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方法論記事

血管温存切除と吻合

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DOI：

10.3791/58214

⸱

2019年1月7日

 ,  ,  , 
1Department of Urology, Ghent University Hospital

この記事について

サマリー

ここでは、分離短い球または後部尿道狭窄血管温存切除と吻合を治療するために手の込んだ、効率的なプロトコルを提案する.

要約

尿道は、優れた長期的な成功率を提供するので尿道狭窄に対する標準的な治療であると見なされます。孤立した短い球または後部尿道狭窄、尿道切除して吻合 (EPA) をお勧めします。EPA だけ絞り込んだセグメントと周辺 spongiofibrosis の切除を必要とすると、海綿の全層切除 (tEPA)、伝統的な transecting EPA で実行通常必要はありません。ヨルダンらは、外科的外傷、特に尿道のデュアル動脈の血液供給を抑えることを狙うと、したがって、術後の勃起不全や亀頭の虚血のリスクを減らす可能性がある 2007 年に血管温存アプローチの考え方を導入しました。このアプローチは、遊離移植、血管に富んだ移植ベッドが不可欠ですを使用してやり直し尿道などその後の尿道の介入のために有益かもしれない。それにもかかわらず、これらの潜在的な利点は、検証済みアンケートと両者の機能的予後を比較する前向き研究が現在不足している唯一の前提条件です。また、血管温存 EPA (vsEPA) する必要があります少なくともテパとしてと同様の手術結果を提供することができます。本稿の目的は、分離された短い球または後部尿道狭窄 vsEPA で患者を管理する方法の概要については精巧なステップバイ ステップを与えることです。この原稿の主な目的は、手術手技の概要を説明し、代表的な手術結果を報告します。合計 117 患者説明プロトコルに従って管理していました。分析を行った全体の患者のコホートと、延髄 (n = 91) と後部 (n = 26) vsEPA を個別にグループ化します。成功率は 93.4%、球部と後部の vsEPA 88.5% であった。最後に、vsEPA、プロトコルに記載されている料金を提供します優れた成功低い合併症率と分離短い球部と後部尿道狭窄。

概要

優れた長期的な成功率1,2を提供するので、尿道は尿道狭窄の標準治療を考慮されます。手術手技の数多くの量が記載、狭窄、狭窄の長さ、狭窄の場所、数など様々 な狭窄モダリティを考慮した最適なアプローチを選択する再建泌尿器科医に挑戦されている、病因、併存疾患、および前の尿道介入。分離の短い球部尿道狭窄、国際相談泌尿器疾患 (ICUD) には切除して吻合 (EPA) 93.83,4の合成成功率に関連付けられている尿道をお勧めします。

EPA によって尿道尿道の病気全体のセグメントが削除され、ギャップを埋めるための移植またはフラップを必要とせず健康な隣接する尿道に置き換えするアプローチを体現しています。伝統的に、このアプローチには、狭窄5のレベルで海綿の全層切除が含まれています。ただし、EPA だけ絞り込んだセグメントと周辺 spongiofibrosis の切除を必要とすると、海綿と中には、デュアルの尿道血液供給の完全な厚さの断裂は通常必要ではありません。このような背景を考えると、ヨルダンらは、EPA (tEPA)6,7transecting 古典的な非 transecting の代替を提供する 2007 年に血管温存アプローチの考え方を導入しました。この血管温存 EPA (vsEPA) がそれ以来蜂起されて、いくつかのセンターを持って-わずかに変更が-その手術レパートリー8,9,10、11 でこの手法を実装、12。

血管温存法は、外科的外傷、特に海綿に埋め込まれた尿道のデュアル動脈の血液供給の削減を目指します。球部動脈の保全術後の勃起不全や亀頭の虚血のリスクが低くなります。さらに、それは遊離移植、血管に富んだ移植ベッドで強制8,9を使用してやり直し尿道などその後の尿道の介入のために有益かもしれない。それにもかかわらず、これらの潜在的な利点は、検証済みアンケートと両者の機能的予後を比較する前向き研究が現在不足している唯一の前提条件です。

