3次元ナビゲーションガイド、プローン、シングルポジション、横腰椎体間融合技術

2006年に初めて極端側方体間融合(XLIF)として記述された側方腰椎体間融合アプローチ(LLIF)は、椎体へのトランスプソアアプローチを利用しています¹。LLIFは、他の伝統的なアプローチに比べていくつかの運用上の利点を提示します。第一に、LLIFは最も侵襲性の低い体間融合アプローチの1つであり、周術期の組織損傷および失血、ならびに術後の疼痛および入院期間を最小限に抑えます^2,3。LLIFは、より大きなボディ間スペーサーの配置を可能にし、融合の可能性を高め、ディスク高さの注意をそらす可能性を高めます^4,5。

現在、いくつかのLLIFプロトコルが採用されていますが、それぞれに限界があります。2段階のアプローチでは、ケージの配置と後ネジの固定にそれぞれ2つの患者位置が必要です。このプロトコルは、外科医が処置の第1段階と第2段階の間の患者の再配置を待たなければならないため、術中時間と麻酔薬曝露を増加させる可能性がある。シングルポジションLLIFバリアントも、2ポジションプロセスを改善するために開発されている。スタンドアロンのLLIF技術を使用すると、LLIF手術の後部コンポーネントがなくなり、患者の再配置の必要性がなくなります。しかし、この技術は、直接後部減圧および椎弓根スクリュー配置のさらなる安定性を排除する。手術全体を横方向の位置で行うことも説明されていますが、これは外科医にとって人間工学に基づいた追加の課題をもたらします^6,7。

起こりやすいシングルポジションアプローチは、手術時間を効果的に短縮し、患者の回復を早めます。以下に、前腰椎および後腰椎への同時アクセスのための起こりやすい単一位置アプローチを行うためのプロトコルが概説される。前述のこのアプローチのバリエーションとは異なり、3D ナビゲーションは、横方向アプローチと本体間ケージ配置の両方をガイドするために採用されます⁸。最後に、この記事には、著者の施設でこの傾向のある側方腰椎体間融合(Pro-LLIF)処置を受けた最初の10人の患者のケースシリーズが含まれています。

注:この議定書はブリガム人間研究倫理委員会のガイドラインに従っており,ブリガムの人間研究倫理委員会によって承認されました。

1. 設備と位置決め

1. 手順には、開いているジャクソンテーブルを使用します。フレームレス定位ナビゲーションと、症例の成功に不可欠な下肢筋電図(EMG)による術中神経モニタリングの両方の可用性を確保します。
   注:開いたジャクソンテーブルは、横方向のアプローチ中に腹部内臓が背骨から離れることを可能にします。
2. 脚を伸ばして患者を臆病な位置に置きます。ボディ間スペーサーが導入される側の股関節および/または太ももパッドに特に注意してください。必要に応じて、これらのパッドが患者の最も低い肋骨の下の予想される横方向のエントリポイントに群がっている場合は、手順を開始する前にこれらのパッドを尾方向にシフトします。

2. 初期後方アプローチと後側計装

1. ターゲットレベル上の正中線切開を介して、最初に後部要素を公開します。標準的な方法で筋膜を開き、最終的な椎弓根スクリューエントリポイントを含む骨の要素から傍脊髄筋組織を解剖する。次に、脊椎クランプを置き、放射線技師にOアームを持ってきてもらい、定位ナビゲーションを可能にする術中のコンピュータ断層撮影スキャンを取得します。
2. 次に、ナビゲーション支援を使用して、標準的な方法でペディクルネジを適切なレベルに置きます。
   メモ: この手順でこれを行うと、ケース中に誤って、または本体間ケージの配置によって意図的に、ナビゲーションが乱れる前にペディクルネジが確実に配置されます。さらに、ネジの配置は、ケースの側方椎間板切除部を助けることができる。

