機械的閉鎖システムと創傷治癒を加速する生物学的異種移植片を組み合わせた新しい技術を利用した成功した腹部閉鎖の症例シリーズ

サマリー

壊滅的な開いた腹部の傷の閉鎖は外科医に挑戦を提示する。我々は、複雑な開いた腹部創傷を閉じるにおける機械的および生物学的異種移植片閉鎖システムの組み合わせを利用した外科的技術を提示する。この技術は決定的な筋膜閉鎖および加速された創傷の治癒のための外科医に別の選択を提供する。

要約

急性の設定では、一度腹部内の傷害が対処されると、次の大きなハードルは、機能的で無傷の腹部コンパートメントを復元することです。慢性的に開かれた腹部コンパートメントで生活することの短期的および長期的な結果は、肺、筋骨格系、胃腸、および感情的な障害を含む。壊滅的な開いた腹部の閉鎖は外科医に挑戦を提示する。我々は、複雑な開閉腹部を閉じる生物学的異種移植片と共に機械的腹部閉鎖装置を利用する技術を提示する。この技術は、この困難な患者集団における決定的な筋膜閉鎖および加速創傷治癒のための別の選択肢を提供する。動的組織システム(DTS)は、元の腹腔内病理の制御後に設置される。ブタ尿膀胱マトリックス(PUBM)は、筋膜閉鎖が達成されると皮下空間に配置されます。全体として、原発性筋膜閉鎖は9.36日の平均で患者の100%で達成された。

概要

腹部コンパートメント症候群(ACS)の増加有病率は、様々な一時的な腹部閉鎖(TAC)^技術1の出現につながっている。TACは、回避を防止し、不要な腹腔内液の除去を支援し、腹腔内合併症を最小限に抑え、腹^腔2の閉鎖を促進するために行われる。開いた腹部の閉鎖は^患者3の正常な生理学の回復を促進する。開いた腹部の持続時間が長いと、瘻孔形成や腹部^を閉じることができないなどの合併症が生じる4.開いた腹部の最終的な閉鎖を達成するためにいくつかの方法があります。

腹部を一時的に閉じる最も簡単な方法は、タオルクリップを使用して皮膚^を閉じる5です。最も一般的に使用され、研究された腹部閉鎖技術の1つは、負圧創傷療法(NPWT)5である。NPWTの場合、腹腔内内容物を保護する非付着性バリアが適用され、続いて吸湿性スポンジ状材料、ドレッシングを確実に所定の位置に確実にする最も外側の粘着層、及び負圧機構6が加えられる。ボゴタバッグは、開いた腹部の一時的な閉鎖にも使用できます。ボゴタバッグは、半分にカットし、皮膚の端7に縫合された空の静脈内液体袋です。NPWTおよびボゴタ袋の閉鎖は腹腔7の遅れた一次閉鎖を促進する2つの一時的な手段である。

腹部が閉鎖の準備ができていると見なされたら、異なった閉鎖方法を利用することができる。最も簡単な方法は、それが健康な造粒組織を形成した後、卵巣の上に分割厚さの移植片を適用することです。創傷が汚染されていない場合、非吸収性合成シートを使用して、筋膜縁をブリッジする8.筋膜隙間が最大直径で14〜20cm未満の場合、直腸鞘の成分分離^は9を行うことができる。

いくつかの腹部閉鎖技術は、鼻腔縁の段階的な再近似および最終的な一次^閉鎖10を可能にする。ウィットマンパッチは、各ファスチャ^エッジ11に縫合された2つの対立するベルクロシートで構成されています。その後、対向するシートは中間線で一緒に固定されます。このメカニズムは腹部への容易な再入口および腹部の部屋の圧力のための調節を可能にする。さらに、これは鼻の端の引き込みを防ぎ、また鼻隠しの一次閉鎖を促進できる鼻の端の中間線の牽引を提供できる。

また、DTS が利用可能であり、このホワイト ペーパーで説明する手法の一部です。記載されたDTSは、腹壁への内臓の接着および付着を防ぐために腹部の内容物の上に適用されるシリコーン内臓プロテクターに構成される。調節可能なエラストマーは、その後、各側の完全な腹壁の厚さを貫通し、平らな筋肉(斜めおよび横腹部)の弛緩を可能にする動的緊張を中間化を提供する。これにより、直腸筋膜単位の中間化が可能になります(図1)。ブタ尿膀胱細胞外マトリックスからなる製品は、一次筋膜閉鎖が達成されると皮下空間に置くことができる(図2)。毛細血管空間におけるブタ異種移植片の配置は、血管新生、内向き、炎症反応の変調、および感染に対する耐性を介して創傷治癒を増強し、促進する12。

