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方法論記事

急性壊死性膵炎治療のためのビデオ支援後腹膜創面切除を促進するためのインドシアニングリーンガイド下術中イメージング

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DOI:

10.3791/63236

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2022年9月8日

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1Department of Pancreatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

この記事について

サマリー

このプロトコルは、重度の急性壊死性膵炎を治療するためのインドシアニングリーンガイド下ビデオ支援後腹膜創面切除(ICGガイド下VARD)を提示します。

要約

ビデオ支援後腹膜創面切除(VARD)は、後腹膜の感染壊死が解消しない場合、または付随する場合、重度の急性壊死性膵炎を治療するための実行可能な低侵襲壊死切除法です。広範囲の後腹膜癒着により、壊死した破片と隣接する炎症性正常組織との間の白色光画像に視覚的に明確な分離面がほとんどないため、VARDは血管損傷、外膵臓皮膚または腸皮膚瘻のリスクを伴います。以上の欠点を考慮して、VARD中にインドシアニングリーン(ICG)を用いたリアルタイム術中近赤外蛍光イメージングを適用し、十分に灌流された隣接正常組織の可視化を可能にします。この修正技術(ICGガイド下VARD)は、創面切除中に透明な分離面を提供し、血管または腸の損傷のリスクを低減することができます。ICGガイド下VARDは、外科医が重度の急性壊死性膵炎の治療においてより安全な創面切除を行うことを容易にする可能性があります。

概要

急性膵炎(AP)は消化器疾患の中でも特に多い症例の一つであり、患者に多大な医学的・経済的負担をもたらします。AP患者の約20%が重症急性膵炎(SAP)を発症し、感染した壊死または持続的な臓器機能障害を合併します1。SAPは通常、より高い罹患率と死亡率(最大30%)に関連しています1。持続的な臓器機能障害または経皮ドレナージ(PCD)後の回復の失敗を伴う感染した壊死のあるSAP患者、または胃腸または胆道閉塞に苦しんでいるSAP患者では、手術による創面切除を検討する必要があります1,2。

低侵襲時代には、内視鏡的経管壊死切除術、腹腔鏡下または開放経胃創面切除術、ステップアップアプローチの一部であるビデオ支援後腹膜創面切除(VARD)など、開腹手術以外にも手術創面切除への複数のアプローチがあります1,2。VARDは、感染した壊死の左側分布が傍結腸側溝または後腹膜2の深部に広がっている患者に好ましいアプローチです。腹腔鏡検査下での白色光画像では、壊死した破片と隣接する炎症性正常組織との間に視覚的に明確な分離面が広範囲に付着するため、VARDは必然的に血管損傷、外膵臓皮膚、または腸皮膚瘻のリスクを伴います3,4,5。

インドシアニングリーン(ICG)を用いたリアルタイムの術中近赤外蛍光イメージングは、腸6,7の灌流評価と胆道および血管の解剖学的構造の視覚化を容易にするために適用されています8,9。上記のVARDの欠点に鑑み、VARD中にICGを用いたリアルタイム近赤外蛍光イメージングを適用し、灌流した隣接正常組織や血管構造の可視化を可能にします。この修正技術(ICGガイド下VARD)は、手術創面切除中に明確な分離面を提供し、血管または腸の損傷のリスクを低減することができます。ICGガイド下VARDは、外科医が重度の急性壊死性膵炎の治療においてより安全な創面切除を行うことを容易にする可能性があります。

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プロトコル

研究プロトコルは、中山大学第一付属病院の倫理委員会によって承認され、研究はヘルシンキ宣言に従って実施されました。書面によるインフォームドコンセントは患者から得られた。

1. 包含除外基準

  1. 侵襲的介入の適応を必要とする感染した壊死の証拠を持つ成人急性膵炎患者を含める。
    注:急性膵炎は、次の3つの特徴のうち少なくとも2つが患者で観察された場合に定義されます 1)典型的な上腹部の痛み、2)血清アミラーゼまたはリパーゼのレベルが通常の3倍を超えるレベル、3)腹部断面CTまたはMRI画像の典型的な所見10、11、12。感染した壊死は、壊死コレクションの細い針吸引またはPCD、または造影増強CT画像上の壊死コレクション内のガス構成の存在によって得られる陽性培養物として定義されます。
  2. 壊死性膵炎、慢性膵炎の急性エピソード、再発性急性膵炎、および緊急開腹術の適応症(すなわち、腹部コンパートメント症候群、内臓の穿孔または出血、および胃腸または胆道閉塞)の以前の侵襲的介入のある患者を除外します。.

