卵巣子宮内膜症の腹腔鏡下膀胱切除術中に卵巣予備を最適化する外科技術

子宮内膜症は、異所性子宮内膜組織¹によって定義される慢性炎症状態である。子宮内膜症の患者は、一般的に異所性移植の部位に関連する疼痛関連の苦情および器官機能不全を有するが、これは典型的には骨盤^2,3の中にあるが、体内のどこにでも存在する可能性がある。卵巣子宮内膜症の嚢胞が卵巣内に形成される卵巣子宮内膜腫は、卵巣卵胞プールの枯渇、炎症環境の促進、プロゲステロン耐性、およびovum放出および捕獲障害を含む複数の手段によって不妊症に寄与する^4。罹患した患者は、プレゼンテーション時に卵巣予備軍を減少させることが多く、手術^5、6の後に卵胞プールがさらに枯渇する。異所性子宮内膜組織を有する部位における周期性出血は、炎症および重要な癒着を引き起こし、卵子のピックアップおよび輸送、受精、および胚通過^7、8、9を損なう可能性がある。異常な炎症環境はまた、卵胞形成および早期胚発生^10、11を損なう可能性がある。

実用的な外科的レベルでは、結果として生じる癒着はしばしば正常な血管の外科用平面を消失させ、患者を長時間の手術時間、失血、および外科的傷害のリスクを高めた。将来の不妊治療を望む患者の外科的管理は、追加の課題を提示し、特に管および卵巣への血管原性損傷のリスク、卵管の大通しまたは卵巣予備軍^12、13、14を損なう。しかし、子宮内膜症の外科的切除はまた、不妊治療¹⁵の最適化を含む、同定された病変を潜在的に診断、評価、および治療するユニークな機会を提示する。

将来の生殖能力を望む患者における卵巣子宮内膜腫の治療に対するアプローチを詳述する。我々は、より少ない痛み、短い入院、およびより速い回復¹⁶を含む強化された術後の結果のための腹腔鏡下のアプローチを強く支持する。このプロトコルは、嚢胞再発、疼痛再発、および自発的な妊娠^{17、18、19、20}に関してより有利な結果を提供するので、排液およびアブレーションよりも卵巣子宮内膜腫の切除を優先する。さらに、それは、神学のための標本の検索を可能にする。我々は、限られた電気外科的エネルギー用途を有するストリッピング技術を介して卵巣子宮内膜腫を切除する。それにもかかわらず、卵巣子宮内膜腫の管理のための多くの専門的なツールが記載されており、将来の生殖能力を望む患者には複数の許容可能な外科的アプローチが存在する。使用される特定の技術に関係なく、このプロトコルに記載されている考慮事項および外科的原則は、不妊治療を最適化する手術を望む子宮内膜症のすべての患者に適用可能である。

以下に説明するプロトコルは、慢性骨盤痛を有する32歳の女性のケアのために用いられ、前腹腔鏡検査中に同定された組織学的に証明された子宮内膜症が、その間に子宮内膜症は不完全に切除された。彼女は第一線の医療管理に難治性の痛みを支持し、積極的に自発的な受胎を試みていなかったが、将来の生殖能力に興味を持っていた。彼女は低侵襲外科的切除の候補とみなされ、麻酔、診断腹腔鏡検査、癒着のリシス、卵巣嚢胞切除、染色管切れ、およびサルピン穿刺術の下で試験を受けた。彼女の手術と回復は複雑ではありませんでした。

記述された患者は、教育および科学的目的のために医療データ、手術ビデオ、および関連画像の使用および公開に関する書面によるインフォームド・コンセントを提供した。以下の議定書は、モンテフィオーレ医療センターとニューヨーク市保健病院公社の人間研究倫理委員会のガイドラインに準拠しています。

