重度の萎縮性上顎患者における正確な大腿四頭筋インプラント埋入のためのリアルタイムダイナミックナビゲーションシステム

Summary

ここでは、リアルタイムダイナミックナビゲーションシステムを使用して、重度の萎縮性上顎患者に正確な四肢頬骨インプラント留置を実現するためのプロトコルを提示します。

Abstract

頬骨インプラント(ZI)は、広範な骨増強に取って代わり、治療サイクルを短縮するため、重度の萎縮性無歯顎および上顎欠損の症例に対処するための理想的な方法です。ただし、眼窩腔や側頭下窩の侵入など、ZIの配置に関連するリスクがあります。さらに、複数のZIを配置すると、この手術は危険で実行が難しくなります。潜在的な術中合併症は非常に危険であり、取り返しのつかない損失を引き起こす可能性があります。ここでは、従来のインプラントの要件を満たさない残存骨を有する患者の重度の萎縮性上顎に四肢頬骨インプラントを正確に配置するためのリアルタイム外科ナビゲーションシステムの実用的で実現可能で再現性のあるプロトコルについて説明します。何百人もの患者がこのプロトコルに基づいて私たちの部門でZIを受けています。臨床成績は良好であり,術中・術後合併症は低く,設計画像・術後3次元画像の注入による精度は高かった.この方法は、ZI配置の安全性を確保するために、外科手術全体を通して利用する必要があります。

Introduction

1990年代に、Branemarkは骨移植の代替技術である頬骨インプラント(ZI)を導入し^ました。当初は、上顎構造に欠陥があった外傷被害者や腫瘍切除患者の治療に使用されていました。顎切除後、多くの患者は頬骨の体内または頬骨の前頭延長部にのみ固定を保持しました^1,2,3。

最近では、ZI技術は、重度の吸収性上顎を有する無歯顎および歯状患者に広く使用されている。ZIインプラントの主な適応症は萎縮性上顎です。即時ローディングシステム(固定補綴)で4つのZIを使用することは、幅広い臨床経験を持つ外科医にとって実用的であり、骨移植技術の優れた代替方法であるように思われ^ます2,4。ただし、ZIを配置する場合は、フリーハンドで、または手術用テンプレートを使用して指導するリスクがあります。リスクには、肺胞内の不正確な配置、眼窩腔または側頭下窩の侵入、および頬骨隆起内の不適切な配置が含まれます⁵。複数のZIを配置すると、この手術は危険で実行が困難になります。したがって、ZI配置の精度を向上させることは、その臨床使用と安全性にとって重要です。

リアルタイムの外科用ナビゲーションシステムは、異なるアプローチを提供します。術前および術中のコンピュータ断層撮影画像の分析により、リアルタイムで完全に視覚化された軌跡を提供します。リアルタイムナビゲーションシステムにより、高度な手術と治療により精度と安全性の両方が向上しました^5,6。リアルタイム外科ナビゲーションシステムを使用して実用的で実行可能で再現可能なプロトコルが開発され、ZIを重度の萎縮性上顎5,7,8,9,10に正確に配置しました。このプロトコルを使用して、私たちは満足のいく臨床転帰で何百人もの患者を治療しました⁵、⁶、⁷、^8、9、10。ここでは、治療手順に関する詳細情報を含むプロトコルを提示します。

Protocol

すべての臨床プロトコルは、上海交通大学医学部上海第9人民病院の医療倫理審査委員会(SH9H-2020-T29-3)によって承認されました。

1.患者の選択

1. 患者包含基準は以下の通りであった(表1)。
   1. 患者が完全に無歯顎または部分的に無歯顎上顎を示し、歯が非常に緩んでいることを確認します(図1A-G)。
   2. 患者が上顎の重度の萎縮と、前上顎および/または後上顎への従来のインプラント配置に不十分な骨量を持っていることを確認してください。
   3. 患者が18〜80歳以内に老化し、全身性疾患がないことを確認してください。
   4. 患者が分析されたDICOM^データ9を使用してコーンビームコンピューター断層撮影(CBCT)を受けたことを確認します。
      注:術前CBCTは、次のスキャンパラメータを備えた市販の機器を使用して取得されます:7.1 mA、96 kV、0.4 mmボクセルサイズ、23 cm(D)x 26 cm(H)の視野、および18秒のスキャン時間。
      1. 計画ソフトウェアを使用して、上顎後骨の高さが小臼歯および大臼歯領域で1〜3 mmの範囲であることを確認します(CawoodおよびHowellクラスVI)¹¹ (表2)。
      2. 測定された上顎前顎骨の幅が不十分で、追加の骨移植なしで直径3.75 mm以上の通常のインプラントを配置することができないか、タイトル付きのアプローチ^でも10 mm未満のインプラントを配置できる高さが不十分であることを確認してください7,12,13(図1G1-G6)。
         注意: ZIの頂点を配置するための骨の厚さは、少なくとも5.75 mm¹⁴ である必要があります(図2A-B)(表1)。
2. 患者除外基準は以下の通りであった(表1)。
   1. 従来のインプラント治療に十分な骨。
   2. 頬側骨移植がより適切であると考えられる狭い残留骨。
   3. 未治療の上顎副鼻腔炎または上顎洞嚢胞。
   4. 口腔外科およびインプラント埋入に対する局所的または全身的禁忌。
   5. 無歯顎患者の場合、上顎残骨量は、Cawood Howell分類¹¹のクラスVまたはVIの基準を満たしていません。