3. 横方向アプローチと体間ケージ配置

1. 次に、横方向のアプローチを開始します。ナビゲーションを使用して、脇腹の皮膚切開部に印を付け、外科医がターゲットディスクスペースの中間点を横切って垂直に来るように配置します(または、複数のレベルで体間ケージを挿入する場合は、複数の軌道を許可します)。
   1. この時点で、外科医にとってより快適な作業位置(すなわち、「エアプレーニング」)のために、患者のベッドを回転させる。同様に、より快適なアプローチを可能にするために、座っているスツールを使用して外科医の作業角度を下げることを検討してください(図1)。
2. 患者の肋骨に平行に、患者の脇腹に2インチから3インチの切開を行う。電気焼灼を用いて皮下脂肪および外部斜め筋膜を通して解剖する。次に、メッツェンバウムはさみのペアで解剖して、外部斜め、内側斜め、横腹筋を開き、後腹膜腔にアクセスします。
3. 潜在的な後腹膜腔に遭遇したら、指を使って空間を鈍く解剖し、腹腔が重力によって引き離されるのを感じ、脊椎の上にある腱筋の大部分に急速に遭遇する。横方向のプロセスをランドマークとして後から感じてください。さらなる鈍い解剖のために指を使用して、後腹膜腔を側方脊椎表面から、特に頭蓋 - 尾方向により完全に分離し、後続のステップで誤って腹腔に入る可能性を最小限に抑える。
4. 次に、テーブルに取り付けられ、照明付きの横方向アクセスリトラクターシステムを、膿筋の表面だけに配置します(図2)。
   1. psoasに入るには、まず、ナビゲーションガイド付きフェネストプローブを使用して、最適なエントリポイントを選択し、ターゲットディスクスペースへのアプローチ角度を選択します。次に、フェネスト付きプローブを介して A K ワイヤをディスク領域に配置して、アクセスを保護します。
   2. 最後に、テーブルに取り付けられたリトラクターシステムが持ち込まれ、固定されるまで、膿筋の表面上のプローブの上にシーケンシャル拡張器を置きます。
   3. 光源をリトラクターブレードに接続します。次に、リトラクターブレードを頭蓋 - 尾方向および前後方向に開き、手術領域を直接視覚化します。
5. 次に、長いパンフィールド4と長いキットナー断線を使用して、ケージの幅(一般に18mm)を収容するのに十分なディスクスペースを露出させるために、直接視下で膿筋を解剖する。必要に応じて、EMGモニタリングを使用して腰仙骨空間を監視します。
   注:直接視力下では、腰仙神経叢神経は膿筋の表面を走行し、容易に識別され、これらの神経への傷害を最小限に抑えるために回避される。照明付きリトラクターシステムによる直接視界の下で、別のステップで膿部を横断すると、腰仙神経叢の損傷を避ける能力が向上します。
   1. 椎間板のスペースが完全に露出したら、頭蓋体と尾椎体に2対のピンを配置して、膿筋を通る手術回廊を開いたままにします。
      注:ピンは、膿筋(および関連する神経叢神経)を外科用廊下から遠ざけ、快適で安全な手術環境を提供します。これにより、拡張可能な管状リトラクターシステムで一般的に発生する筋肉クリーピングの問題が解消されます(図3)。
6. 椎間板のスペースが頭蓋 - 尾部と前後部の両方の寸法で適切に露出していることを確認します。#15ブレードで輪切除術を行い、下垂体ロンガーとキュレットを使用して初期椎間板切除術を行います。
   1. このステップでは、ナビゲートされたコブエレベーターを使用して反対側の環状を破ってスペースを解放し、必要に応じてより大きな体間ケージの配置と脊柱側弯症の矯正を容易にします。
      1. ナビゲートされたコブエレベータをディスクスペースに挿入します。ナビゲーションガイダンスの下で、コブエレベーターの先端を対側円盤の境界を越えて前進させ、対側環状を通って環状体を解放するためにそれを「ポップ」します。
         メモ:コブエレベータはナビゲートされているため、コブエレベータの先端の位置を常に追跡できます。したがって、大きな血管とテカル嚢をそれぞれ保護するために、前側または後側のいずれかの環状に違反しないように注意してください。
   2. 注意すべきは、これが起こっている間、後背骨に同時にアクセスできるように、必要に応じてこの時点で気を散らすように椎弓根ネジを置きます。
      注:これにより、特に狭くて折りたたまれたディスクスペースへの侵入が容易になるだけでなく、他の方法よりも大きなボディ間スペーサーの配置も可能になります。
7. その後、順番に大きくナビゲートされたシェーバーとナビゲートされたケージトライアルを使用して、ディスクスペースをさらに準備します。骨の端板に違反しないように注意してください。適切なサイズのケージ試行が決定されたら、ナビゲーションガイダンスとともに、対応する本体間ケージ(導管側方体間ケージ)を挿入します(図4)。ケージを挿入する前に、ケージに同種移植骨チップまたは外科医が選択した移植材料を充填してください。
8. 膿筋を押さえているピンを外し、止血を達成します。この時点で、複数の体間ケージを配置する場合は、照明付きリトラクターシステムを別のターゲットレベルにシフトします。それ以外の場合は、システムを削除し、筋肉、筋膜、および皮膚を層状に閉じます。