利用可能な生の記録の制限により、プロトコルのすべてのステップがこの患者のビデオに完全に文書化されるわけではありません。

1. 術前評価

注:低侵襲外科的切除の候補である患者を選択してください。術前評価は、包括的な外科計画を作成し、外科的管理の適応、リスク、利益および代替手段を示すために、徹底的なインフォームド・コンセントの議論を促進するために重要である。

1. 徹底した歴史を取得します。
2. 腹部と骨盤検査を行います。
3. 患者に悪性腫瘍または深部浸潤性子宮内膜症(DIE)の特徴をスクリーニングし、大腸、泌尿器科の外科医、婦人科腫瘍学者などの他の専門家との手術前の調整を必要とする可能性がある。
   1. 経膣超音波検査(TVUS)を用いて腹部骨盤画像を得る。経膣超音波検査は、通常、子宮、後袋小嚢、右アドネキサ、および左アドネキサの適切な視覚化および強化された解像度を提供するため、標準的なイメージングモダリティである。
   2. 図1に示すように、磁気共鳴画像法(MRI)を得て、無化症、アデノミオシス、水腎症、および深部浸潤性子宮内膜症(DIE)の証拠の有無を評価することを検討してください。これらの知見は、経験豊富な放射線科医によって腸の準備で研究が行われると、超音波によって確実に評価され得る。
      注意:ヒステロサルピンゴグラム(HSG)は、卵管の大浸透性を評価するために行われてもよい。
4. 患者が適切な外科的候補であるかどうかを判断する。外科的膀胱切除術の適応症には、痛みや不妊の4cmより大きいサイズ、または医学的に難治性の痛みや補助生殖中の卵胞数またはアクセシビリティの懸念を有する4cm未満のサイズが含まれる。
   注:患者の目標と好みに合わせてアプローチを調整してください。患者が子宮内膜症の完全な除去を望むか、より限られた手術を好むかどうかを決定する。手術後の不妊治療計画と、両側または一方的な除切が示されているかどうかを検討する。病気の不完全な切除は再発のリスクを高めるが、より短い手術と罹患率および合併症の減少を可能にするかもしれない。
5. 提案された手術の潜在的なリスクと利点について話し合うために、インフォームド・コンセントの議論を完了します。患者に他の禁忌がないことを確認してください。
   注:卵巣疾患のより完全な切除は、多くの場合、卵巣予備軍の減少を危険にさらす。患者は、異常なサルピングに関する管理オプションを知らされるべきです。深部浸潤性子宮内膜症の場合、重大な外科的罹患率および腸切除の必要性に対処しなければならない。外科医は、腸の怪我、出血、生殖器損傷、泌尿器科の傷害、骨盤痛の再発、術後感染を含む、可能性のある事象および可能な処置関連合併症について話し合わなければならない。