2.ミニスクリュー埋め込み

1. 局所麻酔を実施して、患者の上顎、両側上顎結節、正中口蓋縫合、および前鼻棘の両側を麻酔します。
2. 局所麻酔下で残りの上顎に7〜8本のミニネジ(直径:1.0 mm、長さ:9.0 mm、正方形の空洞:1.0 mm)を埋め込み、両側結節上顎結節、正中口蓋縫合糸、および鼻棘の軌道計画の前に登録点として機能します。
3. 両側上顎結節、正中線口蓋縫合糸、および前鼻棘の両側を基準の骨固定領域として選択します(図3A-C)。
   注意: ナビゲーションの精度を高めるには、ミニネジを指定された領域に均等に分散して配置する必要があります。

3.計画のための術前CBCTスキャン

1. 次のスキャンパラメータを使用してCBCTを実行します:7.1 mA、96 kV、0.4 mmボクセルサイズ、視野23 cm(D)x 26 cm(H)、および18秒のスキャン時間。

4. 登録ポイントの設定

1. CBCTデータをDVDドライブを介して術前計画ソフトウェアにインポートします。
2. すべてのミニネジを術中イメージング登録の登録ポイントとしてマークします(図3D)。
   1. チタンミニネジの中央面のポイントをマークします。これは特定の順序で設定する必要があります。
      注:登録ポイントが設定されたら、 ZIの口腔内冠状動脈入口は、カルロス・アパリシオ¹⁵によって提案された頬骨解剖学的ガイドアプローチを参照して、歯槽骨稜またはその近くにあります。前部ZIは側切歯/犬歯領域の高さにあり、後部ZIは第2小臼歯/第1大臼歯領域にある必要があります。近心インプラントの頂点は、遠位インプラントの頂点の上に配置する必要があります。先行研究によると、後上領域と接合体の中心は、近心インプラントの頂点と遠位インプラントの頂点にとって理想的な場所でした¹⁶。長さは30.0〜52.5mmの範囲でしか選択できませんでした。円筒形の軌道は、掘削経路として計画できます(図3E-K)。

