方法論記事

膵臓十二指腸切摘術に対する単一ループ再構成の改変

DOI：

10.3791/59319

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2019年9月28日

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1Department of General and Visceral Surgery, St. Josef Hospital, Ruhr University Bochum

この記事について

サマリー

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膵臓十二指腸切除術後の改変単一ループ再構成の技術は、胆汁から膵臓分泌を分離し、したがって、手術期間を延長することなくPOPFの重症度を減少させる。

要約

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膵臓十二指腸切除術における修飾された単一ループ再構成は、胆汁から膵臓分泌を分離する。これは、術後膵瘻の重症度を減少させ、さらに全体的な術後の罹患率を減少させるために、高リスクの膵臓残骸の場合に行われる。この再構成技術は、膵臓術術および肝術術の構築のための余分な長いじじんループによって特徴付けされる。これらのアナストモスと肝術術のアフェレント四肢との間の追加の済州会無骨切製切腸切製との間の距離が長いと、体液が分離し、膵臓jejunosmyに向かう胆汁の逆流を防ぐ。したがって、分泌物は互いに活性化し、既存の解毒漏れを悪化させることはできません。我々は、従来の単一ループ再構成と比較して、単一ループ再構成を改変した後の重度の術後膵瘻の減少率を観察した。この技術は、従来のダブルループ再構築よりも簡単に実行でき、安全で時間がかからない。

概要

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膵臓十二指腸切摘術(PD)は、高度な外科的処置と考えられている。死亡率は過去数十年で減少しているが、罹患率は依然として高い1である。最も頻繁に、恐れられている合併症は、術後膵瘻(POPF)であり、手術2、3、4、5の20%以上で起こる。POPFは、術後の切出血、胃の空の遅延、腹腔内膿瘍および敗血症などの後続の合併症を引き起こす可能性がある。入院費の増加、長期入院、癌患者における化学療法の開始の遅延は、劇的な社会経済的影響を及ぼし、2、3、4.

POPFの頻度および重症度を減らすには、過去数十年で異なる外科的アプローチが導入されている。そのうちの一つは、胆道および膵臓アナストモスのための単離されたRoux-en-Yループを伴う二重ループ再構成(DLR)である。胆汁から膵液を分離することは、膵臓jejunosmy(PJ)に対する相互活性化分泌物の有害な影響を減少させると考えられている。文献の結果は6、7、8を奨励している。しかし、手術時間はDLR4、9で有意に延長される。

ここでは、従来のシングルループ再構成と比較して胆汁から膵分泌を分離するためにPD中に修飾されたシングルループ再構成(mSLR)の技術を紹介する(SLR、図1)。この方法では、単一の長い小腸ループが肝術術(HJ)およびPJの構築に用いられる。HJのアフェレント四肢と発泡性四肢の間の左右の解剖学は胆汁および膵臓分泌物の隔離された流れを促進する。リスクの高い膵臓患者の死亡率と罹患率の低下を確認した最初の有望な結果は、2018年10月に当社グループによって報告されました。

この方法は、二重ループ再建と比較して手術期間を大幅に延長することなく膵液と胆汁を分離することにより、POPFの重症度を低減する。

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プロトコル

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このプロトコルは、mSLRを使用してPDの再構築段階に焦点を当て、ルール大学ボーフム、ドイツの倫理委員会のガイドラインに従います。

注:膵臓頭部の切除可能な腫瘍、乳頭領域または重度の難治性慢性石灰化膵炎を有する患者は、腫瘍が血管内動脈に50%未満の接触を有し、そうしなかった場合、切除性が存在しなかった。ポータル静脈または優れた腸間膜静脈に浸透する。腺癌の場合の遠隔転移もPDの禁忌であった。PDの切除技術は標準化され、他の場所で詳細に説明される 11,12.再構築の種類自体には影響しません。

1. 患者の準備

  1. 患者が看護師によって手術室に連れて行かれた後、麻酔科医に麻酔を開始させる。バイタルサインの継続的なチェックを含む麻酔科医による手術中の麻酔の深さを監視します。

2. mSLRの表示の確立

  1. PD.の切除段階後のmSLRの表示を確認し、柔らかく壊れやすい膵臓組織および/または直径1〜2mmの小さな主膵管を特徴とする高リスクの膵臓残骸の場合にmSLRを構築する。
  2. 膵臓を触診して、膵質が柔らかいか硬いかを主観的に判断します。ショアデュロメーターを使用して、膵テクスチャを測定します。ショアユニット<40は柔らかい膵臓の特徴である。