2. 麻酔と診断腹腔鏡検査の下での検査

注:麻酔下での術前評価と検査は、腹腔に安全に入り、診断腹腔鏡検査を導くために非常に重要です。

1. 麻酔患者を後面リソトミー位置に配置する。腕は中立的な解剖学的指向に隠されるべきであり、神経血管領域を保護するために注意を払うべきである。
2. 麻酔下で試験を行う。トロカールの配置を導く腹壁ヘルニアおよび瘢痕の存在、骨盤器官の大きさおよび位置、および直腸中隔における結節の存在ならびに子宮内膜症の他の可能な部位の存在については、以前の骨盤検査中に評価されない。
3. 手術部位を準備します。
   1. 適切な薬剤(皮膚のイソプロピルアルコール中のクロルヘキシジングルコン酸塩、膣用のポビドンヨウ素またはクロルヘキシジングルコン酸)を使用し、皮膚を乾燥させます。滅菌ドレープで患者をカバーします。
   2. 尿の出力の監視および膀胱の減圧のために膀胱に尿のフォーリーカテーテルを置く。
4. 海中またはパーマーズポイントのエントリを持つ標準的な技術を使用して肺炎性ペリトンを作成します (図2)。
   注:術後の痛みを軽減し、患者の換気を容易にするために、最小の必要なトロ車と最も低い注入圧力を使用してください。
5. 図 2に示すように、少なくとも 2 つの追加の下腹部ポートを配置します。
6. 腎腔内の解剖学的損傷、癒着および可能な子宮内膜インプラント(上腹部および下腹部)を同定するために診断腹腔鏡検査を行う。付属ポート配置のための接着を含まない血管部位を評価する。
   注:ポートの配置は、人間工学を容易にし、骨盤組織の完全な視覚化と操作を可能にする必要があります。
7. 完全な診断腹腔鏡検査。
   注: 骨盤を完全に評価するには、接着と組み合わせたアプローチ(手順3.1~3.4を参照)が必要な場合があります。外科医は、包括的な骨盤評価の利点と高い外科的リスクのバランスをとる際に、完全な接着を延期することを選択することができる。
   1. 子宮マニピュレータ( 材料表を参照)を配置し、骨盤構造の可視化を最適化するために急なトレンデレンブルクの位置を利用します。
   2. 外傷性把握器で骨盤から移動式構造を掃引する。
8. すべての骨盤構造と空間を体系的に評価する。診断目的で生検任意の可能な子宮内膜病変。
   注:子宮内膜症は、通常、赤または白の病変として表示されます。しかし、その外観は非常に可変的である可能性があります。
   1. 必要に応じて、30°の腹腔鏡を使用して、構造物の周りの視覚化を支援します。
   2. 骨盤洗浄液を得る。
9. 検証済みシステムを使用して骨盤疾患の程度をスコア付けする。
   注:改訂された米国生殖医学会(rASRM)システム²¹ が最も一般的に使用されています。しかし、子宮内膜症の生殖能力指数^(EFI)22 は、不妊の結果を予測するのに最も適しています。

3. 接着のリシス

注:この段階は、暴露、中立解剖学的位置の回復、および生殖管機能の後の強化のために重要です。卵巣付着は卵胞の発達と排卵を伴う破裂卵胞の押出を妨げるが、嚢胞の付着は卵膜の掃引を損なう可能性がある。さらに、十分な接着は、卵管の大ステイシーを保証するために重要です。癒着は、以前の手術、感染、または子宮内膜症によって、炎症性の状態によって作成されます。癒着は、十分な暴露を妨げ、解剖学を歪め、その後、組織を取り扱い、平面の発達を試みる際の合併症リスクを増大させる。解剖学的な平面の歪みのために、主要な骨盤の容器および尿管は頻繁に解剖の部位に近い。外科医は解剖学の安全な同一証明のために後腹膜解剖および尿管形成を行うために準備されなければならない。

1. それはより多くの器械が腹腔鏡と並行して働くことを可能にするので、この時点で追加のポートの配置を考慮してください。
2. ポートの配置が最適になったら、接着を解剖して、アドナキサを露出する。「キス」卵巣とライスチューブの付着を分割して、センブリアを含むサルピング全体の長さを解放します。
   1. 健康な組織からの鈍い解剖から始め、密な癒着および異常な解剖学に向けて働く。三角化力を適用し、効率的な解剖を可能にする。
      注:鈍い解剖は密な密着で常に可能であるとは限りません。鋭い解剖を必要とするかもしれない付着構造間の平面の開発を容易にするために骨盤および血管構造を動員するためにフィルム状の付着から始めるのが最善である。吸引灌漑機は、装置交換なしで外科分野から、解剖、押し、掃引、水解剖、および吸引を鈍くすることができる。外傷性把握器を使用して、敏感な組織にトラクションを適用し、押し、広がります。
   2. 過度の力を避けるために注意して、それがもはやぶっきらぼうに開発することができなくなるまで、解剖平面に沿って続けます。これらの器具は不注意な傷害の可能性を最小にするので、超音波せん断などの最小限の横熱広がったハサミやエネルギーデバイスを使用して密な密着性を解剖してください。
   3. 出血を制御するために集中した電気手術が必要な場合があります。
3. 骨盤側壁や袋小路などの隣接する構造から卵巣を解放する。完全な管長が、ビンブリアを含む付着から解放されることを確認します。
   注:卵巣はしばしば癒着に包まれており、排卵後のサルピングによる卵子捕獲を妨げる可能性があります。
4. 付着構造を分割する前に解剖学を安全に同定するために、後腹膜解剖および尿道の検査を行う。
   注:この手順により、尿管が誤って破損しないようにします。レトロペリトームは、子宮内膜症に隣接する正常な解剖学の部位から始めて開かれるのが最善であり、一般的に骨盤側壁によって骨盤のつばのレベルで入力される。

