脊椎手術における術中超音波

サマリー

ここでは、脊椎手術における術中超音波の使用に関するプロトコルを提示し、特に硬膜内病変および腹側脊柱管内の病変の場合に後方アプローチを使用する場合に提示する。

要約

1980年代以来、脊椎手術における有用な補助剤として術中超音波の使用についていくつかの報告がある。しかし、新しい最先端のイメージングモダリティの出現により、脊椎手術における術中超音波の使用は、ほとんど好まれなくなりました。それにもかかわらず、術中超音波は、磁気共鳴画像法およびコンピュータ断層撮影などの他の術中技術よりも、より費用対効果が高く、効率的で、操作および解釈が容易であることを含むいくつかの利点を提供し続けている。さらに、軟部組織および病状をリアルタイムで視覚化するための唯一の方法のままです。この論文は、術中超音波を使用する利点、特に硬膜内病変および後部に近づくときに窮屈嚢に腹側の病変の場合に焦点を当てる。

概要

超音波は、特に腹部、四肢、および首の病理を視覚化するための、医学における最も一般的な診断ツールの1つです。しかしながら、頭蓋および脊椎病変を調査するためのその使用は、現在広く利用されていない。1978年、リードは子宮頸帯嚢胞性星状細胞腫¹を視覚化するための超音波の使用を最初に報告しました。ここでは、患者の首を曲げて、層内窓を開けることができるようにスキャンを行った。4年後の1982年、DohrmannとRubinは、10人の患者²の硬膜内空間を視覚化するために術中に超音波を使用することを報告しました。10人の患者の間で術中超音波で同定された病理には、注射筋尿路、脊髄嚢胞、ならびに髄内および髄外腫瘍が含まれていた。彼らはさらに、腫瘍の生検、嚢胞の排液、および心室シャントカテーテルの配置のためのカテーテルおよびプローブを導くための術中超音波の使用を実証した³。これにより、プローブ/カテーテルのリアルタイム監視と正確な位置決めが可能になり、配置の不正確さとエラーが減少しました。これらの最初の報告に続いて、脊髄嚢胞排液、髄内および髄外腫瘍切除、およびシリンゴ - くも膜下シャントカテーテルの配置を導くための術中超音波の使用を公表している⁴、⁵、⁶、^7、8、^9、10.さらに、軸内固形脳腫瘍および脊髄硬膜内腫瘍の完全切除率も増加させることが示されている^11、12。術中超音波はまた、脊椎骨折を有する患者における組織の操作およびその後の適切な神経要素減圧の視覚化の前に術中手術計画に有用であることが証明されている7,9,13,14,15。

磁気共鳴画像法(MRI)やコンピュータ断層撮影法(CT)などの軟部組織のより明確な視覚化を可能にする新しい術中技術の出現により、術中超音波検査はあまり一般的ではなくなり、今日の神経外科医の間で術中イメージングモダリティはあまり好まれていません¹⁶。しかし、術中超音波は、特定の術症例においてこれらの新しい技術よりも利点を有することができる(表1)。術中超音波は、術中CT(iCT)またはコーンビームCT(cbCT)と比較して、硬膜内構造のより優れた軟部組織可視化を実証することが示されている^9,17。術中MRI(iMRI)は、それが提供するより高い軟部組織分解能のために利用可能な場合には有用であるが、それは高価で時間がかかり、リアルタイム画像^{を提供しない6、16、18}。一例は、外科医が直接視覚化することができない髄腔嚢への腹側の硬膜内塊の状況にある。さらに、オペレータに依存しているにもかかわらず、私たちの経験から、術中超音波はかなり使いやすく、放射線科医がいなくても簡単に読むことができます。

プロトコル

ここに示されているプロトコルは、ブリガム・アンド・ウィメンズ病院の人間研究倫理委員会のガイドラインに従っています。

1. 術前プロトコル

1. 診療所で脊椎病理を有する患者を評価し、脊椎手術の適格性を決定する。神経学的評価を行い、CTまたはMRIスキャンを取得して脊椎病変を同定する。
2. シュワンノーマ、上衣腫、髄膜腫、星状細胞腫などの硬膜内病理を有する患者 を含む。または腹側胸部ヘルニア椎間板、腹側骨折断片、または腹側圧迫を伴う脊髄骨腫瘍などの腹側圧迫硬膜外病理を有する患者。
   注:病理は、CTまたはMRIによる脊髄画像によって決定される。除外基準には、手術に耐えられない患者、または予後が極めて悪い患者が含まれる。

2. 手術の準備

1. 手術前の真夜中以降に患者が口で何かを消費することを許さないでください。
   注:患者は全身麻酔下に置かれ、麻酔科医によって挿管される。
2. 脊椎手術に対する外科医の好みに応じて背中を露出させた患者を配置します。
3. 手術領域をポビドンヨードで消毒するには、その領域をこすります。

