. 頭をブロックで支え、過度の屈曲や伸展を避けて中立的な方向に配置します。
  2. 直径4mm、長さ18cmの0度内視鏡を使用します。
  3. 中央の鼻甲介を側方化し、両側の蝶形骨切開術を行います。吻と鋤骨の関節で切開を行います。
  4. コトルエレベーターで粘膜骨膜をきれいにし、ロンゲールで吻側骨を両側に切除します。
  5. 高速ドリルとマッチ棒タイプのドリルヘッドを使用して、蝶形骨洞の床に、内側の眼窩壁に横方向に両側にドリルします。

3.海綿状頸動脈損傷の準備

  1. セラ、裂孔構造、海綿状頸動脈の領域を視覚化します。右側のセラと海綿状頸動脈の上にある骨をロンゲールで取り除きます。
    注:頸動脈の損傷には複数のオプションを利用できます。オプション1:11枚刃のナイフを使用して、真髄のレベルで右内頸動脈に3mmの裂傷をします。オプション2:神経フックで血管に直接穴を開けて裂け目を作ります。オプション3:ロンゲールで容器の壁の小さな部分を取ります。

4. 灌流のセットアップ

  1. 直径5mmのカニューレを総頸動脈に挿入し、5インチの止血クランプで固定します。
  2. カニューレを加圧灌流ポンプに接続します。
  3. 赤い食用色素、水、および市販の吸血鬼の血液からなる人工血液を調製します[ 材料の表を参照]。吸血鬼の血液に対する水の比率を3:1にして、実際の血液と同じ相対密度の人工血液を作成します。加えた水250mLごとに2滴の赤い食用着色料を加えます。
    注:人工血液は、複数のシミュレーションに再利用できます。シミュレーションを開始する前に、各死体頭部に3リットルの血液を準備する必要があります。室温で保存できますが、使用前に振とうして混合する必要があります。

5.現実的な出血を確立する

  1. カニューレ挿入された頸動脈を介して動脈ラインを設定します。
  2. 灌流ポンプを始動し、動脈ライントランスデューサーとバイタルサインモニターを介して死体頭部に供給される実際の平均動脈圧(MAP)を測定します。内視鏡検査により頸動脈損傷のリアリズムを視覚化します。
    注:臨床シミュレーションシナリオに応じて、現実的な出血パラメータを生成するには、65〜110 mm HgのMAPを使用する必要があります。流量は、生理学的MAPに到達するために、灌流ポンプで調整できます。

6. レジデント学習者のトレーニング

  1. シミュレーションシナリオごとに、1人の脳神経外科または耳鼻咽喉科の研修医と1人の麻酔科研修医をペアにします。
    1. レジデントチームに各シナリオを完了するために約10分を与え、各シナリオの後に10分間の報告会(5分間の専門分野別、5分間の専門職間)を行います。
    2. 専門分野に特化したデブリーフィングを5分間行います。
    3. 両方の専門分野のレジデントに5分間、専門職間の報告を行います。
  2. 外科研修医
    注:以下の手順は、監督教員の指示に従って実施してください。
    1. 各学習者に、海綿状頸動脈損傷の同じ骨の露出、位置、およびサイズを提供します。
    2. 内視鏡を保持し、血管制御の管理方法について外科研修医に指示を提供します。レジデントは、監督教員と協力して、4ハンドアプローチを使用して血管損傷を管理します。
    3. シナリオを管理するには、1)麻酔科の研修医に血圧を下げるように指示する、2)近位血管のコントロールを求める、3)吸引を使用して内視鏡から出血を遠ざけるための吸引、4)下垂体器具を使用して出血部位に半分の綿状パティを当てて圧力を加える。出血は、綿状パティをどこに置くかを視覚化するために、吸引で適切に制御する必要があります。
    4. 綿状のパティを側頭筋から採取した自由な筋肉移植片と交換します。筋肉を右海綿状頸動脈損傷の真上に配置し、切開部位をしっかりと密閉します。筋肉パッチが所定の位置にあるとき、血液が海綿体腔に流れ込まないようにする必要があります。
  3. 麻酔科研修医
    1. 麻酔ステーションを、ラップトップ、患者モニター、薬剤トレイ付き麻酔カート、麻酔器、麻酔モニター、IVポール、IVバッグ、および2つの機能IVユニットに接続されたシミュレートされたマネキンに接続します。
    2. 圧力モニター付きの動脈ラインをセットアップします。
    3. シミュレーションを開始する前に、麻酔科の研修医に提供された材料、コンピューター、およびモニターの使用に関する指示を提供します。
    4. 麻酔科の研修医に医学的管理を任せ、シミュレーションシナリオ中に外科研修医とチームとして働きます。