として重要な機能の結果は、vsEPA する必要があります少なくともテパとしてと同様の手術結果を提供することができます。短期的な結果が公開されており、ICUD によって報告された成功率に沿っているが、両者の直接比較は、されていないところ、有望な実行3,4,8,9 ,,1011,12。

骨盤尿道破壊関係した傷害は、瘢痕組織の形成とその後の尿道狭窄または膜様部尿道の完全な閉塞に関連付けられます。後部狭窄は手術や前立腺13への照射後も生じる。これらの狭窄のため瘢痕組織と延髄前立腺吻合の切除で尿道同様14推奨です。伝統的に、球部動脈結紮この手順中にそうでない場合骨盤骨折のため既に消されています。これを避けるには、血管温存のバリアントが導入され、同様に報告された15,16をされています。

本稿の目的は、分離された短い球または後部尿道狭窄 vsEPA で患者を管理する方法の概要については精巧なステップバイ ステップを与えることです。メイン スコープが概要を説明し、手術手技を視覚化する、代表的な手術結果を報告します。機能結果パラメーターの評価は、本稿の範囲外です。

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プロトコル

すべての患者は署名された同意されローカル倫理委員会 (EC/2014/0438) の認可を受けた。

注:提案するプロトコルの選択基準であった: 男性;年齢 ≥18 歳;署名された書面によるインフォームド コンセント;操作に適合します。分離の尿道狭窄;尿道狭窄 3 cm;延髄または膜のサイトでのみ尿道狭窄は。除外基準であった: 女性;トランスジェンダー。年齢 < 18 年とします。署名された書面によるインフォームド コンセント; の不在操作には不向き> 1 の併用尿道狭窄;尿道狭窄 > 3 cm である;延髄または膜のサイト外尿道狭窄は。

1. 術前の仕事を

  1. 病歴、身体検査、および超音波残気量測定に続いて尿を介して患者を評価します。
  2. 尿道撮影によって狭窄の存在を確認 (逆行および/または順行)。任意の疑いがある場合は、さらに urethroscopy を実行します。
  3. 適切な診断の後血管温存切除および吻合 (vsEPA) によって分離の短い球部尿道狭窄や尿道の膜様部尿道の狭窄の患者をスケジュールします。尿道カテーテルの使用、拡張、または直視内部 3頭 (DVIU) を含む操作後少なくとも 3 ヵ月手術を計画します。尿閉の場合恥骨カテーテル尿誘導を確保するために配置します。骨盤尿道破壊関連の傷害、場合尿道初期外傷後少なくとも 3 ヶ月を実行します。
  4. 地域のガイドラインで定める操作のため患者の適性を評価する術前の調査を行います。必要に応じて、それに応じて治療を行います。
  5. 1 週間手術前に、薬剤耐性と尿培養を実行し、尿路感染症の場合適切な抗生物質の術前に、24 h を開始します。尿路感染がない場合管理セファドロキシルの 1 g のシングル ショット (10 に溶解, 0.9% の NaCl の cc) 静脈内投与 (20 cc 注射器、18 G 針を用いた末梢静脈カテーテル) を通じて操作の開始時。
  6. 圧縮のストッキングの投与による日常的静脈血栓塞栓症予防法を取得します。
  7. 維持患者が手術する前に、少なくとも 6 時間を地味な。

2. 手術の開始

注:手術安全チェックリストと全身麻酔の投与後次の手順が実行されます。

  1. 患者の位置決め
    1. 患者仰臥位で手術台の上の場所。
    2. 膝と腰が 60-90 ° 45 ° 外転、足と牛を曲げて修正砕石位で患者の場所は、支えるブーツや脚ホルダーでサポートされます。患者さんのお尻は少し十分なアクセシビリティを提供するオペレーティング テーブルの尾の国境を通過していることを確認します。神経血管圧迫症候群を防ぐために過度の圧縮が必要なエリアは広範囲を確認します。
    3. 必要に応じて、病気の尿道を完全に視覚化する 10-15 ° トレンデレンブルグ体位を取得します。
  2. 手術の開始
    1. 剃るし、露出会陰と防腐剤としてヨウ素系のスクラブを使用して外部性器を消毒します。
    2. 恥骨カテーテルの存在の場合に、希釈 (10%) ヨウ素系スクラブ 100 mL で膀胱を植え付けます。
    3. 滅菌ドレープの投与による滅菌動作フィールドを作成します。営業のフィールドを可能な限り小さく維持、陰茎と陰嚢、肛門なしがあります。恥骨カテーテルの存在、場合に応じて、尿道を恥骨アクセスを確保する事業フィールドでこれを含めます。
    4. 外科医が患者の脚の間に装着されていると彼の隣にアシスタントの位置/彼女し営業のフィールド上から楽器を渡した患者の左側に楽器を配置。

