ロボット根治的膀胱切除術、骨盤リンパ節郭清、および体内回腸導管尿路路法

サマリー

この論文では、ロボットによる根治的膀胱切除術、骨盤リンパ節郭清、および体内回腸導管尿路法について述べる。

要約

根治的膀胱切除術へのロボット的アプローチは、開腹的膀胱切除術(ORC)と腫瘍学的に同等であること、外科的失血の減少との関連、手術後の入院期間の短縮との関連の可能性から、説得力があります。これらの要因は、根治的膀胱切除術へのロボット的アプローチが、外科的罹患率の減少を目的とした回復強化プログラムの重要な要素である可能性があることを示唆しています。この論文では、ロボットトロカールの頭蓋留置、非外傷性腸把持のためのCadiere鉗子の使用、骨盤リンパ節郭清(PLND)、および子宮腸管吻合の重要性について説明します。また、LARCの成功のために重要なステップについても説明します。運用時間の増加と関連コスト、およびロボット手術プラットフォームと機器のコストにもかかわらず、膀胱がん外科医によるロボット技術の採用は増加しています。この論文では、ロボットによる拡張骨盤リンパ節郭清、膀胱切除術/膀胱前立腺全摘除術、および体内回腸導管尿路の尿路使用について詳しく説明する体系的で再現性のある方法について説明します。

概要

2000年に米国でロボット手術が登場して以来、ダヴィンチロボットは外科専門分野でますます利用されるようになりました¹。この傾向の理由は複数あり、手首装着器械による器具の容易さ(特に小さなまたは狭い体腔)、新技術を採用したいという願望、および術中の失血、術後の痛み、および/または手術後の入院期間によって測定される周術期の罹患率の低下の可能性が含まれる可能性があります2,3,4,5^、6.根治的膀胱切除術は、限局性筋浸潤性膀胱がん(臨床病期cT2-4a、N0、M0)^の外科的管理のための標準治療です^7,8,9。臨床的証拠は、開腹術とロボット根治的膀胱切除術の腫瘍学的転帰が類似していることを強く示唆しています¹⁰。根治的膀胱切除術にロボット的アプローチを採用するきっかけは、低侵襲アプローチが合併症の発生率を低下させる可能性があるということです。

根治的膀胱切除術の罹患率は高いため (90 日間の全合併症率は 64%、30 日間の死亡率は 1.5%) 、膀胱切除術に関連する合併症を減らすことは緊急の臨床ニーズです^11,12。実際、膀胱がん患者を対象としたロボット支援根治的膀胱切除術 (RARC) と ORC の比較 (RAZOR) 試験では、膀胱切除術へのロボット アプローチが術中の失血率、輸血率の低下、術後の滞在期間のわずかな短縮と関連していることが示されました¹⁰。体内尿路使用を伴うRALCおよびIRRCは、急な学習曲線13,14,15を伴う複雑な手順であることに注意する必要があります。したがって、この論文の目的は、個々のアプローチで考えるとシンプルで再現性のある、より小さなコンポーネントのステップを明示的に詳細に説明することです。

ここでは、ロボットによる根治的膀胱切除術、骨盤リンパ節郭清術 (PLND)、および体内回腸導管尿路の尿路転換術への体系的なアプローチが説明されています。制度的には、体外回腸管と体内回腸導管の実施の決定は、外科医と患者によって異なります。必須ではありませんが、膀胱椎弓根の分割中に外部および内部の腸骨血管と閉塞神経および血管を完全に視覚化するために、膀胱切除術の前に両側拡張骨盤リンパ節郭清(PLND)を行うことが望ましいです特定の閉塞器および内部腸骨構造の偶発的な結紮/分裂を防ぎます。これは、かさばる膀胱腫瘍の場合に役立つ場合があります。3人の患者の転帰は、説明のために提供されています。

プロトコル

このプロトコルと代表的な結果の説明は、オハイオ州立大学の人間研究倫理委員会のガイドラインに準拠しており、これらの代表的な結果を提供するための承認は、機関のガイドラインに準拠して各患者から得られました。選択基準は、膀胱がんの外科的管理を受けることを推奨された患者でした。転移性疾患の患者、がんの外科的管理を禁止する併存疾患、または切除不能と判断されたがんの患者は除外されました。

