水頭症の治療のための神経ナビゲーションと腹腔鏡検査誘導心室手術シャント挿入

サマリー

成人の水頭症の主力治療である心室大脳(VP)シャント手術の患者転帰は、シャント障害率が高いために乏しい。我々は、近位および遠位シャントカテーテル障害のリスクをそれぞれ低減することを目標に、神経ナビゲーションおよび腹腔鏡検査ガイダンスを用いたVPシャント挿入の術中映像を提示する。

要約

水頭症は、典型的には脳脊髄液(CSF)シャントによる治療を必要とする一般的な成人脳神経外科的状態であり、そのうち心室大脳(VP)シャントが最も一般的なタイプである。残念なことに、VPシャントの故障率は驚くほど高く、患者の最大50%が2年以内に改訂手術を必要としています。VPシャント障害は、感染、またはカテーテルの位置ミス、遊走、および閉塞のために起こり得る。我々は、3次医療施設の成人患者224人の心室手術(VP)シャント障害の発生率を減らすために、7年間の前向き非無作為化連続品質改善コホート試験において、脳神経外科と一般外科の共同手術のコラボレーションを実施した。このイニシアチブは、近位カテーテルの配置を導くための電磁定位ニューロナビゲーションの使用と、遠位カテーテルを直接視覚化下に置くための腹腔鏡検査を組み合わせたものである。腹腔鏡の補助により、遠位カテーテルは、鷹状靭帯に作られた小さな穴を通して固定され、カテーテル先端を塞ぐ可能性のある大網、癒着、または腸から解放された右後肝腔に置かれた。手術は、シャント感染のリスクを低減するためにシャント感染予防プロトコルを用いて実施した。ここでは、手術手順の術中ビデオを提示します。シャント感染低減戦略の遵守と、成人VPシャント手術におけるニューロナビゲーションおよび腹腔鏡検査技術の併用により、全体的なシャント障害のリスクが44%減少しました。この戦略を使用してVPシャント手術を受けた患者におけるシャント障害のない患者転帰に関する有意な肯定的な影響は、VPシャント手術中のこれらの最新の術中技術の使用および専門分野間のコラボレーションに関連する価値を強調する。

概要

水頭症は、世界中の成人10万人あたり約175人に影響を及ぼす一般的な神経学的障害であり、^1は、脳内のCSF産生と取り込みプロセスとの間の不均衡に起因する脳室内の脳脊髄液(CSF)の蓄積によって特徴付けられる²。様々な非外科的療法が成功していない³ので、水頭症の唯一の実行可能な治療は、脳室からのCSFの外科的転用である。成人で利用される最も一般的なアプローチは、心室CSFを腹腔内に排出するシャント(心室大膠洞[VP]シャント)の配置である^4,5。

VPシャントには、頭蓋骨のバリ穴を通ってCSF心室に挿入された近位心室カテーテル、流れを調節するバルブ、およびCSFが沈着および再吸収される腹腔にバルブを接続する遠位カテーテルの3つの皮下に位置するコンポーネントがあります(図1)。あるいは、シャントは、右心房(心室[VA]シャント)^6,7のレベルで静脈系に排出するか、脊髄CSFを脊椎から腹腔に迂回させる(腰腹膜[LP]シャント)⁸。現在、VP対VA対LPシャントシステムの優位性を裏付ける証拠はありません。成人では、新しいVPシャントの15%~25%^9,10,11,12が、典型的には最初の6ヶ月以内に故障し、⁵⁰%以上が高リスク集団で失敗する¹³。VPシャント障害は、近位部位または遠位部位12、¹⁴、¹⁵、¹⁶、¹⁷におけるシャント感染、弁機能不全、またはカテーテル障害に続発的であり得る。各シャント障害は、反復手術を必要とし、これは、医療インフラコストの増加に加えて、周術期合併症^18,19および患者および家族に対するストレスの累積リスク20,21,22,23,24と関連している。

