低侵襲性経食道術における経子宮頸アプローチのための低コストシングルポート(LoCoSP)デバイス

サマリー

ここでは、経ヒアタル食道切除術のステップバイステップの説明と、低侵襲性経食道切除術における経子宮頸アプローチのための低コスト単一ポート装置の開発について説明する。

要約

食道切除術は、進行食道癌における治癒治療を達成するための好ましい選択肢であり続けるが、外科的アプローチの選択は議論の余地がある。経胸部アプローチはリンパ節解離を改善するかもしれないが、かなりの罹患率および呼吸合併症を有する。経ヒアタルアクセスは術後の合併症を最小限に抑える効率的な手段として実証されている。低侵襲性の経ヒアタル食道切多は、手術外傷および罹患率を低下させるとともに、癌の再発または生存に妥協を伴う術後回復を促進する。それにもかかわらず、子宮頸食道解剖の点で技術的な制限がある。このように、低コストの単一ポート装置は、低侵襲性経食道切除術中の経頸管アプローチによって上部の節筋解剖を完了するために開発された。この装置は、鼻胃管、ナンバー8の無菌手袋、滅菌スポンジ、および3つの永久的な5mmトロカールを使用しています。経ヒアタル食道切開術のステップバイステッププロセスとこの装置の開発について説明する。この技術は、上部の内隔の解剖だけでなく、大動脈弓の上および気管の上部部分の後ろの食道を可能にする。左再発喉頭神経およびパラトラクヒールに沿ったリンパ節の収穫が改善された。

概要

食道癌の治療には複数の選択肢があり、内視鏡検査、手術^1、ネオアジュバント、および化学放射線療法²による決定的な治療を伴う。食道切乳術は、進行食道癌³の患者の治癒治療において最も重要な要素であり、現在外科治療に使用されている2つの主要なアプローチは、経胸部食道切膜切欠(TTE)および経ヒュート膜食道切乳(THE)である。しかし、アプローチの選択は依然として議論の余地があります。TTEは手術中に肺崩壊を必要とするため、経ヒアタルアプローチよりも頻繁に肺合併症が予想される。低侵襲技術は、胸郭の肺および他の構造へのアクセス外傷を減らすために使用されるが、彼らはTHEと比較して罹患率を減少させない。したがって、低侵襲のTHEは、より魅力的な選択肢となっています。しかし、上食道と上部の中隔は、盲腸による解剖が困難な領域であり、子宮頸部切開では上方の安全な解剖が可能でない可能性があります。

腹腔鏡下THEは罹患率⁴ を低下させ、癌再発または生存⁵に妥協のない術後回復を増強する。入院、入院死亡率、手術時間、失血を減少させることが示されている。さらに、TTEは肺合併症のリスクが高い。患者の集中治療室での滞在は、経胸部切除後有意に長く、入院期間も有意に延長される。

しかし、リンパ節の解剖に関しては、特に盲領域である上部の中隔に関する問題がある。これは、手術中に気管や血管の病変のリスクをもたらします.トカイリン⁶ らおよび藤原らは、食道癌手術における上部の中隔解剖のための単一ポートの仲介法について説明した。この技術により、大動脈弓と安全なリンパ種切除術7の周りの構造の明確な可視化が可能^になった。低コストの単一ポート装置は、大動脈弓の周りの上層の内側の分光の可視性および解剖を改善するために使用された左の経頚部内内分化のアプローチを使用して上の節点解剖を改善するために開発された。このプロジェクトの目的は、ランデブー技術で低コストのシングルポートデバイスを持つ内隔鏡手術子宮頸部アプローチを使用して完了した腹腔鏡検査のステップバイステッププロセスを記述することです。

プロトコル

外科的処置およびプロトコルは患者に説明され、彼らは同意書に署名した。この研究は、機関審査委員会の地元の倫理委員会によって承認され、インフォームド・コンセントは患者、レジスター番号1688/20から収集されました。経ヒアタル食道切除術を受けた患者はプロトコルに含まれ、経胸部アプローチを受けた患者は除外された。

1. 低コストのシングルポートデバイスの製造

1. 経胃チューブ、無菌番号8手袋、滅菌スポンジ、3永久的な5mmトロカールおよび外科縫合材料を使用してください。
2. 滅菌スポンジで1気筒を作ります。
3. トロカールを三角測量するために3つの手袋の指を使用してください:小指、中指と親指
4. 3台のトロカールを使用してスポンジを突き刺し、三角測量を実行します(図1および図2)。
5. 胃管で1つのリングを作ります。
6. スポンジ、トロカール、リングの間の手袋を置き、中隔検査中に空気漏れを封じ、構造を安定させる。
7. 再び空気漏れを防ぐために、すべての構造をカバーするために手袋を使用してください。