4. 後部の完成

1. さらなる後部減圧が必要な場合(例えば、層状突起切除術)、この時点でそれを行う。
   メモ:これは、2人目の認定オペレータが利用可能な場合、横方向手順の一部で同時に実行することもできます(図1)。
2. 最後に、椎弓根のネジを接続するロッドを配置し、背骨を装飾し、標準的な方法で小片化された骨移植片を配置する。日常的にバンコマイシン粉末を空洞に配置し、創傷ドレインを配置し、背中の筋肉組織にリポソームブピバカインを使用する。筋肉、筋膜、皮下組織、皮膚を含む標準的な層状様式で閉鎖を行う。
   注:閉鎖は、個々のケースのワークフローに適合する場合、側方切開の閉鎖と同時に行うことができます。

コホート人口統計
2020年8月から2021年2月まで、10人の連続した患者がPro-LLIF処置を受けた。この手順の適格基準は、18歳以上であり、L2からL5までの脊椎不安定性(脊椎硬化症または変性脊柱側弯症)を伴う症候性変性脊椎症であり、体間融合を必要とした。施設の標準治療によると、すべての患者が試行錯誤し、保守的な管理のコースに失敗しました。除外基準は、医学的に手術に耐えられないことに基づいて手術介入から除外された患者であった。さらに、好ましくない解剖学的構造を有する患者では、特にL4-5椎間板レベルが腸骨頂部の上部まで尾状である場合、Pro-LLIFアプローチを使用することは困難であろう。全ての手術は、同じ神経外科医(Y.L.)によって行われた。

最初のPro-LLIFコホートは、8人の女性患者と2人の男性患者で構成されていた。手術時の平均年齢は66歳で、個々の年齢は41歳から77歳の範囲であった。8人の患者は現在または以前の喫煙者であり、5人の患者は疾病管理センターの肥満の定義(BMI > 30)を満たしていた。

脊椎硬化症は、このコホート(5人の患者)の中で最も一般的な脊椎疾患であった。手術の最も一般的な適応症は、腰痛を伴う神経根症(6人の患者)であり、続いて神経根症単独(3人の患者)であった。4人の患者が以前に融合手術を受けていた。

運用特性
このコホートの患者の大多数(60%)は、1つのレベルの Pro-LLIFを受けた(表1)。Pro-LLIF処置の平均総手術時間は4.5時間(中央値4.1時間、範囲3.2〜6.9時間)であった。麻酔下での総時間は平均6.5時間(中央値5.9時間、範囲4.2〜9.7時間)であった。Pro-LLIF処置中の平均推定失血量は240mL(範囲50〜650mL)であった。

腰椎の術前および術後の磁気共鳴画像(MRI)を用いて、Pro-LLIFを受けた後の孔高さ、分節性大様症、腰椎大様症、および椎間板高さの変化を評価した (表2)。一部の患者にとって、有孔高さまたは腰椎腰部改善は限られており、これはそれらの患者の有意な椎間板スペースおよびファセット関節剛性に起因する可能性がある。

病院コース、滞在期間、および調剤
プロLLIF患者は平均滞在期間3.5日を経験した。ある患者は、後切開部に保持された外科的ドレインを回復するために早期の再手術を必要とした。術後直後のどの患者についても神経学的損傷または沈下は報告されなかった。10人の患者のうち6人は自宅に退院した。残りの4人の患者はリハビリ施設に退院した。