3. 再建段階:ジェジュナルループの動員

  1. 腸間膜の十分な長さを提供するために、精節の最初の10インチを切除します。ジェジュナムは十二指腸に続き、トライツの靭帯の後に始まります。
  2. 右の疝動脈に横方向のメソコロン遠位の広いスリットを通して右上腹部象限にループを進めます。
  3. 中断されたポリプロピレン4 – 0縫合糸でスリットを閉じます。
  4. 連続的なPDS 5-0縫合でホチキス止めラインをオーバースリュー。

4. 再建期:膵臓術術術

  1. 図1に示すようにジェジュナルループを位置設定し(「改変された単一ループ再構成」)、エンドツーサイドの膵臓jejunosmymyを構築する。
  2. 外側の層に対して中断されたポリジオキサノン(PDS)5-0縫合糸を使用し、内層のポリプロピレン5-0縫合を中断して、二重層、エンドツーサイド、ダクトツー粘膜PJを作成します。
  3. 膵管と内層のジェジュナル粘膜の間に中断された縫合糸を使用します。膵臓の無白地/カプセルと、じじゅうたんループの血清筋層との間に単一の縫合糸を持つ外側の層を構築します。

5. 長いじん四肢と済州会後の準備

  1. 従来のシングルループ再構成のように10cmではなく25〜35センチメートルを測定するPJとHJ(後で構築されます)の間のジェジュナルセグメントを選択します。HJの建設前または建設後に済州野術術を作成します。
  2. 次に、HJのアフェレント四肢とエフェレント四肢の間の最も低い点で、追加のサイドツーサイドジェジュジュナルアナストモシスを構築します。単一のPDS 5-0ステッチで済州野術術の部位にマーキング縫合糸を配置することによって開始します。
  3. 連続二重層PDS 5-0縫合法で腸のアナストモシスを行う。連続的な血清筋縫合糸でバックウォールの外側の層を構築します。両側のすべてのjejunal層のステッチと連続した縫合でバックウォールの内側の層を実行します。同じ方法で、前壁の内側の層と外側の層を構築します。
  4. アナストモシスが十分に広く、約1インチであることを確認します。これは、粘膜が起理され、狭い解剖学を妨げる可能性がある初期の術後期間においても、胆汁および膵臓分泌物の良好な流れを可能にする。中断されたポリプロピレン5-0縫合糸を使用して、ジェジュナルループの周りのスリットを閉じます。

6. 再建段階:肝術術

  1. HJの構築には、単層中断または連続PDS 5-0縫合糸を使用します。特に小さなダクトには、中断された縫合糸を使用してください。ステッチがすべてのジュジュナル層と共通の胆管のすべての層を囲んでいることを確認します。
  2. 外的に転用されたTチューブが付いている細壁および小さい共通の胆管の副木。

7. 再建段階:二十二指腸切出術

  1. 連続的なPDS 4-0縫合を用いて、エンドツーサイドの二重層二重層二重層二重縫合術で腸管を再構築する。
  2. ステップ5.3に記載されているように、背部および前壁の外層に対して連続的な血清筋縫合糸を構築する。アナストモシスの内側の層のためのすべての二十二指腸層のステッチと連続縫合糸を使用します。

8. 排水管理、術後医療、POPF - モニタリング

  1. 手術の終わりに、HJおよびPJの近くに2つの腹腔内軟質シリコーンドレインを置く。左右の腹部の皮膚を通してそれらを別々にチャネルします。
  2. 皮下オクレオチド100 μgを手術後7日間1日3回適用する。代わりにパシレオチドを使用してください。
  3. 術後3日目から48時間ごとに排水液中の膵アミラーゼおよびリファーゼ活性を決定する。
  4. 手術から回復した患者を退院させる - 通常、術後21日目の周り。排水が取り除かれたことを確認し、患者は完全に移動し、定期的に食べることができる。
  5. 腹部のコンピュータ断層撮影、磁石共鳴胆管膵臓造影および食道胃鏡検査を含むフォローアップ調査を行い、手術後少なくとも6、12、24ヶ月後に腫瘍の再発、転移および解剖学的潰瘍を排除する。腫瘍マーカー炭水化物抗原19-9も同様に決定されなければならない。