4. クロモパーチューブ

1. 子宮マニピュレータを介して希メチルレンブルー(材料表)を注入します。
2. 卵管のひらひとと、色素のこぼれについて評価する(図4)。もし卵管の開腸が実証されず、フィムブルな端が回復不能に見える場合は、サルピン摘出術を行う。
3. チューブの割り込みが実証されていない場合は、次の手順に従います。
   1. 適切な不十分な菌を確保する。
   2. 外傷性の把握器を使用して、特許チューブを近位的に閉塞する。
      注:染料は、最も容易に低い閉塞圧力で側を通過します。一方の患者側を一時的に閉塞させ、もう一方を通して染料の通過を支持するために、把握器を使用してください。
   3. 子宮マニピュレータをHSG用の専用カテーテルに交換し、再び割り込みを試みます。

5. チューブ病理に対処する

注:異常なサルピングの特徴は、癒着またはハイドロ、ヘマト、またはピオサルピンの内容物からの不規則な輪郭を含む。サルピングは、染色体穿刺が十分な接着に続く愛味を示すことができない場合にも病理学的である。異常なサルピングは、不十分な自発的な妊娠率と子宮外妊娠のリスクに関連付けられている。さらに、チューブ内容物の逆行流は、移植速度を低下させる可能性がある。二国間のサルピン摘出術または閉塞は、将来の生殖能力のために 体外 受精を必要とし、外科的計画で明示的に定義されなければならない。サルピンピンとメソサルピンへのアクセスが実現可能である場合、回復不可能なサルピングのためのサルピン摘出術を検討してください。子宮内膜腔への拡張された卵管内容物の逆行流を閉塞する近位卵管結紮は許容可能な代替手段である。近位閉塞チューブは、 その中に残されてもよいです。

1. 卵管とインファンディブロ骨部靭帯を特定します。
2. チューブを露出させ、把握して高くする。
   注:フィブリエートエンドは、不注意な側側熱スプレッドからいずれかの構造への損傷を避けるために、卵巣と骨盤側壁から遠く離れた場所に維持する必要があります。
3. フィブリエートエンドでメソサルピンからチューブの管腔の解剖を開始します。インファンディブロペルト靭帯結紮を避け、卵巣血液供給を支える吸用血管接続の損傷を避けるために、切除したメソサルピンの量を制限する。
   注:卵巣の血液供給を維持します。これらの血管部位は、卵巣予備軍を維持するために潜在的に重要である可能性があります。
4. 地峡に到達し、完全な管腔を横切ってサルピン摘出術を完了する。
   注:患者は、悪性腫瘍のリスクに影響を与える可能性があるため、手術後に彼女の卵管の状態と残りの卵管組織の存在を知らされるべきです。
5. 十分な止を確保する。
6. 該当する場合は、反対側で実行します。
7. トロカールまたは封じ込め装置を通して標本を取り除く。