1.麻酔の位置決めと導入

1. 術前絶食は、手術前夜の深夜に開始するようにしてください。
   注: 最近では、ロボット膀胱切除術の手術後の回復強化プロトコルが実装され、就寝時と手術の 2 時間前に経口炭水化物飲料が可能になり、アルビモパンの使用が奨励されています。追加の腸の準備は処方されていません。
2. 術前抗生物質のタイムリーな投与と静脈血栓塞栓症の予防を確保します。
   注:クレアチニンクリアランスが30 mL / min未満の場合は、予防のために40 mgの皮下エノキサパリンを投与するか、5000 unitの皮下ヘパリンを投与することが望ましいです。.好ましい抗生物質は、アンピシリン/スルバクタム、ゲンタマイシン、およびジフルカンです。
3. 全身麻酔を誘発します。
4. 口腔胃管を配置します。
5. ピンクのパッドを肩の上に少なくとも1インチ置くように注意しながら、患者をピンクのパッドデバイスに配置します。
6. Da Vinci Xiロボットを使用する場合は、腕を挟んで患者を仰臥位に置きます。Da Vinci Siロボットを使用する場合は、背側結石切開術で患者を配置します。
7. 患者を準備してドレープし、16-18 Fr尿道カテーテルを滅菌して留置します。