3. 手術の手順

  1. 球部尿道にアクセスします。
    1. メス (刃数 24) による正中線に会陰切開をするそして bulbospongious 筋が検出されるまで、モノポーラ electrocauter (凝固、切断モード 25 ワットと純粋な) とイワシの筋膜によって皮下脂肪を解剖します。モノポーラ electrocauter と任意の出血血管を凝固します。
    2. 切開手術ブレード番号 24 を使用して正中線で bulbospongious 筋そしてジョーンズ ハサミで基になる海綿からそれを解剖します。
    3. 2-0 宿泊縫合糸 4 シルクを使用して会陰皮膚に bulbospongious 筋肉を修正し、自己保持リトラクターでさらに手術手技を確認: 弾性滞在のフックを付ける bulbospongious 筋、十分な牽引を作成し、セキュリティで保護された、リトラクター (図 1) のスロットの 1 つにゴムひも。
    4. 球部尿道を識別します。
  2. 球部尿道の動員
    1. 球部地域から始まるジョーンズ ハサミでシャープなファッションで円周球部尿道を解剖します。尿道のさらに背郭と、陰茎海綿体の白膜から背バック筋膜の剥離・ ジョーンズ ハサミ球部尿道の各側にバックの筋膜を切開します。
    2. 容器のループで球部尿道を囲み、(図 2) の操作を容易にするコッヘル クランプで固定します。
    3. まず、陰嚢の角に向かって、遠位方向で背側郭清と剥離を続けます。解剖はさみを使用して、むしろ血管外科平面を提供するので、この背側の剥離にバックの筋膜を密接に従ってください。海綿とモノポーラ electrocauter と海綿間血管吻合を凝固します。
    4. 尿生殖隔膜に向かって、近位背郭清を続行します。アナル側に海綿の電球を解剖し、会陰体をそのままにしません。
  3. 狭窄の開口部
    1. 20Fr シリコーン尿道カテーテル留置または 20Fr 金属口尿道のサウンドを紹介し、尿道狭窄の遠位の範囲に向かってそれを渡します。
    2. このレベルで背側縦ファッション (背 stricturotomy) で尿道にメス (刃数 15 または 24) を使用してを開きます。
    3. 場所 2 シルク 3-0 尿道内腔の露出を容易にする縫合糸 (開いた尿道の各側に 1) に滞在します。
    4. 背部に開いた尿道を通って 3Fr 尿管カテーテルを挿入し、strictured の領域を介して近位渡します。
    5. さらに尿道の健康な組織が検出されるまで、ジョーンズはさみまたは外科ブレード番号 15 を使用してこの 3Fr 尿管カテーテルで狭窄を開きます。
    6. 20Fr 金属サウンドを導入することにより開存、近位尿道の口径を評価し、膀胱に向けて上に移動します。
    7. 場所 2 シルク 3-0 には、開かれた近位尿道に縫合 (左右各 1) がご利用いただけます。
    8. 球部狭窄の健康 spongious 組織は腹までジョーンズはさみを使用して周辺の spongiofibrosis と同様に狭窄を切除します。この健康的な spongious の組織はそのまま残します。
    9. 膜様部尿道の狭窄、前立腺の頂点に到達するまで、ジョーンズはさみまたは外科ブレード数 15 を使用して瘢痕組織を切除完全に。恥骨カテーテルを除去した後に、前立腺尖部の識別を容易にするために恥骨の管を通って、膀胱鏡で検査を紹介します。
  4. 尿道吻合
    1. 必要に応じて、近位尿道に向けて距離を短縮する海綿を分割します。両方のコーパス間海綿と一度無血管面の正中線に外科ブレード数 15 が発生した使用は、鈍的切離を続行します。
    2. 大きなグリップと DeBakey 鉗子で尿道粘膜を把握します。
    3. 十二指腸狭窄の場合
      1. 近の腹側の端を縫合して尿道腹側のプレートを作成し、遠位尿道尿道内腔を使用しての内側から 4-0 縫合 (polyglactin 910)。
      2. 背側、平べったいジョーンズはさみを使用して約 1 cm のため健康な尿道エッジ宿泊抜糸と。
      3. 横中断 4-0 縫合糸 (polyglactin 910) 20Fr シリコーン尿道カテーテルを尿道の両端の背側端を閉じます。
      4. 尿道 (spongioplasty) 4-0 縫合糸 (polyglactin 910) を使用してに海綿を閉じます。
    4. 膜様部尿道の閉塞や狭窄の場合
      1. 平べったい遠位尿道端背側と近位尿道終了ジョーンズはさみを使用して 1 cm 以上腹。
      2. 8 4-0 縫合糸 (polyglactin 910) を置き、20Fr シリコーン尿道カテーテルを膀胱内に渡します。
  5. カテーテルは、ドレインし、創傷閉鎖
    1. 20Fr シリコーン尿道カテーテルを場所に残します。
    2. 海綿と bulbospongious 筋の間 10Fr 吸引器を残します。10Fr ドレイン針と右鼠径部の皮膚に穴を開けます。針を切断します。
    3. メイヨー Stille ハサミで宿泊縫合糸をカット、削除、リトラクターと基になる尿道、海綿、吸引、bulbospongious 筋ドレイン 3-0 実行を使用して閉じる (polyglactin 910) を縫合します。
    4. また 3-0 縫合 (polyglactin 910) を使用して、実行中のファッションでイワシの筋膜を縫合します。3-0 縫合糸 (polyglactin 910) を使用して中断のドナーティ ステッチで皮膚を縫合します。
    5. 2-0 縫合絹糸を使用して鼠径部の吸引ドレインを修正、真空フラスコに吸引器を取り付けます。会陰圧縮ドレッシングを適用します。
    6. 陰茎および下腹部に向かって経尿道的カテーテルを反転し、サポートと圧縮下着によって場所でそれらを保ちます。
    7. 恥骨カテーテル存在していた、前照射の場合、これを削除を除く。