6. 卵巣子宮内膜腫膀胱切除術

注:膀胱切除術は子宮内膜腫再発の最も低い率を提供し、痛みの結果と自発的な妊娠の結果を改善するために実証されています。しかし、それはまた、アブレーション(例えば_、CO2 レーザーで)よりも正常な卵巣組織を除去する。子宮内膜腫嚢胞壁は、通常、その基部に線維症および血管から付着している。外科医は、正常な卵巣のパレンチマと止止めの除去と正常な卵巣組織の保存とのバランスを取らなければならない。嚢胞切除術は、患者が嚢胞切除術後に十分な卵巣予備軍を有することが期待される場合にのみ試みるべきである。不妊治療を望む患者における子宮内膜腫の除去は、一般的に病変>3cmに制限され、除去が卵胞または子宮内膜症関連疼痛のアクセシビリティを改善する場合にのみ限定される。

1. 卵巣を特定する。残りの癒着を分け、卵巣を解放する。嚢胞壁の露出を容易にするために、把握器で構造を高めます。
   注:子宮内膜腫嚢胞壁の破壊はチョコレート色の液体を生み出す。
2. 病変の暴露を容易にするために、把握器で卵巣を高める。卵巣皮質の最も薄い部分を切開して子宮内膜嚢胞壁を露出する(図5)。
   注:この切開は、理想的には子宮内膜腫表面の最薄領域または卵巣の経時腸間縁部で行われます。これは卵胞が位置する領域であるため、卵巣皮質の複数の切開を避けてください。切断面を開発するための代替アプローチは、希薄なバソプレシンまたは正常な生理食塩水の注入を含む。
3. トラクションカウンター牽引を利用して、嚢胞壁を正常な卵巣実質から分離する。解剖平面に垂直に力を加えたフリッパーの近い配置を使用して効率的に解剖する。
   注:外科用面が発達するにつれて、子宮内膜腫嚢胞壁と健康な卵巣組織の両方を再び把握して、牽引力が解剖部位の近くに引き続き適用されるようにします(図5)。
4. 完全切除後、止止めのための手術用ベッドを評価する。
   注:解剖が終わり近くに卵巣髄質に達すると、子宮-卵巣血管の存在とより活発な出血の可能性のために継続することは困難な場合があります。
   1. 大量の灌漑と吸引を使用して血腹性を除去し、活発な出血を評価する。
      注:止頭症を確認するために、圧迫圧力を落とすことを検討してください。
   2. 内因性凝固カスケードが活性化されると、卵巣を1〜3分間観察します。
   3. 出血が続く場合は、局所的な止血剤を塗布する。このような薬剤は、卵巣組織へのエネルギーの適用の必要性と卵巣卵胞を損傷する可能性を避ける。腹腔鏡下で積極的に出血血管病変を縫合することを検討してください。
   4. 保守的または医療アプリケーションが失敗した場合は、一度泌尿生殖器および胃腸構造からの安全なマージンの一度保証された焦点を当てた超音波エネルギーを適用します。
      注:横温熱による卵巣損傷を引き起こす可能性が最も低いエネルギー源を選択します。横熱広が最低、レーザー気化、浸透の最小深さを有し、超音波エネルギー、双極性電気手術、単極性電気外科アプリケーションは、横熱広がりと隣接する構造への不注意な損傷のための最大の可能性を有する。電気手術は、腸または尿管に隣接して避け、卵巣を慎重に最小化すべきである。
5. ポートサイト子宮内膜症のリスクを低減するために、取り出し用のすべての標本を袋に集めます。検体除去は、直接可視化下にあるべきである。

7. 外科計画ごとに子宮内膜症の残りの部位に対処する

注:卵巣やチューブの外の子宮内膜症は、自発的な受胎率に影響を与える可能性がありますが、切除は痛みや機能不全の症状を治療するために特に重要である可能性があります。インプラントの切除は部位指向でなければならない。子宮内膜症の腹膜部位だけでなく、他の深い浸潤部位は、この時点で対処する必要があります.後腹膜解離がしばしば必要である。そのようなステップの必要性を決定する際に、そのような処置および患者目標の罹患率を考慮する。