2. 手術

1. ロボットへのアクセスとドッキング
   1. 臍に頭蓋骨3cmを8mm切開します。
   2. 貫通タオルクランプで切開部から臍と腹壁を持ち上げ、腹直筋筋膜と腹膜にVeress針を挿入します。
   3. 生理食塩水落下試験を実施して、アクセスが適切な場所にあることを確認します。
      1. 10 mLのルアーロックシリンジをVeress針に取り付け、シリンジに10 mLの生理食塩水を入れます。.血液や糞便の含有量が得られないように吸引し、3〜5mLの生理食塩水を注入します。
      2. シリンジを取り外し、液体が針を通って腹腔内に落下するのを監視し、適切な腹腔内アクセスを確認します。.
   4. 腹腔チューブをVeress針に取り付け、10 mm Hgの圧力設定で_CO2 気腹を開始し、開始圧力をメモして適切な腹腔内位置を再度確認します。.
      注:開始圧力は8 mg Hg未満である必要があります。
   5. 8 mm トロカールの視覚閉塞器を通して配置された 0 度腹腔鏡を使用して、以前に作成した 8 mm 正中線切開部からトロカールを腹膜に挿入します。
   6. 各トロカールに対して追加の横方向の8 mmの皮膚切開を行った後、追加のロボットトロカールを配置します:臍の頭蓋から1〜2 cmのレベルにある右腹部に2つ、9〜10 cm離れて。臍から9〜10 cm離れた臍の高さの左腹部に1つを置きます(図1)。
   7. 2つのアシスタントポートを配置します:1つは12mmの標準トロカールを左の側面腹部に配置し、左のロボットポートの8〜10cmの臍の高さに、1つは左上象限に配置し、カメラトロカールと左のロボットトロカール(これらのポートの両方に頭蓋)を三角測量します。
   8. 12 mm トロカールを一時的に取り外し、この部位に 0-Vicryl 筋膜縫合糸を事前配置して、ケースの端で筋膜閉鎖の準備をします。この縫合糸の端がほどけられ、止血クランプで固定されていることを確認してください。
   9. 患者をトレンデレンブルグの25度に置き、ダヴィンチロボットをドッキングします。Xiロボットを患者の右側にドッキングし、Siロボットを患者の脚の間にドッキングします。
   10. ロボット器具を視界の下に置きます:ロボットカメラを正中線ポートに置き(Xiロボットを使用する場合は、ロボットアームを骨盤に向けます)、右内側腕にモノポーラハサミ、左腕にメリーランドバイポーラ把持器、右横腕にカディエール把持鉗子を配置します。
2. 初期解剖と骨盤リンパ節郭清
   1. S状結腸の生理学的癒着を左骨盤側壁から遠位に放出します。近位では、S状結腸が下行結腸と出会うと、Toldtの「白い線」を切開して下行結腸を内側に形成し始めます。
   2. 男性患者では、前直腸と後膀胱頸部の反射を覆う腹膜を切開することにより、直腸と前立腺の間の後面を発達させ始めます。前立腺と直腸の間の平面を発達させ、できるだけ遠位に持っていきます。
      注:このステップは、電気焼灼の選択的使用、鋭い組織分割、および解剖が遠位に進むにつれて鈍的拡散を組み合わせたものです。
   3. 左から始めて、S状結腸間膜の根元にある後腹膜を切開し、この切開を近位および横方向に運んで、同側総腸骨動脈を膀胱に向かって循環する左尿管を露出させます。
   4. 尿管の後方に小さなスペースを発達させます。このスペースにCadiere鉗子を挿入して尿管を前方に引っ込め、バイポーラジアテルミーとその後の急激な分裂で結紮できる尿管への血管付着物を露出させます。このようにして、総腸骨動脈の近位(3〜5 cm)および遠位膀胱に向かって尿管を動員します。
3. 拡張骨盤リンパ節郭清および尿管結紮術
   1. 左から始めて、外腸骨動脈と総腸骨動脈を覆う腹膜を分割します。腹膜を同側内側臍靭帯の外側に分割し、Retziusの同側腔の発達を開始します。2 つの腹膜切開を結合し、バイポーラ ジアテルミーを使用して同側の輸精管を結紮してから、ハサミで精管を鋭く分割します。
      注意: PLNDは、左側または右側から開始できます。現在の手法では、左骨盤側壁への生理学的付着物からのS状結腸の解放と動員により、通常、左総腸骨/外腸骨動脈と左尿管が明らかになるため、左側から開始することが指定されています。
   2. 同側の大腿神経性神経を保存するように注意しながら、外腸骨動脈の外側のリンパ管を前腰筋膜への付着物から解剖します。総腸骨動脈と外腸骨動脈の前方を覆うリンパ組織を分割します。
   3. 外腸骨動脈および静脈の外側で、腰筋の内側境界および骨盤側壁の挙筋からリンパ組織を分離する。メリーランドバイポーラを使用して、穿孔血管を制御します。
