最小侵襲性トランスフォラミン間融合のためのコーンビーム術内コンピュータ断層撮影ベースの画像ガイダンス

サマリー

この記事の目的は、最小限に侵略的なトランスフォラミン間融合のための画像ガイダンスを提供することです。

要約

トランスフォアミナル腰椎間体融合(TLIF)は、脊柱狭窄、変性椎間板疾患、および脊椎関節症の治療に一般的に使用される。最小限に侵襲的な外科手術(MIS)アプローチは、従来の開開手術の結果を維持しながら、推定失血(EBL)、入院期間、および感染率の減少に関連して、この技術に適用されています。以前のMIS TLIF技術は、患者、外科医、手術室のスタッフを、特に複雑なマルチレベル手順の場合、非些細なレベルの放射線被曝に対象とする重要な蛍光鏡検査を伴う。我々は、術中コンピュータ断層撮影(CT)スキャンを利用してペディクルネジの配置を支援し、その後、ケージの配置を確認するための従来の蛍光鏡検査を行う技術を提示する。患者は標準的な方法で置かれ、参照アークは術中CTスキャンの後部優秀な腸骨脊柱(PSIS)に置かれる。これは、各側面の1インチの皮膚切開を通してペディクルネジの画像ガイダンスベースの配置を可能にします。この段階の間に重大な蛍光視イメージ投射を要求する従来のMIS-TLIFとは異なり、操作は今患者または手術室のスタッフへの付加的な放射線の露出なしで行うことができる。顔面切除術および切除術の完了後、最終的なTLIFケージの配置は、蛍光鏡検査で確認される。この技術は、手術時間を短縮し、総放射線被曝を最小限に抑える可能性を秘めています。

概要

TLIFは、変性ディスク疾患および脊椎関節症の身体間融合を検討する際に利用可能ないくつかのオプションの1つである。TLIF技術は、当初、より伝統的な後腰椎間融合(PLIF)アプローチに関連する合併症に対応して開発されました。より具体的には、TLIFは神経要素の引き込みを最小限に抑え、神経根損傷のリスクと硬膜涙のリスクを低減し、持続的な脳脊髄液漏出を引き起こす可能性がある。一方的なアプローチとして、TLIF技術はまた、後部要素1の正常な解剖学のよりよい保存を与える。TLIFは、開いている(O-TLIF)または最小限に侵襲的な(MIS-TLIF)のいずれかを行うことができ、MIS-TLIFは腰椎変性疾患および脊椎関節症2、3、4に対する汎用性と人気のある治療法であることが証明されている。O-TLIFと比較して, MIS-TLIFは、失血の減少に関連付けられています, 短い入院, 少ない麻薬の使用;患者報告および放射線測定は、オープンアプローチとMISアプローチの間でも類似しているため、MIS-TLIFは同様に効果的であるが、潜在的に病的な手順5、6、7、および ^8,9,10,11.

しかし、従来のMIS技術の頻繁な制限は、患者、外科医、手術室のスタッフを46-147 s¹²までの非些細な放射線量および蛍光鏡検査時間にさらす蛍光鏡検査に大きく依存している。しかし、最近では、術中CTガイドナビゲーションの使用が研究され、O-arm/STEALTH、アイロモバイル、ストライカー脊髄ナビゲーションシステムを含むいくつかの異なるシステムが利用可能で、文献に記載されています。^13歳,14ナビゲート技術のこのタイプは、外科医15、16、17、18への放射線リスクを最小限に抑えながら、正確なペディクルネジの配置をもたらすことが示されています。^19.本稿では、画像誘導ベースのペディクルネジ配置に続いて、従来の蛍光鏡検査でケージとロッドの配置を利用したMIS-TLIFの新しい技術を紹介する。この戦略は患者および手術室のスタッフの両方への放射線の露出を最小にしている間ペディクルねじの配置の速度そして正確さを高める潜在性を有する。

プロトコル

すべての手順と研究活動は、機関審査委員会の承認を得て行われました (CHR #17-21909).