フォローアップおよび術後臨床評価
10人の患者全員について1ヶ月の追跡データが利用可能であった。Odom Criteriaの4点評価尺度は、Pro-LLIFの外科的転帰を評価するために適合された (表3)。1ヶ月で、3人の患者が「優秀」評価の基準を満たし、6人の患者が「良好」評価と一致する症状を報告した。ある患者はProLLIF後に同様の症状を報告し、オドムの評価を「貧弱」としました。その患者は複雑な腰椎変形患者で、過去に複数の手術に失敗し、別の病院での以前の腰椎癒合手術に続いて重度の左足の痛みを発症しました。

傾向スコア一致コホート分析との比較
同じ施設で斜め側方体間融合(OLIF)処置を受けた患者について、同じ上級脳神経外科医によってレトロスペクティブデータも収集された。傾向スコアマッチングを用いて、Pro-LLIF患者と同等レベルの側方体間融合および減圧を受けた10人のOLIF患者が同定された。ボンフェローニ多重比較補正を用いた学生の両側の不対t検定を用いて、Pro-LLIF群とOLIF群の間の定量的転帰尺度を比較した。Pro-LLIF患者とOLIF患者の間で、総手術時間、総麻酔時間、滞在期間、および推定失血量に有意差は認められなかった(図5)。

図1:シングルポジションプロ-LLIF手順の術中図、手術テーブルのセットアップ、空気プレーニング、および術中ナビゲーションと、手術の側方部分と後部を同時に行う2人の外科医を示す。略称:プロLLIF=側方腰椎体間融合を起こしやすい。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2: 後腹膜腔における膿筋への表面的な拡張可能なリトラクターシステムの配置を示す術中クローズアップ図は、直接胸郭清のための明確な図を提供する。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3: 直接胸筋郭清に続いて、頭蓋体と尾椎体に配置された別々のリトラクターピン(赤色の楕円形)は、胸筋(青色の楕円形)を外科的廊下から遠ざけ、椎間板の準備と体間ケージの配置を容易にした。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図4: ディスクの準備後、横方向の導管チタン体間ケージがディスクスペースに挿入される。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図5:Pro-LLIF患者とOLIF患者間の手術転帰の比較。 学生の両側の不対 のt検定を用いて、(A)総麻酔時間(h)、(B)推定失血量(mL)、(C)滞在期間(日)、および(D)総手術時間(h)を比較した。ボンフェローニ補正は、多重比較のために調整するために使用された。Pro-LLIFコホートとOLIFコホートの間に有意差は、評価されたアウトカム尺度のいずれについても同定されなかった。略語: pro-LLIF = 起こりやすい側方腰椎体間融合;OLIF = 斜め横方向の体間融合。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:LLIF支持派のコホート人口統計 このシリーズの10のPro-LLIF症例すべてについて、基本的な患者の人口統計、外科的適応症、および手術データ。キー: 0 = いいえ、1 = はい。「ASA」は、患者の健康状態および外科的および麻酔的併存疾患の可能性をスコアリングする米国麻酔科医会の身体的状態分類システムを指す。ASAスコアは、この施設の麻酔科チームによって術前に決定された。略語: pro-LLIF = 起こりやすい側方腰椎体間融合;ASA = アメリカ麻酔科医協会;BMI = ボディマス指数。

表2:Pro-LLIF転帰のX線写真評価。術前と術後のMRIの比較を用いて、各患者の有孔高さ、分節性大様症、腰椎大様症、および椎間板高さに対するPro-LLIFの影響を評価した。略語: pro-LLIF = 起こりやすい側方腰椎体間融合;MRIs=磁気共鳴画像。

表3:オドムの基準(適応)PLLIF後の臨床転帰を評価するための4点評価尺度で、子宮頸椎手術転帰に関するOdomの基準から適合した。略称:プロLLIF=側方腰椎体間融合を起こしやすい。

Y.L.はDepuy Synthesのコンサルタントです。S.E.H、S.G.、K.H.、N.K.は、競合する金銭的利益を宣言するものではありません。