膵癌のためのセリアック軸切除術(DP-CAR)によるロボット支援遠位膵切除術:外科計画と技術

サマリー

ロボット支援遠位パン作成切除術、脾臓摘出術、セリアック軸切除術(DP-CAR)に対する手術アプローチを提示し、適切な計画、患者の選択、外科医の経験を伴う手順が安全で実現可能であることを実証します。

要約

セリアック動脈を含む悪性膵腫瘍は、胃十二指腸動脈(GDA)を通る肝臓への副流に依る遠位汎開胸、脾臓切除およびセリアック軸切除(DP-CAR)で切除することができる。現在の原稿では、ロボット型DP-CARの技術的な行為の概要が示されている。胃の大きな曲線は、胃エピプロック血管を犠牲にすることを避けるために注意して動員されます。胃と肝臓は、ポルタヘパティスの解剖を容易にするためにセファラードを引き込む。肝動脈(HA)は、血管ループで解剖され、囲まれた。胃十二指腸動脈(GDA)は慎重に保存されます。一般的なHAは、GDAを介して適切なHAでクランプされ、三度的な流れが、術中超音波を使用して確認される。後膵管は、上腸間膜静脈(SMV)上に作られる。膵臓は首に血管内ホッチキスで分けられる。下腸間膜静脈(IMV)と脾静脈が連結される。HAはGDAに近位にステープルされています。検体全体をセファラードをさらに解剖して横に引き込み、上腸間膜動脈(SMA)を露出させる。SMA は大東に遡ります。解剖は、小葉神経叢とセリアック神経叢を分割するために使用される双極性エネルギー装置と大動脈に沿ってセファルドを続ける。標本は患者の右から左に動員され、セリアック軸の起源が識別され、左方に向かう。トランクは周回的に解剖され、ホチキス止めされます。フック焼灼器とバイポーラエネルギーデバイスを追加解剖すると、膵の尾と脾臓を完全に動員します。標本は左下象限抽出部位から取除かれ、1つの排水管は切除ベッドに残される。適切なHAの最終的な術中超音波は、動脈および肝臓の小血管の脈動性、三位変化を確認する。胃は虚血の証拠のために検査される。ロボティックDP-CARは安全で、実現可能であり、多様式療法と組み合わせて使用される場合、選択された患者の長期生存の可能性を提供する。

概要

膵臓の体と尾を含む膵臓癌は、伝統的に遠位の汎化切欠切術および脾臓摘出術で外科的に管理される。膵臓癌の約30%は、膵臓を越えて構造が関与する局所進行期に存在する^1.これらの患者のサブセットは、大動脈の関与なしにセリアック軸または近位肝動脈の関与を有する。この状況では、元のAppleby手順の改変版を用いた外科的切除前に、潜在的なネオアジュバント放射線を有するFOLFIRINOX^{2、3または}ゲムシタビン・アブラキサン⁴の積極的な術前戦略が^考慮される。この手順は、その起源でセリアック軸を切除し、GDAを介して適切な肝動脈への副流に依存することを含む。局所進行膵臓癌に対するこの積極的なアプローチは、高度に選択された患者でのみ行われるが、遡及シリーズ^6、7、8における潜在的な腫瘍学的利益の提案がある。

ロボット手術のプラットホームは高められた三次元視覚化、器械手首のアーティキュレーションおよび操作外科医が複数の器械およびカメラを制御する機能を含....

プロトコル

このプロトコルのすべての側面は、人間の研究倫理委員会の私たちの機関の倫理ガイドラインに該当します

1. 術前計画

1. 術前に患者を評価する。
   注:一般的にあいまいな腹部を有する患者は不平を言い、主に画像研究によって診断されます。この患者は、漠然とした腹痛を呈した65歳の白人女性で、いくつかのCT画像診断を受け、最終的には膵臓の身体を含む膵臓の質量の診断を受け、一般的な肝動脈と脾動脈に突き当たる(図1)。
2. 術前イメージングと生検
   1. 最初は断面イメージングを進めて質量を診断し、解剖学的関係、動脈/静脈関与、異常な動脈および静脈解剖学を特定する。一度同定, 組織診断のための生検を進める, 質量がアクセス可能な場合.この患者の病変は、EUS中に生検され、膵管腺癌として確認された。
   2. 外科的切除を追求する前に、異常な動脈解剖学または移植性合流異常およびセリアック軸外の追加構造の関与に注意し、考慮する。
3. 術前療法を検討してください。
   注:局所進行性膵臓癌の治療には、多くの異なる術前治療プロトコルが利用可能です。様々な機関での患者の許容度および練習の基準は療法を導くことができる。私たちの患者の場合、彼女は最初にFOLFIRINOXで開始されましたが、入院を必要とする重大な不寛容の後、彼女は最終的にジェムシ....

結果

処置の持続時間は50 mLの失血で228分であった。治療後の最終病理は、適度に分化された(G2)ypT1c管内癌を明らかにした。節点の関与は示されなかった(0/21 合計ノード)。周回切除マージンはマイナスでした。患者の術後のコースは複雑ではなかった。術後の彼女のドレンアミラーゼレベルは正常範囲にあり、術後3日目にドレインを取り除いた。彼女は定期的な食事を容認する術後4日目に家に退院した。クリニックでの彼女のフォローの予定は、彼女の回復が順調に進んでいることを示しました。

図1:セリアック軸と脾静脈を含む膵塊の局所進行体を示す前処理CTイメージング。

ディスカッション

適切な術前計画、患者の選択、外科医の経験により、ロボット支援遠位パンクリエーション、およびセリアック軸切除術とセリアック関与を伴う膵臓の身体/尾部の局所進行性膵腫瘍に近づくことは臨床的に可能であり、安全である。適切な患者の選択は、腫瘍とその周囲の血管構造との解剖学的関係を識別するために、断面イメージングを用いた包括的な術前計画を必要とする。このとき、切除を妨げるか、または不可能にする異常な動脈または静脈循環を特定することも不可欠である。

術中の知見は、治療アプローチをリアルタイムでシフトする可能性もあります。手術時にセリアック根の継続的な関与を示唆する知見は、切除を不可能にするだろう。従って、手術前の高品質の後処理イメージングも、治療応答の程度を評価することが極めて重要である。さらに、胃十二指腸動脈を通って適切な肝動脈または肝臓への不十分な逆行動脈流れに関する知見は動脈再建を必要とし、この再建のための術前の準備が不可欠である。切除後、主要な血管構造の分裂による胃虚血または鬱血が可能性および病的な後遺症である。しかし、短い胃血管と左胃動脈の分裂にもかかわらず、胃エピプロ性循環はこの解.......

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
ダヴィンチロボットプラットフォームXI	直感的な外科用
ライトワークスビデオエディター	ライトワークス
スタジオ3ビデオロギングプラットフォーム	ストライカー