ここでは、臨床的に有意な門脈性高血圧症を診断するための金本位一体である肝静脈圧勾配(HVPG)の測定プロトコルを提示する。また、同じセッション内で経頸部肝生検を行う方法について述べた。
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この記事について
サマリー
要約
ここでは、進行性慢性肝疾患患者における肝静脈圧勾配(HVPG)測定の臨床手順を説明する詳細なプロトコルを提供し、続いて経頸部生検の指示を提供する。局所麻酔および超音波指導の下で、カテーテル導入者の外装は右の内部頸静脈に置かれる。蛍光顕微鏡を用いて、バルーンカテーテルを下大静脈(IVC)に進め、大きな肝静脈に挿入する。カテーテルの正しく十分なウェッジ位置は、バルーンがカニュー化肝静脈の流出を遮断している間にコントラスト媒体を注入することによって保証される。外圧トランスデューサを校正した後、ウェッジされた肝静脈圧(WHVP)と遊離肝静脈圧(FHVP)の三重記録で連続的な圧力記録が得られる。FHVPとWHVPの差はHVPGと呼ばれ、臨床的に有意な門脈性高血圧(CSPH)を示す値≥10 mm Hgを有する。カテーテルを取り外す前に、IVCで得られた圧力測定値と同様に右心房圧が記録される。
最後に、経頸部肝生検は、同じ血管経路を介して得ることができる。さまざまなシステムが利用できます。しかし、コア生検針は、特に肝硬変の吸引針よりも好ましい。繰り返しますが、透視的指導の下で生検針導入者の鞘は、肝静脈に進む。次に、経頸部生検針は、導入者の鞘を介して穏やかに進行する:(i)吸引生術の場合には、針は吸引下で肝臓のパレンチマに進み、その後素早く除去される、または(ii)コア生検の場合には、切断機構がパレンチマの内部で引き起こされる。いくつかの別々の通路を安全に行い、経頸部生検を介して十分な肝臓標本を得ることができる。経験豊富な手では、これらの手順の組み合わせは約30〜45分かかります。
概要
肝硬変の患者は、胃または食道静脈瘤1、2、3の腹水または出血など、主に門脈性高血圧(PHT)に関連する合併症を発症する危険性がある。肝代償不全のリスクはPHT2の程度に関連している。肝静脈圧勾配(HVPG)の測定は、肝硬変患者における門脈圧を推定する金本格、すなわち正弦門門高血圧症の重症度を評価する。HVPG は ≥6 mm Hg ~ 9 mm Hg で、高いポータル圧力(「下臨床ポータル高血圧症」)を示し、HVPG ≥10 mm Hg は CSPH を定義します。このプロトコルは、機器と手順の詳細な説明を提供し、潜在的な落とし穴を強調し、トラブルシューティングのためのアドバイスを提供します。
臨床的には、(i)の測定は、副鼻腸門高血圧症の診断を確立するために示され、(ii)CSPH(HVPG≥10mmHg)を診断することによって肝代償不全のリスクがある患者を特定し、(iii)は、ワニサール出血の一次または二次的な予防における薬理学的療法を導く、および(iv)後に肝不全のリスクを評価する。
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プロトコル
ここで説明するプロトコルは、ウィーン医科大学の人間研究倫理委員会のガイドラインに準拠しています。
1. 準備
- デジタルX線蛍光法システム(図1A)、モニターシステム(図1B)、プリンタまたは記録ソフトウェアに接続された圧力レコーダーとトランスデューサ(図1C)、および超音波装置(図1D)を搭載したX線を使用した手順専用/承認された専用の部屋を使用してください。また、患者ベンチの隣に無菌作業領域(図1E)のための十分なスペースがあることを確認してください。
- HVPGの測定によってCSPHのための疑いのある進行した慢性肝疾患(ACLD)の患者を評価する。特に、以下の特徴の1つを有する患者は、HVPG測定を受ける可能性がある:血小板減少症<150 G/L、断断面イメージングに関するポルトシステム的な担保、非選択的ベタブロッカー療法の開始前の胃食道静脈瘤、腹性、および切除が予定されて....