   4. 同側内腸骨動脈の内側境界からリンパ組織を放出します。
   5. 解剖が内腸骨動脈に沿って遠位に進むにつれて、抹消された臍帯動脈(上膀胱動脈)の離陸に注意してください。閉塞した臍帯動脈を、アシスタントが近位に配置した大きな非吸収性のロッキングクリップでクリップし、次にバイポーラジアテルミーで遠位に結紮してから、鋭い分裂を行います。
      注:この操作は、リンパ節郭清の真っ只中で、同側膀胱椎弓根の分裂の始まりを表しています。
   6. 外腸骨、内腸骨、および閉塞リンパ節パケットを切除する前に、同側閉鎖神経および血管を前向きに特定します。メリーランド州の双極リンパ管と結紮リンパ管の小さなロッククリップと大きなロッククリップで血管の付着を制御します。これらのステップでは、Cadiere鉗子を使用して、内側臍帯および/または外部腸骨血管の内側収縮、および/または発達中のリンパパケットの遠位/前方収縮を適用します。.
   7. 尿管を内側に引っ込めてから、大腰筋が外側に、総腸骨動脈が内側に、閉塞神経が後方に接する領域であるマルセイユの窩から総腸骨リンパ組織を切除します。
   8. 再利用可能な10mmの検体バッグでリンパ節パケットを取り出します。
   9. 右側で手順2.3.1〜2.3.8を繰り返して、右側リンパ節郭清を完了します。
   10. S状結腸の腸間膜(右側)を前方に引っ込めてS状結腸の根を露出させ、選択的電気焼灼と鈍的解剖を使用して、S状腸腸の後方に仙骨前腔を発達させ、右から左に進みます。
   11. 仙骨前リンパ節郭清は、内腸骨動脈間の領域(仙骨前腔)が発達した後にのみ行ってください。
   12. このステップでは、メリーランドバイポーラで小さな血管チャネルとリンパチャネルを制御します。
   13. 仙骨前解剖中に右総腸骨動脈の下にある右総腸骨静脈の損傷を避けるように注意してください。
       注:この場所の血管損傷は、制御するのが困難です。
   14. ~5 mm間隔で配置された2つの大きなロッキングクリップで各尿管を遠位に結紮します。各遠位尿管をクリップ間で鋭く分割します。
   15. 左尿管の遠位面をS状結腸間膜の後方の窓の近くで近位に折ります。Cadiere鉗子を使用してS状結腸を前方に引っ込め、遠位尿管クリップをハンドルとして使用して、左尿管をS状結腸間膜の後方の左から右に引っ張ります。
4. 前立腺頂端の解剖と残りの膀胱茎の分割
   1. 膀胱を前腹壁に吊り下げている尿膜靭帯を分割することなく、Retziusのスペースを発達させ、骨盤内筋膜を両側に切開します。
   2. 前立腺の外側から骨盤底筋線維を放出し、メリーランドバイポーラを使用して前立腺の前面からリンパ脂肪組織を引き出し、血管の付着を制御します。
   3. 恥骨前立腺靭帯を分割しますが、これは急激に、または単極電気焼灼のタッチアプリケーションを通じて行うことができます。
   4. 背静脈複合体 (DVC) を 2-0 V-Loc (とげのある吸収性) 縫合糸 (CT-1 または同様の針) で結紮します。これを行うには、耳道筋の線維を針で閉じ込めることなく、DVCの後面と尿道の前面との間を縫合糸を右から左にできるだけ遠位に通します。針を前方に持ってきて、切断された恥骨前立腺靭帯の遠位側面(左から右)を通し、次に縫合糸の尾端のループを通します。
   5. さらに、2-0 V-Locを右から左に中央DVCに再度通過させ、次に左から右に針を恥骨結合のシンコンドロシスに通します-このプーリーシステムは、DVCの分割後の止血を促進する可能性があります。
   6. DVC を結紮縫合糸の近位 ~3 mm に鋭く分割し、尿道と前立腺頂点が完全に露出できるようにします。
   7. 神経温存が望まれ、適切な場合は、前立腺中央部の外側前立腺筋膜を両側に切開し、神経血管束が解放されるまで平面を鈍く発達させます。その平面が、症例の開始時に発達した前立腺の後方の平面と結合するまで続けます。
   8. ロボット容器シーラーのモノポーラハサミを切り替えます。ベッセルシーラーを使用して、残りの膀胱茎を分割します。切除断端陰性切除を確実にするために、切り取られた遠位尿管断端の後方に留まるように注意してください。
   9. 神経温存の場合は、前立腺の茎を大きなロッククリップでクリップし、熱エネルギーなしで分割します。1つまたは2つの大きなポリマー結紮クリップのみを使用して、両側の前立腺椎弓根を結紮します。
   10. 臍の付着部に近い後骨靭帯を単極ハサミで分割します。
   11. 抹消された臍帯動脈をメリーランド州の双極性動脈と結紮してから分割します。