5.大腿四頭筋ZI手術の計画

メモ: このプロトコルにはナビゲーションシステムが必要です。

6.外科的処置

1. 全身麻酔後、患者を仰臥位で手術台に置きます。
   注:患者を全身麻酔下に置く前に、患者をこの位置に配置するのが最善です。そうしないと、位置を切り替えるのが難しくなります。
2. 固定頭蓋骨参照:1.5 x 6 mmの単一のセルフタッピングチタンネジで頭蓋骨基準ベースを頭蓋骨にしっかりと固定します。リファレンスアレイをベースに固定し、マークされた3つの反射球で組み立てます(図4A-C)。ナビゲーションシステムのカメラを1時の位置に置き、頭蓋骨の参照を監視します。
3. 登録:オーダーメイドの反射ボールを備えたポジショニングプローブを使用して、ナビゲーションシステムを個々の患者に具体的に設定し、ミニネジの外面に次々に接触させます。次に、使用可能な矢状、冠状、軸方向、および3D再構成画像をナビゲーション画面に表示します(図4D-E)。
   注意: 登録手順の後、すべての基準マーカーの精度を確認してください。誤差がほとんど<1.0 mmであれば、結果は許容範囲内です。それ以外の場合は、エラーが許容可能になるまで登録手順を繰り返す必要があります。
4. 標準化:手術で使用する前に、穴あけを標準化します。直径2.5 mm(丸バー)、2.9 mm(パイロットドリル)、3.5 mm(消耗ドリル)の異なる直径の穴があるキャリブレーションブロックを使用します。ドリルは外科医によってブロックの底にまっすぐ取り付けられるべきであり、それから助手はキャリブレーションモジュールへのインターフェースを調整する必要があります。プロセスが完了すると、機器は音を出します。
5. 歯肉フラップ開口部:外科的ナビゲーションのガイダンスで切開の範囲を決定します。全層フラップを持ち上げて、計画されたインプラント部位を露出させるための適切な視界を確保します。
   注:骨膜隆起の範囲には、歯槽骨の頂上、上顎の側壁、および頬骨の下縁が含まれている必要があります。
6. 入り口のマーキング:まず、ナビゲーションプローブを使用してエントリポイントを見つけます。次に、接合子ハンドピースを使用してエントリポイントを修正します。次に、プローブで頬骨のエントリを見つけます。頬骨ハンドピースを使用して、頬骨のエントリポイントを準備します(図4F-G)。
   注意: ナビゲーションシステムによるエラーを防ぐために、オペレーターとアシスタントの両方が実際の手術領域に注意を払っていることを確認してください。
7. 初期準備:計画どおりに入口から出口までの軌道に沿っていることを確認するために、掘削手順を実行します。最初に2.9 mmドリルを使用して、ナビゲーションプローブを使用して配置されたエントリポイントから頬骨のエントリまでのパスを準備します。最初に近心のものを準備し、次に遠位のものを準備します。
   注意: ナビゲーションプローブで各ステップをチェックして、設計された術前計画に従ってパスが正しいことを確認します(図4H-I)。
8. インプラントベッドを広げる:ハンドピースを使用して、頬骨の入り口から頬骨の表面に設計された終点までの経路を延長します。
   注意: 安全を確保するために、横方向の眼窩壁の表面に手を置くようにアシスタントに依頼してください。外科医が手術領域ではなくナビゲーション画面に注意を払っていることを確認してください。
9. 読み取りと測定:直径3.5mmの拡張ドリルで軌道を拡大します。測定バーとナビゲーションプローブを使用して、軌道の方向と位置を確認します。測定ツールを使用してインプラントの長さを特定します(図4B)。
   注意: 深さが計画された長さの要件を満たしていない場合は、設定された深さに準備することをお勧めします。
10. 移植:特定の手動ツールを使用してZIを埋め込みます。
11. 縫合:ZI移植後、ナビゲーションプローブを使用して正しい位置を確認します。インプラントにマルチユニットアバットメントとヒーリングキャップを配置し、ポリプロピレン4-0縫合糸で切開部を縫合します。ヘアライン切開も、参照フレームを取り除いた後に縫合する必要があります。

7.術後の投薬

1. 抗生物質、鎮痛薬、うがい薬(クロルヘキシジン0.12%)の5日間の処方を患者に投与します。.

8.即時復旧

1. 72時間以内に患者に即時回復を実行します(図5C-G)。

9.画像の統合

1. 術後CBCTスキャン画像とパノラマX線写真を入手して、手術後72時間以内にZI位置を評価します(図5A-B)。術後データを計画ソフトウェアにエクスポートして、術後CBCTの画像と術前の手術計画を重ね合わせ、入口、終点、および角度偏差の位置を比較します(図5H-I、表4)。

Results

登録された患者は、全身疾患のない60歳の女性でした(図1A-D、F)。CBCTスキャン後、前上顎の歯槽骨隆起は2.9 mm未満でしたが、後上顎領域の残存骨の高さは2.4 mm未満でした(図1E、G、および表1)。頬骨の幅と厚さはそれぞれ約22.4-23.6mmと6.1-8.0mmでした(図2、表3)。接合体解剖学ガイドアプローチによると、前部ZIの入り口は犬歯領域の高さにあり、後部ZIは第2小臼歯にありました(図3E)。前部ZIの縁と眼窩の間隔は右側で5.2 mm、左側で3.6 mmでしたが、後部ZIの縁と翼口蓋窩の距離は右側で2.9 mm、左側で4.3 mmでした(図3F-K