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結果
十分に保存された肝機能を有する補償患者(すなわち、腹水や外皮出血などの肝代償不全の既往がない)において、測定されたHVPG値は正常であるか、または非臨床的な門脈性高血圧(HVPG 6-9 mm Hg)の範囲である可能性がある。しかし、補償された患者は、静脈瘤または肝代償不全を発症するリスクの増加を示すCSPH(HVPG≥10mmHg)を発症する可能性がある。順番に、食道または胃静脈瘤を有する患者は、HVPGは通常CSPHの範囲にあり、患者が門脈血栓症の存在または前肝/前置体門脈管高血圧症の他の理由について評価されるべきでない場合。食道静脈瘤からの出血の既往歴を有する患者において、HVPGは通常少なくとも≥12mmHgである。同様に、肝硬変による腹水を有する患者、すなわち、門脈-高血圧性腹水は、HVPG値が通常少なくとも≥10mmHgであると予想される(図3E)。HVPG値≥20mmHgは、出血および/または再発性静脈内出血を制御する失敗のリスクが高いことを示し、患者は、静脈内出血を発症する場合、先制性の経二眼内肝内ポルトシステムシャント(TIP.......
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ディスカッション
HVPG測定は、かなりのリソースを必要とし、圧力トレースの読み取りに介入スキルと専門知識を持つ個人的な訓練を受けましたが、予後を改善し、治療の決定を導く可能性があり、したがって、パーソナライズされた医療を容易にします。さらに、同じセッションで経頸路を介して肝臓生検標本を安全に入手する機会は、第三次ケアセンターで肝血球力学研究所を実施することに有利なもう一つの議論である。実際、ガイドラインは、十分な専門知識とリソース2、4を持つセンターでのHVPG測定の使用をサポートしています。手順の安全性は、主に内部頸静脈への血管アクセスに関連しています.一度正しく配置されると、残りの手順のリスクはごくわずかであり、肝静脈内のバルーンカテーテルの配置が予想通りに長くかかる場合、患者の快適さは、手順の持続時間によってほとんど制限されます。患者報告された転帰に関する最近発表された研究は、HVPG処置が十分に許容される41であることを実証したが、低用量ミダゾラム鎮静(0.02mg/kg体重まで).......
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開示事項
トーマス・ライバーガーは、W.L.ゴア&アソシエイツからの講義のための助成サポートと名誉付与だけでなく、クックメディカルによって助成金と材料支援を受けています。フィリップ・シュワブル、マルクス・ペック=ラドサヴリェビッチ、マイケル・トラウナーは、この原稿に関して開示するものは何もありません。マティアス・マドールファーはW.L.ゴア&アソシエイツから講演に対して名誉を受けました。
謝辞
ウィーン総合病院とウィーン医科大学は、ウィーン肝血球体研究所のインフラを提供しています。ウィーン肝血球体研究所の以前のメンバーと同僚は、私たちの機関でHVPG測定と経嚢肝生検の方法論を継続的に改善するのに役立った貴重なインプットに感謝すべきです。また、ウィーン血化力学研究所の不可欠な部分である消化器内科・肝学部門の看護師に感謝し、患者に優れたケアを継続的に提供しています。
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材料
| 名前 | 会社 | カタログ番号 | コメント |
|---|---|---|---|
| 10 mL ルアーロックシリンジ | Braun | REF 4617100V, LOT 17G03C8 | ルアーロックシリンジ 吸引生検セットとの接続用 |
| 10 mL シリンジ 2x | Braun | REF 4606108V | 非発熱性、非毒性 10 mL シリンジ |
| 10 F 肝生検 イントロデューサーシースセット | Cook Medical | REF RCFW-10.0-38, REF G07600 | 経皮的シースイントロデューサーセット(TJBX)、10Fポート、13cm、Check-Flo Performer イントロデューサー |
| 生検用18G針 イントロデューサー シーター | Arrow International | REF AN-04318 | TJBXセット用イントロデューサー針、18 G、6.35 cm |
| 21 G針 | Henke Sass Wolf | REF 0086、Fine-Ject 21Gx2" | 滅菌インジェシトン針、21 Gx2"、0.8 x 50 mm、局所麻酔 |
| 用3ウェイチャンネル | ベクトン・ディキンソン | BD Connecta Luer-Lok、REF 39402 | Luer-Lok接続システム付き三方チャネル |
| 7.5 Fカテーテルイントロデューサーシースセット | Arrow International | REF SI_09875-E | 経皮的シースイントロデューサーセット、7.5 Fポート |
| 吸引 TJLBXセット | Cook Medical | REF RMT-16-51.0-TJL、REF G20521 | TJ 肝臓アクセスおよび生検針セット(吸引セット)、9 F-45 cm、16 G-50.5 cm |
| バルーンカテーテル | Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria | REF 500765B | Ferlitsch HVPG カテーテル、7F-65cm、バルーン:2.5mL、圧力 50-90 kPa、GW: 0.032インチ |
| ブレード 11 メス | Medi-Safe Surgicals | MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424 | 11 ブレード安全メス、格納式、使い捨て、パッケージあたり 10 メス |
| 鈍い先端充填針 | Becton Dickinson | REF 303129 | 滅菌鈍い先端充填針、使い捨て |