2. 腹腔鏡下および経腹腔処置

1. 患者を全身麻酔下で、腹の位置に置く。
2. 気管、頸静脈および放射状動脈にそれぞれ中枢静脈および侵襲的な動脈圧カテーテルである口管を挿入する。
3. ヴェレス針を使用して肺炎性ペリトネウムを作成します。臍傷跡の上の正中線に針を挿入します。
4. 腹腔鏡下トロカールを次の位置に配置します:超腹腔領域に12mmトロカール、左右の低血圧に2つの10mmトロカール、右心下垂体とエピガストリウムに2つの5mmトロカールを配置します。
5. 腹腔または肝転移を検索するために腹腔のインベントリを実行します。.
6. 右胃エピプロ動脈から短い胃血管までの胃エピプロックアーケードを調べます。
7. 胃道のアーケードを維持しながら、胃腸炎にピロラスに胃の靭帯を開きます。
8. 後部胃壁の解放を行います。胃の後部の側面を持ち上げ、超音波高調波メスを使用して解剖して、後腹性から解放します。膵臓、左胃血管、セリアックトランクを特定します。
9. ホッチキスで胃管を作ります。より小さい曲率によってアントラムでホチキス止めを開始し、より大きな曲率に向かって移動します。子宮頸部食道に吻合を作成し、適切にそれを空にするスリムな胃管を作ります。
10. 起源で左胃血管の解剖および結紮を行い、適切なリンパ節を収穫する。左胃静脈と左胃動脈の起源に対して、解剖を行う。
    1. 1つのクリップをシールする前に、左の胃静脈で近位に使用し、他のクリップを遠回しに使用してください。2つのヘモロックを近位に使用し、1つは左胃動脈に遠回しに使用してから密閉してください。
11. 左胃動脈(7)に沿ってすべてのリンパ節および結合組織を順次解剖し、一般的な肝動脈(8a)、セリアック幹(9)、近位脾動脈(11p)、より低い湾曲(3)、および食道胃接合(1)を胃に向けて反射する。
12. 食道の休止の解剖を行う。胸部食道および他の仲介構造の解剖および動員を容易にするために、前眼で休止状態を拡大する。
13. 大石を特定し、調和のメスで下降大石から食道の後壁を解剖する。
14. 食道の切除を、肺水膜下の下層の中隔面で続ける。しかし、中から上方の中側では、この解剖は通常盲目的に行われ、より大きな血管の引き裂きから気管病変または出血を引き起こし得る。
15. 中から上のメディシナのカリーナへの転移を停止し、ランデブー技術を使用した単一ポートの仲介子宮頸部アプローチで始まる(この技術は以下に説明する)。

3. 頸部間手順

1. 左下胸部胸部腫の前縁に沿って斜め切開を鎖骨に平行にする。
2. 胸骨腫筋を特定し、分裂する。
3. 子宮頸部食道を動員し、左再発喉頭神経に沿って子宮頸部リンパ節の解剖を開始する。
4. 単一ポート装置を頚部創傷(図3)に挿入し、二酸化炭素の不足(8mmHg)によって肺炎を起こします。腹腔鏡の把握器と一緒に食道解剖のための5mmオティックとハーモニックメスを使用してください。
5. 大動脈弓の上と気管の上部の後ろに食道を解剖する。左再発喉頭神経および気管に沿ったリンパ節の解剖を行う。
6. この段階の後、食道を完全に動員し、経ヒアタルアプローチを用いて解剖された領域に到達する。子宮頸部食道を分け、腹部切開により腫瘍を伴う食道を取り除く。
7. 胃管および食道切り株で子宮頸部吻合を行う。

結果

LoCoSP装置は上の中間主義の構造を安全に解剖するのに有用な用具である。子宮頸部および上部胸部食道の直接可視化は、左再発喉頭およびパラトラクヒール節のリンパ節切除術を改善することに加えて、より大きな血管の引き裂きによる気管損傷および出血のリスクが少ない安全解剖を可能にする。

2018年から2020年にかけて、遠位食道癌(扁平上皮癌2、腺癌10)を有する12人の患者が、子宮頸管食道切除およびリンパ管切除術への経周膜アクセスを伴う腹腔鏡下経腹膜食道切除術に提出された。中央値年齢は62歳(60±85歳)で、女性は1人だけだった。経頸部アクセスに関連する脊索性麻痺、出血、気管損傷はなかった。1つの解剖学的瘻孔は、臨床的合併症なしで起こった、 子宮頸部切開を通る自発的な排液。中央値運転時間は360分(300±420分)であり、子宮頸部食道の経頚部解剖の運転時間は60分(40±110分)であった。入院の中央値は10日(9±12日)であった。すべてのケースは LoCoSP デバイスで実行されました (表 1)。

ディスカッション

LoCoSP装置は最低侵略的なTHEの経頚部アプローチを使用してより安全な外科手術を可能にする。これは、拡大された視力の下で食道、気管、大動脈弓の認識と解剖を改善することによって達成される。THEの利点は増幅される。より少ない病的で肺合併症の少ない外科を可能にすることに加えて、この技術は左のパラトラクサーと再発性リンパ節の解剖を改善することができる。この技術のもう一つの利点は、中の気管および血管損傷のリスクを低減することができることである。

気管の後壁または主気管支の損傷は、食道切開術中にはほとんど起こらず、報告された率は1.35%8〜1.8%9^である。しかし、それが起こると、予後は好ましくない¹⁰である。単一ポート縦隔子宮頸部アプローチによる解剖は、上部食道および気管を直接可視化することを可能にし、気道の損傷の可能性を減少させる可能性がある。最後に、LoCoSPデバイスの製造が容易で、他のセンターで再現することができます。装置はあらゆる...