   12. モノポーラ電気焼灼と鈍的解剖を組み合わせて、膀胱を前腹壁から分離します。
   13. 尿道にのみ付着している標本を円周方向に解剖します。神経束が尿道の後外側に内側につながれているため、神経温存を行う場合は、神経血管束の頂端付着部を解放します。
   14. フォーリーカテーテルを取り外します。
   15. 膜性尿道を前立腺の頂点で近位に結紮します。同所性新生膀胱を行う場合は、尿道をこれに対して遠位に鋭く分割し、尿道の最大の長さを維持するように注意してください。.回腸導管尿路の尿路転換を行う場合は、膜性尿道をもう一度できるだけ遠位にクリップし、尿道をクリップ間で分割します。
   16. その後の除去のために、標本を12mmの内視鏡用標本バッグに閉じ込めます。
5. 尿路転換のための腸セグメントの選択
   1. 器具の切り替え:Cadiere鉗子を左ロボットアームと右横ロボットアームに配置し、ニードルドライバーを右内側ロボットアームに配置します。
      注:Cadiere鉗子は、非外傷性で腸をつかむために使用できます。
   2. 回盲弁から20cm離れた場所にある回腸遠位の15cmのセグメントを選択します。長さ20cmにカットし、5cm刻みで印を付けたアンビリカルテープを使用して測定します。
   3. 回腸の腸間膜面に3-0シルクエアノットを使用して腸に血清筋マーキング縫合糸を配置し、回腸導管として機能する腸セグメントの遠位端と近位端をマークします。
   4. 回腸導管用に選択された腸節の遠位端の無腸面に懸濁縫合糸を留置します 20 cmでカットされた3-0 Vicryl縫合糸を使用します。
   5. モノポーラハサミを使用して腸間膜の腹膜を突き刺し、広げて、選択した腸セグメントの近位側と遠位側に2つの腸間膜窓を作成し、腸壁の腸間膜側面の5mm以内にとどまります。
   6. 各窓から、80mmの紫色の負荷をかけたEndo-GIAステープラーの一端を挿入し、腸セグメントをクランプして分割します。アシスタントが左横方向の12mmポートからフィールドにホッチキスを挿入していることを確認します。
   7. ロボット容器シーラーを使用して、分離された回腸導管セグメントの腸間膜を分割します。
      注:組織分裂の方向が腸間膜血管の軸に沿っている限り、血管アーケードを視覚化する必要はありません。これは、Cadiere鉗子による腸セグメントの前方収縮によって保証できます。通常、回腸導管の各側面(近位および遠位)で必要なのは、容器シーラーの2〜3回の塗布のみです。
   8. 回腸導管セグメントが尾側に配置されていることを確認します。
6. 回腸造設術
   1. 回腸瘻造設術を左右のステープル吻合として行います。モノポーラハサミを使用して、吻合する2つのセグメントのステープルラインに沿ってカットします:腸管の無痛面から開始し、内腔の約半分まで進み、ステープラーアームを挿入するのに十分な内腔を露出させます。
   2. Cadiere鉗子を使用して、各腸セグメントをホッチキスアームの1つにそっとスライドさせます。ホッチキスを閉じる前に、前に配置した3-0シルクマーキング縫合糸を使用して牽引力を加え、腸セグメントの腸間膜を互いに遠ざけます。リングハンドルを一緒に握って目的のティッシュの上でステープラーを閉じ、ステープラーを展開する前に適切な位置を確認してください。
   3. 80 mmホチキス止めシステムを展開します:ハンドルの上にある緑色の安全ボタンを押し、ホチキスユニットが完全に発射されるまでリングハンドルユニットをゆっくりと順番に押します。次に、黒いリターンノブを元の位置に引いて、機器のジョーを開きます。
   4. 回腸瘻造設術を完了するには、以前に部分的に分割されたステープルラインをハンドルとして使用して、吻合を前方に引っ込めます。腸の残りの開いた側面を、このように最適に露出しているため、最後の80mmのホッチキスで閉じます。
   5. 腸吻合の内側の頂点(股間)を3-0シルク縫合糸で補強します。
   6. 腸間膜トラップを約4つの3-0シルクフィギュアで閉じます。
7. 尿管吻合
   1. 閉鎖システムの針器を使用して、以前に配置した20cm 3-0ビクリル縫合糸を腹壁を通して導管の遠位面に引っ張ることにより、回腸導管を前腹壁に吊り下げます。針を腹壁に通し、Carterデバイスの上部を押して針の顎を開きます。ビクリル縫合糸をつかみ、顎の内側に固定します。縫合糸を腹壁から引き上げ、皮膚レベルで適用された止血剤で縫合糸を固定します。