7. リアリズムの向上

  1. 学習者に、さまざまな併存疾患を持つ患者に対してさまざまな臨床シナリオを提供します。併存する要因は出血率と圧力の変化を引き起こしますが、これは教員が灌流ポンプの設定を調整することにより手動で制御する必要があります。
  2. 壊滅的な出血の技術的および医学的管理の課題を学習者に課し、学習者にそれが生じる医学的影響を理解させます。
  3. シミュレートされたマネキンを死体頭部モデルに組み込んで、バイタルサインの変化と患者の安定性について現実的なフィードバックを提供します。

8. 危機管理

  1. 学習者に複雑さが増すケースを提供し、血管制御をうまく維持しながらバイタルサインの複数の変化を管理させます。
    注:学習者は、チームメンバーが悪化する患者の状態に迅速かつ効果的に対処できるように、効果的にコミュニケーションをとる必要があります。

9. 結果のチャート化

  1. シミュレーションの価値を評価するために、シミュレーション後のアンケートを学習者に提供します。
  2. ファシリテーターは、コミュニケーションとテクニックを改善する方法について話し合うために、個々の学習者と焦点を絞ったセッションを提供する必要があります。
  3. シミュレーション前とシミュレーション後の解剖学検査を提供して、知識の獲得を評価します。

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結果

モデルを正常にセットアップするには、適切な灌流ポンプを選択し、死体頭部を適切に準備することが重要です。 図1に示すように、ポンプは内頸動脈に供給する必要があります。灌流ポンプをセットアップしたら、上記の手順を使用して海綿状頸動脈への曝露を取得し、現実的な海綿状頸動脈損傷を引き起こす必要があります。 図2では、損傷とその後の筋肉パッチの配置の視覚化を理解できます。死体の頭部を模擬マネキンと組み合わせることで、より臨床的に関連性のあるシナリオを作り出すことができます。バイタルサインと生体認証データは、シミュレーション中に行われた学習者の決定と介入の選択に応じて変化します。症例の複雑さは、患者の併存疾患や、これらの併存疾患が管理を悪化させる可能性があるという点で異なる場合があります。代表的なシナリオを 表 1 に示します。シミュレーション中に学習者は、テクニック、自信、コミュニケーション、リーダーシップについて評価できます。代...

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ディスカッション

頸動脈の損傷はまれなイベントですが、拡張された経蝶形骨アプローチ8を伴う場合に発生します。このアプローチは、セラ、上セラ、パラセラー、およびクリバル空間の病理に一般的に使用されます。ほとんどの頭蓋底外科医は、キャリアのある時点で頸動脈血管の損傷に直面するでしょう。このようなジレンマに対処するための専門知識と自信は、適切なトレーニングと適切な危機管理シミュレーションを通じてのみ得ることができます3。Valentineらは、頸動脈血管損傷2に対してシミュレーショントレーニングを使用することの関連性を示しました。このようなトレーニング目的のために、Wormaldのヒツジモデル、Phamの全身死体モデル、Mutoの合成ポリアミドナイロンとガラスビーズモデル1,4,7

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開示事項

著者は何も開示していません。

謝辞

著者には謝辞はありません。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
抗凝固剤 クエン酸デキストース溶液ピアス研究所117037
防腐剤ケミスフィア
ホルマリン固定剤ケミスフィアB2915DR55
ゼロ度内視鏡 (4mm、18cm)カールストルツH3-Z TH100
ペンフィールド 1ジャリット285-365
ケリソンロンジュールAesculapFM823R、3mm / 180 mm
Anspach eMax 2 Plus高速ドリルDepuy-SyntheseMax2 Plus
3 mmカッティングボールDepuy-Synthes
11ブレード外科用ブレードバードパーカー371111
動脈カニューレクランプ
カニューレ機器デザイン&マニュファクチャリング(株)ART187-2-CT
灌流ポンプBelmont Instrument Corporation, Billerica, MA, USABelmont Fluid Management System 2000
Vampire bloodForum Novelties, Inc., Melville, NY, USA65368
コットンイド手術用パテ Codman 80-1480
Laerdal SimManLaerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USASimMan 3G
Laerdal SimMan LaptopLaerdal Medical, Wappingers Falls, NY, USASimMan 3G
下垂体ロンジャーAesculapFF806R
BayonetAesculapBD 845
吸引 - 7 および 10 FRV. Mueller
IVポールPedigo
IVユニットCare FusionAlaris PCユニット
ポンプモジュールCare FusionAlarisポンプモジュール
キット 動脈線Arrow InternationalRA-04020
キット 圧力モニターICU/BMP Inc426340405
液IV NaCl 0.9 1000CC)バクスターヘルスケア2B1324X
液体IV乳酸リンガー1000CCバクスターヘルスケア2B2324X
インテグラSL麻酔器DRE00104RS
AVS2リモートベンチ
グマデルタISOセレクタテックVAP注ぎ充填DRE39001O
MP5ベッドサイドモニターフィリップスヘルスケアPMS-M8105A
動脈レーターDRE409AVS2シ

参考文献

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