4. 術後のケア

  1. 回復後、彼の部屋に患者をもたらすし、標準的な術後のケアを提供します。
  2. 24 h 後吸引ドレーンを取り除きます。
  3. 術前確立された尿路感染症の場合に規定する抗生物質療法を続けます。
  4. 会陰の傷を何度も消毒し、乾燥し、きちんと傷を維持するドライヤーの 3-5 倍日髪の毛を使用します。
  5. 主要な合併症、場合場所で尿道カテーテル留置と術後 2 日目に病院から患者を放電します。特に創傷ケアについて、詳細な手順を与えるし、予見するカテーテルを削除する予定です。

5. フォロー アップ訪問

  1. ある場合 7 (簡単な修理) を 14 日間 (照射の場合)、排尿時 (VCUG) を実行後、ないまたは些細なコントラスト漏れ、経尿道的カテーテルを削除します。重要な血管外漏出の場合経尿道的カテーテルを交換し、VCUG を 1 週間後にもう一度実行します。
  2. スケジュールのフォロー アップ訪問術後 3 カ月 12 カ月術後、そして毎年その後。これらの訪問患者病歴、身体検査、尿流量測定、超音波残気量測定を介して評価されます。さらに逆行性尿道撮影 (敷物) VCUG など技術的な調査を実行または狭窄の再発症状、閉塞性の排尿曲線、大量の残尿などの引数の場合にのみ urethroscopy。
  3. 拡張を含む追加の尿道操作を必要とする狭窄再発手術の失敗を定義します。