      注:サスペンションの位置は、コンジットの遠位端が右横方向のロボットトロカールの内側の側面に対してちょうど遠位になるように選択されます。
   2. モノポーラ電気焼灼でコンジットの遠位端を開き、ステープルラインに沿って切断し、無腸面から開始します。
   3. 導管の近位端に 6 mm の腸切開を 2 つ鋭く行い、各尿管のレシピエント部位を作成します。
      注:これらの腸切開術は両方とも、導管の内側(カメラに面した)面で行うことができます。
   4. 遠位クリップをハンドルとして使用して左尿管を吊り下げ、尿管の内腔に鋭く切り込み(~75%離断)、尿管の10mmを近位にへらします。
   5. PS-2 リバース カッティング ニードルにダブルアーム 4-0 モノクリル縫合糸を使用して、尿管腸吻合を開始します。
      注:縫合糸は、長さ12cmの縫合糸を2つ結ぶことにより、ダブルアーム縫合糸に成形されます。
   6. 尿管から腸まで近似する最初の縫合糸を各針で「アウト・トゥ・イン」方式で配置し、3つの結び目で固定します。
      注:この吻合の内側の側面では、腸でランニング縫合糸を「インツーアウト」で開始する方が簡単です。この吻合の外側の側面では、尿管のランニング縫合糸を「インツーアウト」で開始する方が簡単です。吻合が半分完了したら、尿管ステント留置のプロセスを開始します。
   7. 短い腹腔鏡吸引チップに、潤滑され、それ自体にウェットガイドワイヤーがプリロードされた6FシングルJステントをプリロードします。
      注:腹腔鏡吸引チップにより、ベッドサイドアシスタントはステントを吻合部に向けることができます。
   8. 右外側トロカールのロボット器具を取り外し、吸引先端(ステントイントロデューサーとして機能する)を回腸導管の開放/遠位端に挿入し、部分的に完全な左尿管吻合部に導きます。
   9. 抵抗が満たされるまで、ロボット器具を使用してステントを尿管と左腎盂に導きます。ステントの近位面のコイルが形成されるようにガイドワイヤーを部分的に取り外し、抵抗が満たされるまでステントをさらに近位に2〜3cmスライドさせます。
   10. ロボットグラッサーを使用してステントを吻合部に内部で固定し、ガイドワイヤーを完全に取り外します。ステントをロボットトロカールの外側と同じ高さに切断し、ステントをトロカールを通して腹部に引き込みます。
   11. ステント上のランニング吻合を完了します。遠位尿管組織をハンドルとして使用して不要になったら、アシスタントの内視鏡ハサミを使用して鋭く分割します。遠位尿管を最終的な尿管縁として送ります。
   12. 右尿管についても同じ手順を繰り返します。
   13. すべてのロボット計器を取り外し、ロボットのドッキングを解除します。
   14. 外科医が患者の左側に立って(典型的には右側の回腸導管の場合)、ロボットカメラをハンドヘルド腹腔鏡として使用して、腹腔鏡下腸把持器(長いD&G)で回腸導管の遠位面をつかむことを確認します。
   15. アンカリングビクリル縫合糸を腹壁の外側で短く切り取り、残りの縫合糸を腹部に引き込みます。
8. ストーマの成熟と閉鎖
   1. 右腹壁の事前に選択されたウロストミー部位で、皮膚と皮下脂肪の円形パドルを切除し、前直筋筋膜を取り除きます。筋膜を通して電気焼灼で十字靭帯を切開します。扁桃腺/ラインホフ型クランプを使用して直腸筋線維を頭蓋尾軸に広げ、次に前腹膜を貫通し、導管の外部化を可能にするのに十分なだけ広げます。
   2. この開口部から、患者の右側からバブコッククランプを挿入し、腹腔鏡下腸把持器を使用して患者の左側の外科医から「引き渡される」回腸導管の遠位端をつかみます。
      注:このステップでのスムーズなワンステップ転送により、コンジットの同所性配向が保証されます。
   3. バブコッククランプを使用して、回腸導管の遠位端を腹壁に通します。ステントを導管自体から引き抜かずに、慎重に外部化します。バブコッククランプでコンジットを現在の位置に固定します。
   4. 19フレンチドレーンを左のロボットポートを介して骨盤にイントロデューサーとして配置します。腹腔鏡下把持器を使用して、ドレーンを「逆さま-U」構成に配置し、その遠位端が右閉塞窩、直腸前方の膜性尿道の中央部、および左閉塞窩に隣接する近位面に配置されるようにします。
   5. 手術台を水平にし、送気をオフにします。すべてのロボットトロカールを取り外します。
   6. 12 mmポートを取り外し、事前に配置された0-Vicryl筋膜縫合糸を結びます。
   7. 臍上カメラポートの切開部を4〜5cmに伸ばし、標本を取り出します。