1. 腹膜インプラントに対処する。
   1. 生検部位を選択します。
   2. すべての目に見える腹膜インプラントを取り除くか、またはアブラテレートする。
      1. 超音波エネルギーを使用して、インプラントに隣接する腹骨を分割します。
      2. インプラントに隣接する組織を動員する。インプラントを取り除く。
      3. 骨盤側壁から子宮内膜症を取り除きます。これは、関連する血管面の後腹膜切開および内部腸骨動脈の枝の同定および尿管の経過を必要とするかもしれない。
         注:尿管内炎は、安全なマージンを作成し、尿管への血管供給を維持するためにプッシュとスプレッド技術を使用して鈍い解剖を行う必要があります。
2. 外科的計画に従って深部浸潤子宮内膜症(DIE)に対処する。
   注:子宮内膜インプラントの一般的な部位には、後袋小路および子宮頸部靭帯が含まれる。剃ることができないか、または安全に退化することができない病気の除去は、泌尿器科または大腸外科医などの専門家との調整を必要とするかもしれない。

8. 閉鎖

1. 手術用ベッドで止止を確認してください。
2. 1 cmを超えるファシカル欠陥を閉じます。
3. 皮膚を皮内に閉じます。

表1 は、患者の例の結果を示す。総手術時間は麻酔誘導から挿管までの251分で、推定失血量は200mLであった。回復期間は複雑ではありませんでした。彼女は手術時から遠く離れて将来の妊娠を望んでいたように、彼女は経口避妊薬を始めました。組織病理学的検査では、下頭嚢胞、両側子宮内膜腫(4.5cmおよび3.7cm)、および卵巣組織を有する右水力学的ピンが明らかになった。

手術は、卵巣子宮内膜症の腹腔鏡下膀胱切除術に不妊治療を節約し、不妊治療を最適化するアプローチの組み合わせを利用しました.以前に超音波またはMRIなどの画像化で可視化された子宮内膜症(図1)は卵巣から除去された。腹部trocarの配置(図2)は、手術の終わりに子宮、卵管および卵巣の独立した移動性および膀胱、直腸および骨盤側壁からのこれらの構造の分離を実証し、すべての主要な骨盤解剖学的構造の視覚化を可能にした。卵管の大口が特徴であった(図3)。これが実証されると、チューブの接着がlysedされ、損傷または修復不可能なチューブが除去された。

子宮内膜腫切除は、ストリッピング技術の効率的な使用のおかげで同時に、最小限の健康な卵巣皮質切除(図4)で達成された(図5)。すべての構造は、ケースの最後に止血性であることが確認された。卵巣は包括的に評価され、出血は可能な限り損傷の少ない介入を使用して対処された。

手術が完了すると、両側卵巣子宮内膜腫および重要な卵管疾患を有するこの患者は、彼女の痛みのために治療され、自発的な受胎のために最適化され、卵巣予備軍の最小限の減少で補助生殖を追求するように位置づけた。

図1: 手術前MRIイメージング。

図2:腹部ポートの配置を推奨。 円は、最小 3 ポート配置を表します。囲まれたx.Uによってマークされた2つの追加のポートを配置することを検討してください。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図3:クロモパータブーをクリックして 、この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図4: 子宮内膜腫の暴露 子宮内膜腫(薄い、半透明の物体)は、子宮内膜表面の最も薄い領域の上に切開した後に露出する。プローブと吸引灌流器による追加の鈍い解剖は、子宮内膜から付着性卵巣皮質を解放する。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

図5: トラクションカウンター牽引力の効率的な使用(A)正常卵巣から子宮内膜腫を解剖する。2つの把握器は、子宮内膜嚢胞壁に下方牽引を置くために使用される。並行して、把握器は解剖を容易にするために卵巣を安定させ、高める。(B) 解剖面(矢印頭)に近い位置に把持器を配置すると、解剖がより効率的に行われる。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。

表 1.不妊治療を控えた外科的切除の結果

すべての著者は、開示や利益相反を報告しません。