本研究では,動的閉鎖システムと生物学的異種移植片を利用した腹部コンパートメント症候群に続く一次腹部閉鎖の新しい手法について述べた.私たちのレベル1の外傷および急性ケアセンターでは、腹部コンパートメント症候群は一般的な診断である。この新しい方法を利用する前に、ほとんどの壊滅的な開いた腹部は一次閉鎖に適しておらず、皮膚移植片は内臓またはブリッジメッシュの上に置かれた。2016年5月にこの方法を採用して以来、リスクの高い集団における腹部コンパートメント症候群による開腹腹部の100%を閉鎖しました(平均BMI 40.45、SD 9.83)(表1)。

プロトコル

1. 動的組織システムの設置

1. 血行力学的不安定、さらなる腹部の洗い流しの必要性、または腹腔内敗血症の懸念がある場合は除外する。
   1. オストミーが存在する場合は、オストミーウエハをトリミングして、できるだけ狭くし、腹部の皮膚に輪郭を描きます。4x4でオストミーをカバーし、接着剤透明フィルムドレッシングで所定の位置に固定します。
   2. 抗菌ベタジン含浸接着剤ドレープを腹部の皮膚に広く塗布し、手術場を覆う。
   3. 40.5°Cの正常生理生理の少なくとも2 Lで腹部を洗い流します。
   4. 手術ノートの進行状況を文書化するために、筋肛門ギャップ(MFG)、内臓押出(VE)、および切開の長さをセンチメートル単位で測定および記録する。
   5. 中間筋の端から5cm横に前腹壁の皮膚をマークし、中間線の創傷の周りに楕円を作成します。
   6. 手順 1.1.5 で作成した楕円の上にエラストマー ボタンを並べて配置します。中線創傷の周りの5cm楕円境界でエラストマーの「U」を使用します。これは推薦される3 cmの間隔を保証する。
   7. 11枚の刃で表面的な厚さの皮膚を作成します。
   8. カニューレーターを使用して腹壁を通してエラストマーを引っ張ります。
   9. 反対側で同じ手順を繰り返します。今度は、筋筋のギャップを横切ってエラストマーを引っ張り、両端を止薬で固定します。
   10. エラストマーバンドをエラストマーボタンにゆるく取り付けます。エラストマーバンドを締め付けないでください。
   11. ボタンテールにエラストマー付着ステッカーを貼ります。
   12. インストール全体を通して骨因性の操縦を行う。これは、患者の両側に立っている2人で行われます。フランク領域に双方向の力を適用し、中間線に向かって穏やかにマッサージし、最初に頭に向かって他のオペレータと同期した円形のモーションを作成し、次に足に向かって円形の動きを作成します。

2. シリコーン内臓プロテクター挿入

1. 腹部内臓の上にシリコーン内臓プロテクターのミッドラインを挿入し、あらゆるオストミーを保護するように注意を払います(図3)。
2. 各パラコリック側溝にシリコーン内臓プロテクターで腹部内臓を包む。
3. オストミーを保護するためにはさみで内臓プロテクターに必要なカットアウトを作成します。
4. 内臓プロテクターの上の中間線にエラストマー保持器を配置し、均等にスペースエラストマーバンドをリテーナ(トリムからサイズに)します。
5. 骨因性の操縦の間にゆっくりとエラストマーバンドを調整します。
6. MFG 全体の張力ハッシュマークが 1.5 ~ 2 倍のストレッチの場合は、エラストマー調整を停止します。
7. MFG と VE を、開始時、インストール、および完了時に定規をセンチメートルで記録します (図4)。