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結果

2011 から 2017 年の間分離 117 患者の合計短い球部 (n = 91) または後部 (n = 26) 尿道狭窄はゲント大学病院で vsEPA と扱われました。ベースラインの特性は、表 1に表示されます。追跡期間中央値 35 と 45 ヶ月球部と後部の狭窄であった。拘束時間が長い後部 vsEPA を受けた患者と、それに応じて、計算された U スコア 5 の患者数が高かったこのグループ17。球部 vsEPA グループと対照をなして後部狭窄あった主に外傷性 (57.7%) 延髄の vsEPA グループを中心にした特発性尿道狭窄 (45.3%).それぞれ 5 (TURP や前立腺全摘除、照射後に発生した後部狭窄に対し延髄のサイトで医原性狭窄の原因が前のカテーテルの使用 (6.6%) か、経尿道的前立腺切除術 (TURP) (18.7%)、主19.2%)、3 (11.5%)、および 4 (15.4%) 患者。'完全な閉塞' と '不完全な閉塞' 5 (1...

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ディスカッション

最初に尿道狭窄血管温存切除および吻合によって修理ゲント大学病院で 2010 年に行った。その後、孤立した短い球または後部尿道狭窄症の病院の管理の練習の標準になった。会陰体、後部尿道とそのサイトで線維組織の切除へのアクセスに接続されている電球のまま危険にさらされることができます。骨盤の骨折のため恥骨枝の歪みは、アクセシビリティを妨げる可能性がさらに。これは、場合、完全切除はアクセスの悪さのため実行できない場合は、周手術期決定が球部動脈の結紮と会陰体から電球の分遣隊 transecting の手順を実行する行われます。記述されていたプロトコルは、ゲント大学病院、尿道狭窄病第三紹介センターでの経験の手の込んだ、ステップバイ ステップ概要を示します。

プロトコルでは、広範な説明を提供していますがいくつかの重要なステップは特別な注意を呼び出します。成功した手順を正しい表示で開始します。孤立した短い球または後部尿道狭窄の患者は、このアプローチ3,4,の

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開示事項

著者が明らかに何もありません。

謝辞

著者の謝辞があります。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
iso-Betadine Dermicum 125 mL (1)Meda PharmaA-472825
滅菌ガウン (3)外科医の好みNA
滅菌手袋 (3組)科医の好みに応じてNA
滅菌ドレープ (4)MedlineAGBBA073A
Bard-Parker scalpel number 3 (1)Zepf Medical Instruments06-1003-00
パーカーメス番号4 (1)KLSマーティングループ10-100-04
ブレード番号15 (1)スワンモートン0205
ブレード番号24 (1)スワンモートン0211
外科用鉗子14センチメートル (2)KLSマーティングループ12-301-14
モノポーラ電気焼灼器バレーラボ (1)メドトロニックE2100
電気焼灼ブレード15センチメートル (1)コメパCO 150i
デバキー鉗子20センチメートル (2)Düfner06232-20
3層圧縮30 cm x 45 cm (5)Mölnlycke Health Care175260
外科用湿布 10 cm x 10 cm (10)Hartmann232088
Mayo-Hegar ニードルドライバー 18 cm (1)Zepf Medical Instruments24-1804-18
Mayo-Hegar ニードルドライバー 25 cm (1)Zepf Medical Instruments24-1804-25
Jones はさみ 18 cm (1)Düfner04940-18
Mayo-Stille はさみ 17 cm (1)Zepf Medical Instruments08-1700-17
ローンスターリトラクター (1)CooperSurgical, Trumbull, CT, USA72403867
ローンスターエラスティックステー (4)CooperSurgical, Trumbull, CT, USA3311-1G
ベッセルループ 45 cm (1)Braun1095137
Halsted-Mosquito (6)KLS Martin Group13-317-21
20Fr シリコーン尿道カテーテル (1)Yushin Medical Co.1037B-20
3Fr 尿管カテーテル (1)Teleflex223602
20Fr メタルサウンド (1)カスタムメイドNA
Vicryl 4-0 ワイヤー (6)EthiconV734D
Vicryl 3-0 ワイヤー (2)EthiconVCP316H
Vicryl Rapide 3-0  ワイヤー (1)EthiconVF2260
10Fr ドレン針 (1)Vygon658.10
10Fr 吸引ドレン (1)Oriplast203102
真空フラスコ 400 mL (1)Oriplast213215AL/QL
Zetuvit 10 cm x 20 cm (1)Hartmann413771
に応じて 外バードメスメス

参考文献

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