Discussion

移植片を用いた萎縮性上顎の再建リハビリテーションは、優れた外科的技術、移植片上の高品質の軟組織の被覆、かなりの量の患者の協力、およびフィニアル修復に有利な健康状態の患者を必要とするため、困難です^17,18。上顎萎縮患者における再建のための歯科インプラントの配置は、重要な臨床的課題を表しています。顔面骨吸収のパターンは年齢に関連しており、無歯顎で特に顕著であり、特に完全に取り外し可能なプロテーゼを使用している人でより顕著です^19,20。したがって、ZIの発症は、腫瘍、外傷、および外胚葉異形成を伴う症例の効果的な代替手段を表しています。この技術の主な利点は、1つの外科的アプローチしか必要としないことであり、したがって、治療段階の数を減らし、即時修復の目標を達成することです。即時ローディング手順はまた、この技術では無歯顎口相がないため、審美的および機能的な患者の満足度を高めます。インプラント埋入後、直ちに修復が...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bistouryメス	Hufriedyグループ	10-130-05
Branemarkシステム頬骨TiUnite RP 35mm	ノーベルバイオケアAB	34724	上顎骨から頬骨Branemark
システム頬骨TiUnite RP 40mm	ノーベルバイオケアAB	34735	TiUniteインプラントは、上顎骨から頬骨Branemark
システム頬骨TiUnite RPに配置するためにオーバーレングスでインプラント42.5mm	ノーベルバイオケア AB	34736	上顎から頬骨への配置に長すぎるTiUniteインプラント
Branemarkシステム頬骨 TiUnite RP 45mm	Nobel Biocare AB	34737	上顎から頬骨への配置に長すぎるTiUniteインプラント
Branemarkシステム頬骨 TiUnite RP 47.5mm	ノーベルバイオケアAB	34738	上顎骨から頬骨
への配置に長すぎるTiUniteインプラントBranemarkシステム頬骨TiUnite RP 50mm	ノーベルバイオケアAB	34739	上顎から頬骨への配置に長すぎるTiUniteインプラント
Branemarkシステム頬骨TiUnite RP 52.5mm	ノーベルバイオケアAB	34740	配置するオーバーレングスのTiUniteインプラント
	プランメカOy、ヘルシンキ、フィンランド	プロマックス ハンドピースへの3D Max
接続	ノーベルバイオケアAB	29081	イントゥルメントを接続するためのアクセサリー
ドリルガード	ノーベルバイオケアAB	29162	手術中に唇と軟部組織を保護するためのアクセサリー
ドリルガードショート	ノーベルバイオケアAB	29162	手術中に唇と軟部組織を保護するためのアクセサリー
ハンドピース頬骨腫 20:1	ノーベルバイオケアAB	32615	インプラントドリル
インストゥルメントアダプター アレイサイズ L	BRAINLAB AG	41801
インストゥルメントアダプター アレイサイズ M	BRAINLAB AG	41798
インストゥルメントキャリブレーションマトリックス	BRAINLAB AG	41874	ドリルからキャリブレーション用の専用ツール
I-plan 自動画像融合ソフトウェア I-plan VectorVision2®, (I-plan CMF ソフトウェア)	BRAINLAB AG	不適合	ナビゲーション手術計画用ソフトウェア
マルチユニットアバットメント 3mm	ノーベルバイオケア AB	32330	インプラントとチタンベースの接続アクセサリー
マルチユニットアバットメント 5mm	ノーベルバイオケア AB	32331	インプラントとチタンベースの
ペリオスティールエレベーター	Hufriedy Group	PPR3/9A	オープンフラップ手術用器具
パイロットドリル	ノーベルバイオケア AB	32630	手術用ドリル
パイロットドリルショート	ノーベルバイオケア AB	32632	インプラント穴の深さを測定する手術用ドリル
頭蓋/耳鼻咽喉科用鈍い先端付きポインター	BRAINLAB AG	53106
リファレンスヘッドバンドスター	BRAINLAB AG	41877
ラウンドバー	ノーベルバイオケアAB	DIA 578-0	手術用ドリル
ドライバー マニュアル	ノーベル バイオケア AB	29149
頭蓋骨参照アレイ	BRAINLAB AG	52122	ナビゲーション カメラ用の特別な金属参照信号を受け取る
頭蓋骨参照ベース	BRAINLAB AG	52129
縫合糸 vicryl 4-0	ジョンソン &ジョンソン、エチコン	VCP310H
一時的なコッピングマルチユニットチタン(補綴ネジ付き)	ノーベルバイオケアAB	29046	歯を固定するための一時的なチタンベース
ネジ	CIBEI	MB105-2.0 * 9	ナビゲーション登録用ミニネジ
ツイストドリル	ベルバイオケアAB32628		手術用
ドリルツイストドリルショート	ノーベルバイオケアAB	32629	手術用ドリル
ザイゴマ深さインジケータ角度付き	ノーベルバイオケアAB	29162
ザイゴマ深さインジケータ ストレート	ノーベルバイオケアAB	29162
ザイゴマハンドル	ノーベルバイオケアAB	29162	頬骨インプラント埋入用機器