   8. ストーマを成熟させるには、4つの象限で中断された3-0ビクリル縫合糸で腸漿膜を真皮に留め、遠位導管をエバートして三重縫合糸¹⁶を配置してバラ芽を作成します。
   9. さらに4-6本の3-0ビクリル縫合糸を使用して、コンジットの端と皮膚の間の隙間を埋めます。
   10. ステントとドレーンの両方を2-0ナイロン縫合糸で固定します。
   11. 0-PDS中断縫合糸で抜歯切開の筋膜を閉じます。すべての傷口をたっぷりと洗浄します。
   12. すべての外科的創傷の皮膚を4-0縫合糸で再近似し、外科的皮膚接着剤で服を着せます。
9. 女性患者における考慮事項
   注: 考慮すべき変数には、手術歴 (卵巣および/または子宮の外科的欠如)、術後の性機能を最適化するための子宮/膣臓器温存の欲求、および/または同所性新膀胱のサポート、および腫瘍の位置と範囲による前膣壁の温存の実現可能性が含まれます。ポジショニングは、尿道の解剖と検体の除去を容易にするための背側結石切開術(Xiロボットを使用する場合も含む)または股関節を横方向に回転させて膝を横方向に回転させ、患者のかかとを近づける(すべての圧力ポイントが慎重にパッドされるようにする)仰臥位のいずれかです。
   1. ポートの配置はオスの場合と同じ方法で行ってください。
   2. すべての骨盤臓器がその場にあり、骨盤前部摘出術が計画されている場合は、同側卵巣を前方および尾側に引っ込めることにより、両側の骨盤内靭帯を特定します。靭帯を構成する血管を発達させ、大きなクリップで近位に、遠位にバイポーラジアテルミーで結紮し、分裂させます。
   3. 尿管を分離し、拡張骨盤リンパ節郭清を行います。
      注:子宮が上皮内にある場合は、それが温存されているかどうかにかかわらず、両側の子宮動脈を特定して分割することが重要です。これは多くの場合、離陸近くの同側抹消された臍帯動脈に由来し、尿管が内側に移動するときに尿管の前方を横切ります。
   4. 小さなロッキングクリップまたはバイポーラジアテルミーで子宮動脈を結紮します。
      注: 女性の後部解離は、男性とは対照的に、尿管の動員/分裂およびリンパ節郭清の後に発生します。
   5. 前膣壁の 一括 切除を伴う骨盤前摘出術の場合、潤滑油を塗ったスポンジスティックを膣に挿入して、近位膣カフを簡単に識別します。モノポーラ電気焼灼を使用して、スポンジスティックの上で膣に2cmの横切開を行います。
   6. モノポーラハサミをロボット血管シーラーと交換し、両側の前外側膣壁を結紮して分割し、膀胱頸部に向かって遠位に進むために使用されます。
      注:この操作により、膀胱の血管茎も分割されます。
   7. 尿道を分割し、Retziusのスペースを開発して、膀胱を前腹壁への付着物から解放します。骨盤内筋膜を分割し、DVCを結紮して分割します。
   8. 新膀胱が計画されている場合は、尿道を円周方向に解剖し、フォーリーカテーテルを取り外し、膀胱頸部のすぐ遠位にある大きなクリップで近位尿道を結紮し、尿道を分割します。
   9. 回腸導管を計画している場合は、フォーリーカテーテルを所定の位置に保ちます。ベッドサイドの外科医がボビーを使用して尿道の前方と外側に「逆さまのU」切開を行うことを確認し、メッツェンバウムはさみを使用して尿道の前方の平面を解剖します。
   10. ロボット外科医は、メッツェンバウムハサミの先端を比較的迅速に見ることができ、その後、モノポーラハサミを使用して尿道が残りの付着物から解放され、尿道が完全に除去されたことが保証されます。
   11. ベッドサイドの外科医がフォーリーカテーテルを尿道口のすぐ遠位にある大きなクリップでクリップして分割し、その後、コンソール外科医が解放された標本を骨盤に引き込むことを確認します。
   12. 気腹システムのために気腹を維持します。
   13. ベッドサイドの外科医が、膣切開術を通じて標本を切除するために、膣切開術を通じて15mmの内視鏡的標本抽出バッグを導入していることを確認します。
   14. 必要に応じて、直腸前壁から膣組織の外側および近位のフラップを動員します。
   15. 2-0 V-locを使用して、近位膣壁を前部/頂端膣壁に持っていき、膣閉鎖の適切な側面が完了するまでこの縫合糸を近位に実行します。この手順を繰り返して、左側を閉じます。
   16. 上記のように体内回腸導管尿路法を実行します。
       注:標本はすでに抽出されているため、正中線には個別の筋膜切開または閉鎖はありません。女性におけるロボット根治的膀胱切除術のこの特徴は、筋膜裂開の可能性を排除するという利点を提供します。