「従来の」VPシャント挿入技術は、表面解剖学的ランドマークを用いた近位カテーテルのフリーハンド挿入およびミニ開腹術またはトロカール導管のいずれかを介した遠位カテーテルの配置を含む^25,26,27。これらの技術は、カテーテル挿入中または挿入後の最終位置のリアルタイム追跡または直接視覚化を可能にしない。これらのカテーテルの理想的な位置を達成できないと、シャント障害につながる可能性があり、これは水頭症のVPシャント治療に関連する最も頻繁な長期合併症である^10、28。近位カテーテルは、典型的には、脈絡叢組織または脳室内破片による位置の誤位置および/またはその後の閉塞のために失敗する。成人における遠位カテーテル障害の主な原因には、大脳組織、腸、および腹腔内の破片または癒着によるカテーテルの位置ずれ、移動、および/または閉塞が含まれる¹¹、²⁸、^29、30、31。

近位カテーテルおよび遠位カテーテルをそれぞれニューロナビゲーションおよび腹腔鏡的ガイダンスの下に置くことによるVPシャント挿入技術の改変が、シャント障害のリスク低減と関連していることを示唆する最近の証拠がある²⁶、^32、33。加えて、シャント感染低減プロトコルの遵守は、感染に続発するシャント障害のリスクを低減することが示されている³⁴。さらに、Svobodaらは、遠位カテーテルを鷹状靭帯に固定し、大網から離れた肝周囲空間に配置する「鷹線状技術」を記載しており、これは、カテーテルの移動および大網³⁵による閉塞のリスクを低減するのに役立った。我々の知る限り、ニューロナビゲーションおよび腹腔鏡検査の使用は独立して評価されているが、それらの複合的な利益は報告されておらず、外科的技術は文献に適切に記載されていない。

我々は最近、成人水頭症患者36におけるニューロナビゲーション、腹腔鏡検査、鷹状技術およびシャント感染低減プロトコルを組み合わせた7年間の前向き品質改善研究を完了した³⁶。当社の複合アプローチにより、シャント故障の全体的なリスクは44%減少しました³⁶。この論文の目的は、成人のシャント障害のリスクを軽減するために、これらの補助剤の使用に向けたパラダイムシフトを促進するための手術技術のステップバイステップガイドを伴う外科ビデオを提示することである。

ここで紹介する外科的アプローチは、任意のVPシャント挿入手術に対して行うことができる。我々は、特発性正常圧水頭症(iNPH)と診断され、VPシャント挿入の基準を満たした72歳の男性の症例を説明する³⁷。患者は、間欠的な尿失禁を伴う進行性歩行および認知障害の1年の歴史を呈した。彼の過去の病歴は、高血圧と膀胱癌の外科的治療にとって重要でした。患者の磁気共鳴画像法(MRI)脳評価では、エヴァン指数0.41の心室腫大が示された。4年前に完了したMRI評価では、エヴァン指数0.29の心室腫大は示されなかった(図2)。彼の神経学的検査は、彼が低ステップページと0.83 m / sの異常に遅い歩行速度を持つワイドベースのシャッフル歩行を持っていることを確認しました。彼は骨髄症の兆候がなかった。彼のモントリオール認知評価(MoCA)バージョン7.1のスコアは22/30で、軽度から中等度の認知障害が確認されました。CSF除去症状の応答性をテストするために1時間ごとにCSF除去を伴う3日間の外部腰椎ドレイン(ELD)試験の後、彼の歩行速度は1.2m/sに改善し、MoCAスコアは3ポイント増加した。

プロトコル

以下のプロトコルは、カルガリー大学コンジョイント健康研究倫理委員会のガイドラインに従っています。この処置に対するインフォームドメディアの同意が得られ、患者はこの出版物について書面による同意を提供しました。