3. 負圧創傷治療装置の設置

1. NPWTデバイススポンジを可能な限り作り、エラストマー保持の上の中線に配置します(図5)。
2. 真空ドレープテープでカバーし、-100 mmHgで連続吸引で負圧装置を適用します。
3. 骨因性の操縦を数回行う。

4. エラストマー調整

1. 患者を手術室に戻すか、または施設がICUで定期的に実行する能力を持っている場合。最初のエラストマー調整は、インストール後2~5日です。
2. 中線の巻物をはさみで覆うNPWT装置を取り外し、粘着ヨウ素ドレープを皮膚にそのまま残すように注意してください。
3. 4%クロルヘキシジングルコン酸塩で所定の位置にエラストマーを含む腹部を広く準備します。
4. 手順を通して断続的に骨因性の操縦を行う。ステップ 1.1.12 を参照してください。詳しくは。
5. MFG と筋膜アポジットを記録します (図6)。
6. 40.5°C正常食生理食生の少なくとも2 Lで中線創傷を灌漑し、DTSまたは抗菌ヨウ素含浸接着剤ドレープに水をこぼしないように注意してください。
7. エラストマーをアンカーから離し、各エラストマーを中間線から離して横に引っ張って、エラストマーを調整します。
8. 黒いスポンジNPWTデバイスを再適用します。

5. ファシアルクロージャ

1. 患者を手術室に戻します。広く準備してください。
2. エラストマー保持器を取り外します。
3. 内臓プロテクターを取り外し、少なくとも2Lの正常生理生理で腹腔を刺激する。
4. Smead-Jonesの技術とTP1針の#2のビクリル縫合を利用して双方向の方法で鼻隠しを閉じます。
5. 中線の傷を灌漑し、乾燥させます。
6. PUBMマイクロマトリックスパウダーを中線創傷に塗布し、新たに作成されたリネアアルバがPUBMマイクロマトリックスで覆われているように粉末を均等に分配します。
7. 2層、10x15 cm、PUBM創傷シートを水和し、2枚のシングルシートがあります。粉末の上にシートを塗布し、中線創傷面全体を覆います(図7)。
8. vacドレープテープのストリップでスキンエッジをアポーズします(図8)。

結果

これまでに合計11人の患者を壊滅的な開腹腹部で分析しました。一次筋術閉鎖は平均9.36日で達成された。我々は0%の外科的部位感染症(SSI)を有し、100%の原発性筋膜閉鎖を達成した。このDTSおよび異種移植片アプローチの前に存在しない限り、腸内瘻は、この技術をもたらさなかった。2016年5月以降、開いた腹部は開いたまま、または皮膚移植片で覆われたままであった(図9)。

本研究の結果は、ブタ尿膀胱マトリックスを用いた動的機械的閉鎖装置システムの使用が、致命的な腹部を有する患者の100%で閉鎖を達成したことを示している。システムは、エラストマーを使用して、筋膜層から皮膚まで動的な、したがって、より生理学的な、アポジショナルトラクションを提供します。251の研究と13,650人の患者を含む最近のメタ分析は、連続的な筋膜牽引(メッシュまたは張力縫合)を有する負圧創傷療法が26シリーズで76%の決定的...

ディスカッション

複雑な腹部創傷を閉じるためのプロトコルの最も重要なステップは、エラストマー配置の前、エラストマー配置後、およびエラストマー調整の前後に骨因性の操縦を行うことである。さらに、手術後、少なくとも5日間、これらの患者に対して骨因性の操縦を行います。我々のアプローチは、エラストマー調整の前後に骨因性の操縦の使用について説明する。逸話的な観察は、これらの操縦は、平らな腹部の筋肉の弛緩を促進することによって、筋膜近似を助けることによってある。私たちは、骨因性の操縦の前後に筋膜のエッジを記録しませんでしたが、このステップが重要であると感じています。この論文の時点では、骨因性の操縦と筋膜近似の利点に関する研究はありません。数学的モデルを用いて行われた研究では、皮膚上の接線および圧縮力が筋膜^層15に伝達されることがわかった。この力は鼻隠しの近似を可能にする。

プロトコルのもう一つの重要なステップは、エラストマーをあまりにも頻繁に調整しすぎず、テンションマーキングが伸びる最大1.5~2倍にすることです。腹部閉鎖が非常に困難な時に、患者は腹腔内圧を低く保つ...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ABRA 腹壁閉鎖セット	Southmedic	CWK08 腹部
3M Ioban 2 抗菌インサイズドレープ	3M	6651EZ
MicroMatrix 微粉化粒子 200 mg	ACell	MM0200
Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm	ACell	WSM1015
Negative Pressure Therapy System	KCI	09-03-193.ABT.IE