1. 術前の準備

1. 患者に全身麻酔を誘発し、患者を胸部のボルスターおよび股関節パッドとジャクソンテーブルの上に置く。
2. 通常の滅菌方法で患者の背中を準備し、ドレープ。

2. 外科的処置

1. 計画されたTLIFの側面に対してPSISの反対側に#15ブレードを使用して小さな刺し傷を作ります。
2. 骨髄吸引を収穫するためにイリウムに刺し傷を通して生検針を置く(図1A)。ナビゲーション参照フレームを、基準アークを劣った中間に配置する軌道でPSISに駆動し、それによってS1ペディクルスクリューの標準軌道との干渉を回避します(図1B)。
3. 参照アークを露出した無菌ドレープで創傷を覆い、術中CTスキャンを実行します。
4. ナビゲーションシステムを使用してペディクルスクリュー軌道を計画します(図1C)。それらは一般に、単一レベルの融合のための各側面の1インチの切開を通して中間線に3.5 cm横にある(2つのレベルのための1.5インチおよび3つのレベルのための1.75インチ)。
5. ナビゲートされたドリルガイドと2-3 mmビットと高速ドリルを使用して、ペディクルをカニューレ化し、K線を使用してこれらの軌道をマークします。
6. TLIFの反対側のK線の上に還元塔が付いているカニューレドペディクルねじを置きます。
7. ナビゲーションシステムを使用して向いている最初の管状ディレータを使用して、ディスク空間に沿った軌道を決定します(図1D)。ベッドに取り付けられた自己保持アームに接続されているTLIFリトラクタに続いて追加のディレータを配置します。
8. ナビゲーションを使用してリトラクタの位置を確認します。
9. 顕微鏡下で標準的な方法でラミノトミー、フラベクトミー、および顔面切除術を行います。
   1. ラミノトミーと顔面切除術を実行するには、高速ドリルを使用してください。単に積層体が望ましい場合は、後列の構造的完全性を維持するためにファセットジョイントに穴を開けないようにしてください。
   2. ラミノトミーの横境界がファセットジョイントの中間的な側面であることを確認し、ラミノトミーの中間境界は層膜の中間エッジであるべきである。ウッドソンのエレベーターを利用して靭帯の剥離をduraから解剖します。これが達成されたら、2または3ミリメートルケリソンロンゲールを使用して靭帯の剥離を除去します。
      注:ナビゲーションは、ペディクル(図1D、E)に違反することなく、最大の安全な減圧を可能にします。
10. 反対側減圧が必要な場合は、中線を横切ってリトラクタを角度を付け、2または3mmのケリソンロンゲールを使用して、反対側のラミナ、靭帯フラバム、および肥大型ファセットカプセルの下側を取り除きます。
11. ナビゲーションをもう一度使用して、ディスク空間に沿った軌道を識別し、安全で徹底的な切除を容易にします。
12. シャバーとディストラクタでディスクスペースを準備します。
13. 切除術を完了すると、断続的な蛍光鏡検査を使用して、エンドプレートの保存を確実にするために、体間ケージ試験の配置中に必要な気晴らしの程度を視覚化します(図2A)。
14. 同種移植片細胞骨マトリックスと、手術開始時に収穫された自家骨髄吸引を混ぜ、ディスク空間に注意深く梱包します。
15. 介体ケージ(ポリエーターサーケトン[PEEK])を挿入し、横および後部(AP)蛍光鏡検査(図2B)を介してその位置を確認する。
16. TLIF が完了したら、残りのペディクル ネジを置き、そのネジを配置します。
17. 後部腰椎筋膜の下のネジヘッドを通して、あらかじめ曲がったロッドを慎重に駆動します。適切なロッドの長さを確認するために、定期的な蛍光鏡検査を使用してください。
18. ロッドを静かに圧縮して、ロックセットネジで固定する前に、ロードシスを誘発します。
19. 閉鎖前に最終的な透視検査を受ける。
20. 0ポリグラクチン910縫合糸で胸筋膜筋膜を閉じ、3-0ポリグラクチン910で皮下組織を閉じ、皮膚閉鎖ストリップで皮膚縁を近似する。水のタイトなドレッシングを適用します。

3. 手術後のケア

1. 柔らかい腰椎ブレースで術後1日目に患者をアンブレートし、退院前に36インチX線を立って得る(図2C)。
2. 患者にモルヒネまたはヒドロモルフォンを一晩で患者制御の鎮薬(PCA)ポンプを提供し、術後1日目にアンブレートする。
3. 初日に経口鎮痛薬に移行し、術後2~3日目に6週間でフォローアップを行う。

結果

50人の患者が単一の外科医(AC)の下でこの技術の外科を受けた。平均年齢は53歳(29~84歳)で、女性30人、男性20人であった。次の病理を提示した患者:脊柱狭窄症(n=45)、脊椎関節症(n=29)、ファセット嚢胞(n=5)、変性脊柱側弯症(n=3)、およびカウダエクイナ症候群(n=1)。症状は背中と脚の痛みが42例、背中の痛みだけで2例、下肢放射症が6例であった。10症例では、患者は病理学のレベルで前の手術を受けていた。結果を表 1にまとめました。

左側のアプローチは25例で、右側は25例で使用された。33の単一レベルの融合、15の2つのレベルの融合、そして2つの3つのレベルの融合があった。融合レベルは、L4-5(n=35)、L5-S1(n=27)、L3-4(n=7)、およびL2-3(n=2)であった。ケージの平均高さは10.2mmでした。平均手術時間は240分、平均EBLは80mLであった。融合したレベルの数を...

ディスカッション

説明する手順には、いくつかの重要な手順があります。最初の重要なステップは、登録のプロセスです。基準円弧は、固体骨に配置する必要があり、必要に応じて S1 ペディクルネジの配置に干渉しないように適切に向ける必要があります。2番目の重要なステップは、手術中のCTスキャンが実行された後のナビゲーションの精度を維持することです。精度は定期的に検証する必要があります。おそらく、説明されている手法の制限の 1 つは、操作の途中でナビゲーションが誤って変更される可能性がある場合です。登録は手術台の固定された忍耐強い位置から導出される。その結果、患者または参照フレーム自体の任意の翻訳運動は、ナビゲーションの精度に劇的に影響を与えることができます。任意の下向きの力を適用する場合(ペディクルネジの配置中など)20に特に注意が必要です。それにもかかわらず、正確さに関する懸念がある場合、外科医はナビゲーションの高い忠実性を保障するために登録を繰り返すことを躊躇してはならない。

もう一つの重要なステップは、エンドプレートが違反してはならないため、ケージ間ケージ...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
Oアーム術中CT	Medtronic, Minneapolis, MN
Stealth Navigation System	Medtronic, Minneapolis, MN
髄生検用	針
セファゾリン			抗生物質。
Vicryl 縫合糸
リストリップ			皮膚閉鎖用
テルファドレッシング
テガダーム			ドレッシング用
ジャクソンテーブル
15ブレード
高速ボーンドリル
管状拡張器
Kワイヤー
リダクションタワー
TLIFリトラクター
2mmまたは3mm ケリソンロンジャー
ウッドソンエレベーター
ディスクシェーバーとディストラ
透視法
同種移植片細胞骨マトリックス
椎体間ケージ
ロッド
ソフトランバーブレース
X線
患者制御鎮痛ポンプ