2.VARD手順

  1. まず、上記の基準の急性壊死性膵炎患者では、超音波ガイド下経皮的ピグテールカテーテル(14 Frまたは16 Fr)を左または右の後腹膜に配置して、造影剤増強CT画像上に配置できる膵周囲または壊死性コレクションを排出します。(条件が許せば、壊死性コレクションが境界を画定して壁を取り除くために、APの発症後約4週間以内にPCD配置の期間を維持する必要があります。
  2. 感染した収集が持続し、患者の臨床状況が悪化した場合(体温の進行性上昇、白血球数の上昇、C反応性タンパク質とプロカルシトニン、進行性臓器機能障害の新たな発症)、必ず外科的介入を提供し、これらの患者にVARDを適用してください1,2。
  3. 患者を仰臥位または仰臥位にして左側を30〜40°上昇させ、全身麻酔下に置きます。
  4. 前のピグテールカテーテルの部位に皮膚切開(12 mm)を行い、鉗子で管を静かに拡張します。
  5. 管に沿って12 mmの腹腔鏡下トロカールを後腹膜壊死コレクションに挿入し、続いてピグテールカテーテルを取り外します。
  6. この12mmトロカールを通して二酸化炭素を吸入することにより、より広い創面切除スペースが必要な場合は、二酸化炭素気性腹膜(11mmHg〜12mmHg)を適用します。
  7. 観察トロカール を介して 近赤外蛍光腹腔鏡検査を行い、腹腔鏡モニタリング下で、腋窩中央線の左(または右)肋骨下に1つの追加の切開(10 mm)を行います(別のドレナージピグテールカテーテルが存在する場合、切開は経皮ドレーンの出口点に近づくことができます)。切開は、観察するトロカールから少なくとも8 cmの距離にある必要があります。
  8. 切開部の上から10mmの腹腔鏡下トロカールを挿入し、腹腔鏡グラスパーを使用して壊死した破片を取り除きます。壊死した破片は、白色光画像の下で灰色がかった黄色、または蛍光画像の下で低コントラストの後腹膜塊であることが判明しました。手術用トロカール を介して 腹腔鏡下吸引器によってコレクションを吸引します。壊死の大きな部分の除去が必要な場合は、腹腔鏡検査下で電気トームを使用して上記の切開を5cmに伸ばします。

3. ICGガイド下術中蛍光イメージング

  1. 10 mmの手術用トロカールを挿入した後、腹腔鏡下鉗子を使用して隣接する正常組織から壊死破片を分離し始める前に、腹腔鏡検査の表示モードをマルチディスプレイモードに切り替えます(ピクチャーインピクチャーモードでは白色光画像と蛍光画像が別々に表示されます)。
  2. ICG(0.1 mg / kg体重)の最初のボーラスを末梢静脈に静脈内注射します。.次に、10 mLの生理食塩水をフラッシュします。10〜20秒後、蛍光場における隣接する正常組織または血管のピーク灌流を視覚化します。より明確な分離面は、破片と区別することができます。
  3. 灌流が不十分で緩く付着した壊死性の破片は、腹腔鏡視鏡グラスパーを使用してのみ除去してください。下にある腸や血管を引き裂かないでください。
  4. ICG蛍光が減衰する場合は、ICGの別のボーラス(0.1 mg / kg体重)を静脈内注射します。.
  5. 壊死した破片の大部分を除去した後、生理食塩水で後腹膜の腔を洗浄し、洗浄液が透明になるまで腹腔鏡下吸引器で吸引する。
  6. 創面切除後、キャビティの最も深い領域に少なくとも1対の排水管を配置します。筋膜と皮膚を縫合して閉じます。

4.術後管理

  1. 滅菌生理食塩水で連続洗浄を行い、VARD手順の1週間後にCTスキャンを繰り返します。

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結果

ICGガイド下VARDは、2021年6月から3人の重症急性壊死性膵炎患者で成功裏に実施されました。ベースライン時およびVARD後のこれらの患者の特徴は 表1に含まれています。. ICGガイド下VARDを受けた最初の患者は、2021年6月20日に入院した41歳の男性患者でした。彼は中等度の急性壊死性膵炎を患っていました。腹部造影CT検査では( 図 1および 表1に示すように)壊死集合は、より小さな弧、膵周囲腔、および両側の後腹膜まで拡張されていることが明らかになりました。右後腹膜の感染壊死はPCDドレナージ後も持続し,膵炎発症約4週間後に初回VARDを施行した(図1)。学際的なチームディスカッションの後、ICGガイド下VARDがこの患者に適用されました。 図1 は、近赤外蛍光腹腔鏡を用いたICG注射後の右後腹膜腔内の壊死破片および隣接正常組織の代表的な術中画像を示す。隣接する正常組織または血管の...

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ディスカッション

本研究は、ICGガイドによる術中リアルタイム近赤外蛍光イメージングが、VARDの創面切除中の隣接する正常組織の灌流評価と視覚化に利益をもたらす可能性があることを明らかにしています。

低侵襲時代において、PCDまたは内視鏡的経壁ドレナージとそれに続く内視鏡的壊死切除術またはVARDなどの外科的創面切除からなるステップアップアプローチは、重度の急性壊死性膵炎患者の標準治療と見なされてきました1。いくつかの大規模なランダム化試験(PANTER試験、MISER試験など)に示されているように10,11,12,13および臨床診療で証明されており、過去10年間で、従来の開腹壊死切除術と比較してこれらの侵襲性の低い戦略は、外科的ストレス、新規発症臓器機能障害、切開ヘルニア、外瘻、膵臓外分泌および内分泌不全のリスクを減らすことができます

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開示事項

著者は、競合する利益がないことを宣言します。

謝辞

著者らは、Yu Guo教授とYunpeng Hua教授(中山大学第一附属病院肝臓外科)に助言と慎重なレビューを提供してくれたことに感謝する。この研究は、中国国家自然科学基金会(81201919)、広東省自然科学基金会(2017A030313495)の支援を受けました。

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材料

この記事で使用された材料の一覧
名前会社カタログ番号コメント
4K Ultra HD蛍光内視鏡ナビゲーションシステムGuangdong OptoMedic Technologies IncOPTO-CAM214K蛍光腹腔鏡検査
インドシアニングリーンDanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTDH20055881蛍光イメージング用のインドシアニングリーン注射

参考文献

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  2. Baron, T. H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., Morgan, K. A. American Gastroenterological Association clinical practice update: Management of pancreatic necrosis. Gastroenterology. 158 (1), 67-75 (2020).
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  5. Gomatos, I. P., et al. Outcomes from minimal access retroperitoneal and open pancreatic necrosectomy in 394 patients with necrotizing pancreatitis. Annals of Surgery. 263 (5), 992-1001 (2016).
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