| 造影剤(染料) | フランツ・Kö博士;hler Chemie GmbH, Bensheim, GER | ZNR 1-24112 | Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, contrastmedia |
| Core TJLBX set | Cook Medical | REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285 | TJ Needle Introducer and Bx-Needle 7 F-53.5 cm, 14 G-53.5 cm/20 mm, 18 G-60 cm |
| デジタルX線透視システム Siemens | Model No 07721710 | ARCADIS Varic, mobile x-ray fluoroscope system | |
| 消毒液 | GebroPharma | 1-20413 | Isozid-H |
| フェイスマスク | MSP Medizintechnik GmbH | REF HSO36984 | ダブルフリースからの外科用フェイスマスク、ネクタイ付き、50 個 |
| 生検イントロデューサー用ガイドワイヤー SHEAT | Arrow International | REF AW-14732 | マーク付きスプリングワイヤーガイド、TJBX セット、0.032 インチ、0.81 mm、68 cm |
| 輸液ライン | Rosstec Medical Products b Cardea GmbH &Co | REF 220010、100m | 輸液ライン、バルーンカテーテルと圧力トランスデューサの接続用Luer-Lok |
| ドカイン 2% | Gebro Pharma | Xylanaest、ZNR 17.792、20mg / 1mL(2%) | 麻酔用の2%リドカイン塩酸塩を含む滅菌バイアルXylaneest |
| ミダゾラム | ロシュ | ミカム、ZNr 1-18809、ミダゾラム5mg / 5mL | 鎮静モニター用ミダゾラムを含む滅菌バイアルドーミカム |
| システム | GEによるDatex-Ohmeda | タイプF-CMREC1 | 患者モニタリングシステム |
| 患者ベンチ | Silerlen-MAQET | モデル番号 7474.00A | X線透視用移動式患者ベンチ |
| 圧力バッグ | Ethox Corp | REF 4005 | 圧力注入器バッグ 500 mL |
| 圧力レコーダー | エドワーズライフサイエンス | Ref T001631A, Lot 61202039 | TruWave 3 cc/150 cm |
| 圧力トランスデューサ | Edwards Lifesciences TM | REF T001631A | 圧力監視セット (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM |
| Recording software | によるDatex Ohmeda | Datex-Ohmeda TM | Datex-Ohmeda S / 5TMのInstrumentariumCorpの財産です 収集 - 患者モニターシステムの圧力トレースを記録するソフトウェア |
| コート | Lohmann &ラウシャーインターナショナルGmbH &Co | REF 19351 | 手術用ガウン、さまざまなサイズ、例: L-130 cm |
| 滅菌ガーゼ | Hartmann | REF 401798、10x10cm ガーゼ | 10 x 10 cm 滅菌ガーゼ、パッケージあたり 10 個 |
| 滅菌手袋 | Meditrade | REF 9021 | 優しい肌 滅菌手袋、さまざまなサイズ、例: 7.5 |
| 滅菌生理食塩水 | Fresenius Kabi | NaCl 0.9%、B009827 REV 03 | 生理食塩水 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0 |
| 滅菌生理食塩水容器 | KLS Martin | REF K8A, 18/10 Jonas | 滅菌生理食塩水用滅菌可能な金属容器 |
| 滅菌テーブルカバー | Hartmann | REF 2502208 | テーブルカバー、フォリオドレープ 150 x 100 cm |
| 滅菌タオル | BARRIER by Mölnlycke Health Care | REF 706900 | 粘着性 OP-タオル、100 x 100 cm |
| 滅菌済み米国プローブカバーシース | Websinger | REF 07014 | 滅菌済み超音波プローブカバー、20 x 60 cm、2 つのステリー粘着テープを含む |
| 硬いガイドワイヤー | Cook Medical | REF TSMG-35-180-4-LES、G46729 | Lunderquist Extra Stiff Wire Guide、0.035"-.89 mm、180 cm、4 cm フレキシブルチップ |
| サージカルキャップ | MöによるBARRIER;lnlycke Health Care | REF 620500、PCS 100、カラーグリーン | サージカルキャップ |
| 超音波装置 | FUJIFILM SonoSite | モデルM-Turbo、REF P17000-17 | モバイル超音波システム |
参考文献
- Tsochatzis, E. A., Bosch, J., Burroughs, A. K. Liver cirrhosis. The Lancet. 383 (9930), 1749-1761 (2014).
- de Franchis, R., Baveno, V. I. F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifyin....
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