1. ポジショニングと事前手順の設定

1. 適切な神経ナビゲーションプロトコルで術前の頭蓋MRIまたはコンピュータ断層撮影(CT)を入手してください。
2. 患者をドーナツのヘッドレストの上に置き、頭を反対側に向け、ショルダーロールを置いて後頭部の露出を増強します(図3)。
3. 患者の術前頭蓋MRIまたはCTをアップロードし、ニューロナビゲーションシステムに登録して、ニューロナビゲーションワークステーションの計画を完了します。
4. 近位カテーテルのエントリポイントとターゲットを選択し、患者の頭皮上の特定のエントリ位置をマークします。
   注:標準では、患者の状況によって妨げられない限り、右側の後方アプローチが好まれる。理想的なエントリポイントは、右側脳室の身体への経路に識別可能な血管を欠きながら、最小限の実質を横断する軌道を持つものです(図3)。
5. 逆U字型(馬蹄形)の切開部に印を付け、エントリポイントを組み込みます。切り込み口を囲む髪の毛をバリカンで剃ります(図3)。
6. 接合部に1cmのパラ正中線腹部切開をマークし、すぐに下にあり、顎骨に対して右側方にある。
7. 局所麻酔薬で頭皮切開部を浸潤させる。
8. 厳格な感染予防プロトコル(バンドル)を遵守します(図4)³⁸。
9. 手術野全体を2%グルコン酸クロルヘキシジン/70%イソプロピルアルコール溶液で調製し、手術ドレープを開始する前に少なくとも3分間乾燥させる。
   注:手術用ドレープの前に、スクラブされたすべての外科スタッフは手袋を二重にしなければならず、患者のドレープが完了した後、外側の手袋を新しい手袋に交換する必要があります。
10. 抗菌切開ドレープで手術野全体をドレープし、ドレープを所定の位置に保持し、手術チームの皮膚との直接接触を減らすのに役立ちます。
11. 標準的な腹腔鏡ドレープを適用し、頭蓋および胸部手術野の露出を可能にするために、頭蓋方向に開口部をドレープの端に延長する。

2. 頭蓋ばく露

1. #15メスを使用して、馬蹄形の切開を得点します。
2. 細かい先端の単極焼灼を使用して切開部を深くし、骨膜層を確実に保持してください。
3. 自己保持リトラクターで皮膚の端を引っ込めます。
4. 単極性焼灼法を使用して頭蓋骨を露出させるために、創傷の中心に十字骨骨膜切開を行う。
5. 骨膜露出の中央に約2cmのバリ穴を開け、下層の硬膜が保存されていることを確認します(図5)。

3. 皮下遠位カテーテル配置

1. 副正中線下キシフィステナム切開を筋膜周囲脂肪層まで行う。
2. 鈍い皮下組織を頭蓋方向に2〜3cm解剖する。
3. 皮下層内にその包み込むプラスチックシースを備えたトンネリングスタイレットを慎重に導き、肋骨および鎖骨の上にとどまり、皮膚を突き刺さないように細心の注意を払って、頭蓋切開部に向かって通過させる。
4. 頭蓋切開部の劣った部分がトンネルラーによって突き刺さったら、スタイレットを抜き取り、プラスチックシースを所定の位置に残します(図5)。
5. プラスチックシースの周りの頭蓋切開の下端に、単極性焼灼を使用してシャントリザーバーを埋め、ケリー鉗子で鈍い解剖するのに十分な大きさのガレアル下ポケットを作成します。
6. 遠位カテーテルを滅菌包装から取り出し、滅菌生理食塩水に入れる。
7. 遠位カテーテルを頭蓋から尾方向までプラスチックシースに通し、シャント部品とドレープとの接触を最小限に抑えてから、プラスチックシースを取り外します。
8. 滅菌生理食塩水でシステムをプライムして、空気を除去します。
9. バルブアタッチメント
   1. プログラム可能なシャントバルブを使用する場合は、パッケージから取り外す前に、必要な設定にプログラムしてください。VPシャントバルブと遠位カテーテルを滅菌包装から取り外し、コンポーネントを滅菌生理食塩水に入れます。
   2. バルブの遠位ポートを遠位カテーテルの近位端に取り付け、3-0シルクタイで2回固定し、滅菌生理食塩水でシステムをプライムして残留エアロックを除去します。バルブと露出したカテーテルを生理食塩水に浸したスポンジで包み、シャントシステムがドレープに触れないようにあらゆる努力をします。