3. 手術

注:プロトコルのこのセクションは、評判の良い脊椎手術技術の教科書¹⁹から参照できる一般的な脊椎手術技術に従います。

1. 適切な椎骨レベルの上に背骨の長さに沿ってメスで切開を行い、骨に達するまでまっすぐな切開を続けます。
   注:切開部の大きさは、病理の大きさに依存する。例えば、腫瘍が2つの椎体レベルにまたがる場合、少なくとも2つの椎体レベルを露出させる必要がある。骨が露出すると、ポータブルX線装置でX線を照射して、正しい椎骨を検証することができます。
2. 電気外科的焼灼による骨膜下郭清を行い、球根骨プロセスとして可視化される棘突起を露出させる。刃先を腹側に回し、層流を横切って掃引します。
3. Leksellボーンプライヤーと高速ドリルを組み合わせて骨の薄層と棘状プロセスを除去し、その下の靭帯フラバムを露出させます。
4. 角度の付いたキュレットとケリソンの骨パンチを使用して靭帯フラバムを除去し、その下の硬膜を明らかにします。
5. 止血を達成するためにバイポーラおよび止血マトリックスを使用する。
   注:良好な超音波画像の成功は、クリーンな手術野にかかっています。

4. 術中超音波

1. 移動式超音波装置と直径20mmのトランスデューサプローブを使用してください。
   メモ: プローブの周波数範囲は 10 ~ 4.4 MHz である必要があります。プローブの直径と周波数範囲が類似した同等のデバイスであれば十分です。
2. 骨の除去および硬膜曝露の後、超音波トランスデューサプローブを水没させることができるように、手術野を十分な生理食塩水で満たしてください。
   注:一般に、100〜500mLの生理食塩水が必要です。生理食塩水は音響結合を可能にします。
3. 超音波装置の電源を入れ、超音波プローブを生理食塩水浴内に関心のあるレベルに配置して、画像の取得を開始します。
   注:プローブを硬膜または脊髄に直接触れる必要はありません。画像は超音波スクリーン上でリアルタイムで取得され、外科医によって直ちに解釈することができる。画面上の画像は、 フリーズ ボタンを押すことでいつでもキャプチャでき、保存ボタンを押すことで 保存 できます。
4. 超音波プローブを脊柱管の方向に沿って配置することにより、縦面のリアルタイム画像を取得し、MRIからの矢状画像と同様に脊髄および病変部を視覚化する。
5. 超音波プローブを脊柱管に垂直に配置して横平面のリアルタイム画像を取得し、MRIからの軸方向画像のように脊髄と病変部を可視化します。
6. リアルタイム画像を取得して、直接可視化できない病変の位置確認、術前CTやMRI画像との相関、手術器具の配置の誘導、病理の分解能の確認を行います。
   注:必要に応じて、約0.5 cm x 0.5 cmの滅菌圧縮スポンジの小片を、手術野に配置する過エコー手術マーカーとして使用し、手術位置と画像位置を相関させるのに役立ちます。これは、手術中に病変を見つけるのに役立ち、腫瘍の縁を特定するのにも役立ちます。

5. 術後フォローアップ

1. 退院後、患者はフォローアップのために1ヶ月以内に診療所に戻ってもらいます。
2. 神経学的評価およびCTまたはMRIスキャンを行い、症状および病理の解決を確認する。

結果

通常の脊椎超音波画像では、硬膜は無響性脊髄液を囲むエコー生成層である。脊髄は、その均質な外観とエコージェニックリムに囲まれた低いエコー原性によって区別される。このエコージェニックリムは、脊髄液から脊髄への密度シフトによるものである。中央管は明るい中央エコーとして現れるが、出る神経根は、特にカウダ・エクイナ¹⁶において、非常にエコージェニックに見える。術中超音波は、硬膜内腫瘤病変切除において有利な役割を果たすことができる。標準的な症例では、術前CTまたはMRIは、既知の隣接構造に対する硬膜内塊の位置を近似する。この近似により、デュロトミーが行われ、通常は、病変の十分な曝露のためにデュロトミーをいずれかの方向に延長する。尾鞘上馬腫瘍の場合、病変は術前画像化²⁰に関して吻側的に遊走し得る。術中超音波により、硬膜開口の前に病変を容易に視覚化することができ、硬膜切除術を塊^20、21<...

ディスカッション

脊椎手術における術中超音波は、新しい技術の出現により大部分が支持されなくなったが、MRIおよびCT 6,9,16,17,18などの他の利用可能な画像モダリティよりもいくつかの利点を提供し続けている。安価であることに加えて、このプロトコルでは、使いやすく、外科医が直接見ることができない適切な解像度で構造の視覚化を提供できることも示しています。これは、外科医が脊柱管に対して腹側に位置する病変に後方的に接近している場合に特に有用である。さらに、画像は術前のMRIまたはCT画像と相関させることができ、解釈のために放射線科医を必要としない。最も重要なのは、術中超音波は、リアルタイム画像取得³⁶を可能にする唯一の画像化モダリティのままである。超音波はまた、患者または外科医に放射...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
Aloka Prosound 5モバイル超音波装置	日立	N / A	市場に出回っている同等のデバイスは、
UST-9120トランスデューサプローブで十分です。	日立	UST-9120	は、直径20mm、周波数範囲10〜4.4MHzです(同等の互換性のあるトランスデューサで十分です)。