結果

ロボットによる根治的膀胱切除術、骨盤リンパ節郭清、および体内回腸導管尿路路への記載されたアプローチの代表的な結果を 表 1 に示します。選ばれた3人の患者は、2019年12月から2020年6月の間に1人の外科医(DS)による手術を受けました。すべての手順は、 図1に示すように、ポート配置を使用してDa Vinci Xiロボットで完了しました。失血は最小限(125mL以下)で、術後輸血が必要な患者はいませんでした。すべての患者で、適切なリンパ節収量(22〜37リンパ節)と陰性のマージンが達成されました。滞在期間は5日から8日と様々でした。30日以内に合併症を呈した患者が1人おり、その中には尿管回腸吻合狭窄に続発する左水腎症のClavien-DindoグレードIII合併症が含まれ、腎瘻チューブの留置が必要でした。

ディスカッション

ロボット根治的膀胱切除術は、2003年に最初に記載されました^17,18。前立腺がんの根治的前立腺全摘除術に対するロボット的アプローチの広範な採用とは異なり、米国では根治的膀胱切除術の20%未満がロボットで実施されています¹⁸。しかし、LARCの採用が時間とともに増加するにつれて、膀胱切除術の症例の圧倒的多数は、特定の^{センター21}でロボットアプローチで行われています。術中失血、周術期の輸血率、および術後の入院期間は、ロボットと ORC の患者の方が低い傾向がありますが、2 つのアプローチ間の腫瘍学的転帰と合併症はほぼ同じです 5,10,19,20,21。<...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
19 Fr ドレーン	N/A	N/A	骨盤ドレーン
エアシール ポート	ConMed	IASB12-120	12 mm アシスタント ポート 肺炎にもかかわらず安定した肺炎を保つ
アンカー 遠藤 キャッチ 検体バッグ	ConMed	TRS100SB2	リンパ節パケット用 10 mm 再利用可能な検体バッグ 膀胱 検体用 12 mm バッグ
バブコック クランプ	N/A	N/A	外部化に使用回腸導管
Biosyn縫合糸	N/A	N/	A 4-0 皮膚切開を閉じるために使用される縫合
カーター・トマソン ニードルデバイス	クーパー外科	CTI-1015N	筋膜閉鎖および回腸導管を腹壁に懸濁するために使用される
ダ・ヴィンチ・シーまたはSi	ダ・ヴィンチ	N/A
エンドージア・ステープラー	メドトロニック	EGIA30AMT	80 mm(紫色)の腸の分割のための負荷回腸導管を作成する
ため ガイドワイヤー	N/A	N/	A 尿管ステントの負荷に使用
Hem-o-Lokクリップアプライヤーとクリップウェ	ック	544995	前立腺茎の結紮
腹腔鏡吸引チップ	N/A	N/A	尿管ステントのプリロードに使用
ルアーロックシリンジ、10 mL	N/A	N/A	生理食塩水落下試験とフォーリーバルーンの膨らみに使用されます。
LigaSureベッセルシーラー	メドトロニック		ロボットベッセルシーラー
モノクリル縫合	/A	N/A	4-0 PS-2リバースカッティングニードル
ナイロン縫合糸	N/A	N/A	2-0、ドレーンと尿管ステントを腹壁に固定するために使用されます
キャディエール把持鉗子	ダヴィンチ	470049
ロボットメリーランドバイポーラ	鉗子ダヴィンチ	470172
ロボットモノポーラハサミ	ダヴィンチ	470179
シルク縫合糸	N/A	N/A	3-0 回腸導管作成のための腸セグメントをマーキングするためのシルク縫合
シングルJ 尿管ステント	N/A	N/A	6 Fr
対称層固定縫合糸	エチコン	SXPP1A406	0 とげのある縫合糸
扁桃腺クランプ	N/A	N/A	ーマを成熟させる際に使用します
ビクリル縫合	N/A	N/A	3-0 ビクリル縫合糸を20cmにカットし、回腸導
V-Loc Suture	Covidien		KENDVLOCL0315 2-0 CT-1針の懸濁縫合糸として使用します。とげのある吸収性縫合糸。