4.心室(近位)カテーテル挿入

1. 無菌包装から心室カテーテルを取り出し、滅菌生理食塩水に入れます。
2. 微細な先端単極性焼灼を用いて、近位カテーテル(下層の毛穴およびくも膜下を組み込んだ)の直径に相当する小さな中央に位置する円形デュロトミーを作成する。
3. 近位カテーテル内のナビゲーションスタイレットを使用して、事前にプログラムされた軌道に沿ってターゲットの深さまでのリアルタイムナビゲーションを使用して、カテーテルを同側心室に通過させます。
   注:多くの場合、約5cmでCSFの流れがありますが、カテーテルをさらに約8〜10cm(ターゲット)の深さまで進めるようにしてください。
4. 目標の深さに達したら、心室カテーテルからナビゲーションスタイレットプローブを取り外し、自由なCSFの流れを確認します。次に、ブーティーを使用してカテーテルをスナップでクランプし、カテーテルを保護します。
5. 近位カテーテルをトリミングし、頭蓋骨の外表から約2cm余分に残します(図5)。
6. 近位カテーテルの遠位端をバルブの近位出口に取り付け、3-0シルクタイで2回固定します。
7. バルブをガレア下ポケットに慎重に置き、バルブスリーブを4-0シルク縫合糸で保存された骨膜に固定します。
8. 腹部切開部の遠位カテーテルに緩やかな牽引力を加えて、カテーテルのねじれが存在しないことを確認します。
9. CSFの自発的な流れがシャント系の非常に遠位(腹部)端にあることを確認する。

5. 口腔内(遠位)カテーテルの配置

注:遠位カテーテルは、理想的には一般的な外科医によって腹腔腔内に腹腔内に置かれる。

1. #15メスで湾曲した骨盤切開を行い、続いて腹壁筋膜まで鈍い解剖を行います。
2. コッハー鉗子で両側の筋膜をつかみ、垂直に切開して腹腔に入るようにします。
3. #2ポリグラクチンステイ縫合糸を両側の筋膜を通して置き、鈍いハッソントロカールを挿入します。
4. 腹部を二酸化炭素(_CO2)で吸入する。
5. ハッソントロカールアクセスポートから30°の角度の腹腔鏡を挿入します(図6)。
6. 5 mmポートを標準的な方法で直接視界の下(通常は左側)に配置しますが、これは腹腔内癒着の密度と位置によって異なる場合があります(図6)。
7. 癒着の溶解を実行します, それは必要であり得ること.
8. 電気焼灼と腹腔鏡下メッツェンバウムはさみの組み合わせを使用して、鷹状靭帯(靭帯の左側から)に小さな穴を開けます(図6)。穴は肝臓と横隔膜の両方にできるだけ安全に近づけなければなりません(セファラッド)。
9. ステップ3.1で作成した切開部(遠位カテーテルが皮下腔から出る場所)の電気焼灼フックを使用して、VPシャントカテーテルの横腹部トンネルを作成します。
10. 遠位VPシャントカテーテルを、11Fピールアウェイシースイントロデューサーで作成した経路を通って腹腔に挿入します。
11. カテーテルが腹腔内で視覚化されたら、鷹状靭帯の穴を通して、カテーテルをつかんで位置決めします(図6)。
12. 残りのカテーテルを右側から鷹状靭帯穴に通し、肝臓の後ろに押し込みます(右後肝臓セクターの内側動員後)。カテーテルの最後の休息場所は、後肝腔でなければならない(図6)。
13. 端部が肝臓の下縁のすぐ上に位置するようにカテーテルをトリミングする。カテーテルの最終位置は、理想的には横隔膜よりも劣っているが、動員された肝臓よりも優れており、右の周疝痛溝よりもすぐ優れているべきである。直接可視化下でカテーテルを通る自発的なCSFフローがまだ存在することを確認する(図6)。
    注:カテーテルには所定の長さはありません。カテーテルは、患者の解剖学的構造に体内に合うようにトリミングされる。
14. 5 mmのサイドポートから残留物(カテーテルのトリミングされた部分)を取り外します。
15. カテーテルが動かないように腹部をゆっくりと慎重に収縮させ、すべての器具を取り外します。

