ここでは、電磁的にナビゲートされた経胸部針アクセス を介 した色素マーキングを用いた肺結節局在化のためのプロトコルを提示する。ここで説明する技術は、結節局在を最適化し、低侵襲胸部手術を行う際に切除を成功させるために、術周期に達成することができる。
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この記事について
サマリー
要約
胸部コンピュータ断層撮影法(CT)の使用の増加は、診断評価および/または切除を必要とする肺結節の検出の増加につながった。これらの結節の多くは、低侵襲胸部手術 によって 同定され、切除される。しかし、センチメートル以下および亜固体結節は、術中に識別することがしばしば困難である。これは、電磁経胸部針局在化の使用によって緩和することができる。このプロトコルは、術前期間から術後期間までの電磁的局在化の段階的なプロセスを描写し、Ariasらによって以前に記載された電磁誘導経皮生検の適応 である。 術前のステップは、同じ日のCTを取得し、続いて肺の3次元仮想マップを生成することを含む。このマップから、ターゲット病変と侵入部位が選択されます。手術室では、肺の仮想再建が患者と電磁ナビゲーションプラットフォームで較正されます。次いで、患者を鎮静させ、挿管し、側方褥瘡の位置に置く。滅菌技術および複数のビューからの視覚化を使用して、針は、予め選択された皮膚侵入部位の胸壁に挿入され、標的病変まで駆動される。次いで、色素は病変部に注入され、次いで、針の引き抜きの間に連続的に、術中に視覚化するための管を作り出す。この方法は、CT誘導局在化と比較して、放射線被ばくの減少および色素注射から手術までの時間の短縮を含む多くの潜在的な利点を有する。経路からの色素拡散は経時的に起こり、それによって術中の結節識別が制限される。手術までの時間を短縮することで、患者の待ち時間が短縮され、色素拡散が起こる時間が短縮され、結節局在の改善につながる。電磁気管支鏡検査と比較すると、標的結節が経実質的アプローチ を介して アクセスされるため、気道アーキテクチャはもはや制限ではない。この手順の詳細は、順を追って説明します。
概要
診断およびスクリーニング目的で胸部のCTスキャンの使用が増加している1ため、診断評価を必要とするセンチメートル未満の肺結節の検出が増加しています2。経皮的および/または経気管支生検は、不確定で高リスクの結節をサンプリングするために首尾よく使用されている。これらの病変は、遠位実質位置と小さなサイズのために、しばしば困難な標的になります3。指示された場合、これらの病変の外科的切除は、ビデオまたはロボット支援胸腔鏡手術(VATS/RATS)などの低侵襲胸部手術(MITS)による肺温存切除を使用して行うべきである4。外科的技術の進歩にもかかわらず、MITS中の肺実質の直接的な可視化にもかかわらず、切除術には術中の課題が残っている。これらの課題は、主に結節局在化の困難、特にすりガラス/半固体結節、センチメートル以下の病変、および内臓胸膜から2cmを超える結節の困難に関連しています5,6。これらの課題は、処置中の触覚フィードバックの損失のためにMITS中に悪化し、診断的葉切除術および/または開胸術を含むより侵襲的な外科的方法につながる可能性がある5。術中結節局在化に関するこ....