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結果

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PDを受けているすべての患者は、mSLRの適応症を評価するために膵臓組織の調査を受けた。リスクの高い膵臓残骸(すなわち、柔らかい膵臓組織および小さな主要膵管)は、可能な限り修飾された単一ループを用いて再構成された。

リスクの高い膵臓組織と小さな主膵管を有する50人の患者を同定した。それらのすべては、mSLRを受けました。平均年齢は63±13歳であった。男女比は17:33であった。手術の適応症は33例(66%)で悪性疾患であった17人の患者(34%)で良性疾患。平均手術時間は365±77分であった。このコホートを、SLR (n = 50; 368 ± 93 分) と DLR (n = 25; 424 ± 76 分) の 2 つの一致した履歴コホートと比較しました。手術時間はmSLRと比較してDLRで有意に長かった(p = 0.019)。

手術期間はDLRで平均56分長く、mSLRは手術時間を8.1±2.5分だけ増加させた。臨床的に関連するPOPFの発生は、3つのコホートすべてで同じであった。しかし、mSLR患者に比べて外科的改訂...

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ディスカッション

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現在までに、POPFはPD1に続く術後の罹患率に大きく寄与している。

胆汁と膵液の混合物は、両方の分泌物の相互活性化につながることができ、PJまたはHJ9、13、14、15、16に対する悪影響を増加させる。活性ホスホリパーゼA2の細胞傷害活性は、胆汁レシチンを有害なリソレシチンに変換し、膵臓解剖学を危険にさらす。さらに、胆汁リポ多糖類は、膵臓酵素14、15、17、18、19の活性を増加させることができる。<...

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開示事項

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著者は何も開示していない。

材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
アレクシスO XXLアプライドメディカルC8405
Bauchtuch Grün 10x90Nobatrast603219腹部圧迫
Bauchtuch Grün 45x45Nobatrast607544腹部圧迫
GIA 60mm-3.8mmCovidien/MedtronicGIA6038S
GIA ローディングユニットCovidien/MedtronicGIA6038L
OP-Flex YankauerUnomedical34094182吸引装置
Präpariertupfer-SetFuhrmann32019滅菌スワブ
Schlinggazetupfer 30x40Fuhrmann32016滅菌スワブ
伸縮式スモークペンシルLiNA MedicalSHK-TSP-CL電気焼灼
サーモカバー ECOPEMAXTC43-75EC2腸カバー
ホイップルセットMölnlycke97016042-00
Drainages:
DrainagebeutelColoplast?ドレナージ袋用
Silikon-KapillardrainageAsidBonz551012毛細管排水
Trichteransatz für T-ロールRüsch333169-0000252,5 mm
T-Rohr nach KehrRüsch423600-000025Tチューブ 2.5 mm
縫合糸:
Ethiloop 2mm 2x45cmEthiconEH387ループ
Mersilene 0 FSLEthiconEH7637ドレナージの固定
PDS 1 CTEthiconPDP9234筋膜Vicrylの縫合
2-0、6x45cmEthiconVCP1226紮用
Vicryl 2-0 SHplus、8x70EthiconVCP7850紮用
Vicryl 3-0 MH-1plusEthiconVCP245皮下縫合
膵臓吻合:
Prolene 5-0 c1Ethicon88906倍
PDS 5.0 RB-1plusEthiconX11532 x Multipack
Prolene 4-0 RB-1Ethicon88712 x holding sutures
Hepaticojejunostomy:
Prolene 5-0 c1Ethicon88902 x holding sutures
PDS 5-0 c1EthiconPDP10137 x
PDS 6-0 c1EthiconPDP10121 x 粘膜固定縫合糸<
strong>胃空腸吻合術:
PDS 4-0 SH-1 plusEthiconX11541 x Multipack
Jejuno-Jejunostomy
LigasureCovidienLS1520
PDS 5-0 RB-1 plusEthiconX11531 x Multipack
Prolene 2-0 SHEthicon8833血管縫合糸など
Prolene 3-0 SHEthicon8832嚢胞性管、嚢胞性動脈
Prolene 4-0 RB-1Ethicon88712 メソのスリットの縫合
結 結

参考文献

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
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