6. 閉鎖

1. 3-0ポリグラクチンで頭蓋創傷を層状に閉じ、ガレア層に埋もれた縫合糸を単純に中断し、皮膚にステープルを刺す。ドレッシングを塗ります。
2. 以前に配置したポリグラクチンステイ縫合糸を使用して腹部筋膜を閉じ、続いて4-0ポリグルカプロン-25表皮下縫合糸および皮膚閉鎖用のアクリレート接着剤を使用する。外科用ドレッシングを適用します。

結果

術後#1日目に、ビデオに映し出された患者は、頭部のCTと腹部のX線撮影を受けた(図7)。この画像化は、それぞれ、右側脳室における最適な近位カテーテル配置および肝周囲空間における遠位カテーテルの位置を実証した。VPシャントの配置後の患者の3ヶ月および1年間の術後診療所評価では、彼の歩行速度は術前の0.83 m/sから1.4 m/sに改善し、MoCAスコアは術前スコアの22/30から29/30で正常化しました。

ここで紹介した外科的アプローチの実現可能性と患者の転帰は、7年間の前向き継続的品質改善研究で検討され、参考文献³⁶で報告されています。要約すると、224人の連続した成人患者が第³⁶次センターに登録された。主な目的は、VPシャント挿入失敗の発生率を低減するためのシャント感染予防戦略と神経ナビゲーションおよび腹腔鏡検査の複合的な役割を決定することであった。これらの患者のうち、115人は神経ナビゲーションおよび/または腹腔鏡検査の...

ディスカッション

患者は処置によく耐え、直ちにpostopを抜管され、一晩のモニタリングのための非急性病棟に適している。近位カテーテルの配置を確認し、将来の管理のためのベースラインイメージングとして、翌朝に頭部のプレーンCTスキャンを取得することが私たちの習慣でした。また、腹部X線を取得し、腹部カテーテルの術後位置を確認します。私たちの患者の大部分は、作業療法と理学療法の両方によって評価され、退院前に同盟医療従事者によって安全であるとみなされます。最初の退院後評価は、典型的には、手術の4週間後に行われる。

重要なステップ
このプロトコルは従うのが簡単で、外科医の好みや施設プロトコルに合わせて調整することができますが、手順の成功に不可欠ないくつかのステップがあります。神経ナビゲーションシステムへの患者の有効な登録と、近位カテーテル配置のための適切なエントリポイントと軌道の選択が不可欠です。感染のリスクを低減するためには、提示された感染制御プロトコル、または他の検証済みプロトコルへの準拠が不可欠である。腹部に挿入する前に遠位端で自発的なCSFの流れを確認することに...

材料

この記事で使用された材料の一覧

名前	会社	カタログ番号	コメント
30度角度腹腔鏡	ストライカー	0502-937-030
バリウム含浸近位カテーテル	メドトロニック	41101
腸把持者	リチャードウルフ	8393.25
Certasバルブインライン	Codman	82-8800
Chloraprep	3M	355-S10325/103.25
Electrosactery	Karl Storz	28160KA
磁気追跡機能付きフレームレスベースのニューロナビゲーションシステム (AxiEM)	Medtronic	9735428/9734887
Hasson trocar	Applied Medical Inc	C0R95
Ioban	3M	6661EZ
Monocryl	Ethicon	D8550
オープンバリウム含浸近位カテーテル	Medtronic	23092
空気圧式外科用ドリル	Medtronic	PM100
Steri-Strips	3M	R1547
ビデオ システム内視鏡検査	ストライカー	利用できません