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プロトコル
この手順は、標準治療の期待に従って行われ、ノースカロライナ大学チャペルヒル校の人間研究倫理委員会のガイドラインに従います。
1. 術前準備
- 結節局在化を受けている患者が低侵襲胸部手術(MITS)に適した末梢肺結節を有することを確認するために、以前の胸部コンピュータ断層撮影(CT)画像化をレビューする。
- 処置の当日または前日に、色素注射中の位置を模倣するために結節に肺を同側方に配置した側方褥瘡位置の患者と非コントラスト胸部CTスキャンを行う。結節の動きを説明するために、呼気と吸気の両方の画像を取得します。
メモ: CT は EMTTNL システム仕様に従ってフォーマットする必要があります7。 - ナビゲーションシステム計画ソフトウェアを使用して、ターゲット病変をデジタルでセグメント化します。
- 標的病変が放射線学的に「純粋な」すりガラスである場合、セグメンテーションソフトウェアは病変を適切に識別できない可能性がある。この場合、標的病変の中心に仮想標的を配置する。
- 標的病変が正常にマークされたら、計画ソフトウェアを使用して、針が侵入するための経皮部位を描写する。経皮的侵入部位は、肋骨の下縁にある肋間神経血管束を避けるように注意しながら、2つの肋骨の間に位置し、皮膚進入から結節獲得までの最短経路を表すべきである。
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結果
患者は、上記のプロトコールに従って調製された。これに続いて、EMTTNLを、1:1メチレンブルー:患者血液混合物の合計1mLの注射で実施した。針を取り外すと、患者はMITS用に準備され、ドレープされた。ロボット支援胸部手術は、合計5つのポートを使用するロボット手術システムを備えた4アーム技術を使用して実施されました。1つの12mmロボットホチキス止めポート(最も前方ポート)と3つの8mmロボットポートを使用して、肩甲骨先端まで後方に延びる中鎖骨線から前方に8番目の肋間腔(それぞれ9cm離れている)に沿って4つのポートを配置する。1つの追加の12mmロボットポートは、アシスタント用のダイヤフラムの上の1つの肋間スペースの後方に配置されます。ロボット手術システムは、8mm、30°スコープ、双極性エネルギーと解剖のための右腕と左腕、および肺収縮のための「第3」アームを備えたカメラ駆動用の4つのロボットアームすべてを使用して、患者にドッキングされます。肺のデフレに続いて、局在化色素マーキングが同定され、診断的くさび切除が行われた(図5
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ディスカッション
EMNガイダンスの下での周術期経胸部結節局在化は、最近導入されたEMNプラットフォームの斬新なアプリケーションである。EMTTNLの性能における重要なステップは、デバイスの適切な点群登録と経皮挿入部位への注意と針の角度です。CTスキャンの複数の平面(HUD、斜め90、斜め)での入射角の視覚化と維持は、手順の成功に不可欠です。
以下の変更の一部は、頻繁に発生する問題のトラブルシューティングのために適応されています。この技術に対する1つの変形例には、仰臥位の代わりに側方褥瘡位置で行われるCTが含まれる。この変更は、基準パッドの顕著な患者の再配置および/またはシフト後の登録エラーのために採用された。別の変形は、患者の血液と1:1の濃度で染料を混合することである。最初の努力の間、外科的ポート配置までの間隔が短いにもかかわらず、胸腔内の染料の過剰な飛散および染料拡散があった。この混合物は、以来、胸膜空間の拡散の減少およびより少ない染料汚れをもたらした。
この技術の限界は、針通過間の気胸発達の可能性による複数の結節(オリゴ転移)の局在化を.......
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開示事項
Jason AkurianとJason Longは、Veran Medical TechnologiesからCME活動のための制度教育助成金とコンサルティング料を受けています。この原稿の開発のための財政的支援は提供されなかった。Sohini Ghosh、David Chambers、Adam R. Belanger、Allen Cole Burks、Christina MacRosty、Anna Conterato、Benjamin Haithcock、M. Patricia Riveraは、このプロジェクトに関連する開示はありません。
謝辞
この作業は T32HL007106-41 (Sohini Ghosh 宛) によってサポートされています。
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材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| コンピュータ断層撮影スキャナー | 64 - 検出器(またはそれ以上) CTスキャナー | ||
| SPiN 胸部ナビゲーションシステム | Veran Medical Tecnologies | SYS 4000 | |
| SPiN Planning Laptop Workstation | Veran Medical Tecnologies | SYS-0185 | |
| SPiN View Console | Veran Medical Tecnologies | SYS-1500 | |
| 常時オンチップ 追跡式 ステアラブルカテーテル | Veran Medical Technoologies | INS-0322 | 3.2 mm OD, 2.0 mm WC |
| View Optical Probe | Veran Medical Tecnologies | INS-5500 | |
| vPAD2 Cable | Veran Medical Techologies | INS-0048 | |
| vPAD2 Patient Tracker | Veran Medical Techologies | INS-0050 | |
| SPiNPerc Biopsy Needle Guide Kit | Veran Medical Techologies | INS-5600 | INS 5029 (5 個入りボックス) |
| ChloraPrep アプリケーター | Beckton Dickinson | 260815 | 26 mL アプリケーター (オレンジ) |
| Provay/Methylene Blue | Cenexi/American Regent | 0517-0374-05 | 50 mg/10 mL |
| 滅菌手袋 | Cardinal Health | 2D72PLXXX | |
| ブルー X-Ray O.R. タオル | MedLine | MDT2168204XR | |
| スコープ カテーテル | 3.2 mm外径、ワーキングチャンネル2.0 |
参考文献
- National Lung Screening Trial Research, T., et al. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. The New England Journal of Medicine. 368 (21), 1980-1991 (2013).
- Gould, M. K., et al.
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再版と許可
